文摘
背景。结核病是一种疾病,影响全世界数亿人。然而,发病率在发达国家已经减少了在过去的几十年中导致医生成为不熟悉其非特定的症状。怀孕的人尤其困难,因为许多活动性结核病的症状可以模拟正常怀孕的生理变化。我们提出一个病例报告一位26岁的多产的女人,G4P3003, 38-week妊娠有积极的产后抑郁症病史的人移民在6年前来自加纳。她来到医院,最初的抱怨耻骨弓上的痛苦,压力,可能漏过去一周的羊水。患者的排痰性咳嗽也抱怨过去3到4个月,视力下降发生在怀孕的开始。双眼视力低于20/200。明确的诊断活动性结核病病人拒绝而延误的胸部x光片。幸运的是,延误诊断是最小化,因为病人入院后24小时内交付。活动性结核病被证实与眼内传播。 Patient had optic atrophy OS (left eye) and papillitis, choroiditis, and uveitis OD (right eye) due to TB infiltration. Fetus was asymptomatic and anti-TB therapy was started for both patients.
1。介绍
根据最近的世界卫生组织(世卫组织)数据从2014年开始,每年约有330万妇女结核病(TB)合同总死亡率约为510000 (1]。510000人死亡,180000人感染了艾滋病病毒的(1]。全球结核病发病率和过早死亡的第三大原因在生育年龄的女性从15到44岁2- - - - - -4]。
然而,大约有三分之一的世界人口或大约9亿女性潜伏结核感染(LTBI) [1]。与LTBI孕妇更容易进步比男性活跃的结核性疾病(5]。
活动性结核病的流行在孕妇范围从0.06%到0.25%的低负担在高负担国家国家相比,0.07%和0.5%。普遍被发现在高负担国家增加到0.7%和11%当合并感染艾滋病毒(6]。
2014年,东南亚和西太平洋地区最大的结核病发病率,占全球新发病例的58% (1]。然而,非洲最严重的负担,平均每100000人281例相比之下,全球平均每100000 (1331]。特别是,结核病的发病率在加纳非常高每100000年[282感染结核1]。
尽管结核病的发病率减少了在美国,移民人口从高负担地区以及免疫缺陷患者有显著增加的风险1,7]。
2。演讲的案例
26岁的多产的妇女来自加纳,历史的积极的产后抑郁症(纯蛋白衍生物)测试和妊娠期糖尿病,提出在38-week妊娠与分娩的投诉耻骨弓上的痛苦,压力,和可能的泄漏羊水。
病人的耻骨弓上的疼痛发生了一个星期,并伴有呕吐。排痰性咳嗽的病人也抱怨过去3到4个月视力下降发生在怀孕的开始。她报道好胎儿运动和否认阴道出血。她还否认使用酒精、烟草、和非法药物。积极产后抑郁症的病人有2009年正常的胸部x光片。治疗不像病人失访的发生。
物理检查发现经常排痰性咳嗽和尿失禁。病人在每只眼睛视力低于20/200,眼科。眼科诊断她与视神经萎缩OS(左眼)和乳头炎、脉络膜炎、葡萄膜炎OD(右眼)。医生给她开了眼强的松和cyclopentolate葡萄膜炎和继发性青光眼timolol由于葡萄膜炎。然而,病人拒绝所有眼部药物说明头痛和眼睛疼痛发生和使用。
病人也评估了肺学慢性咳嗽。初始成像延迟是由于患者拒绝。母亲认为成像会对胎儿有害,不同意手术。
病人在入院第一天在38周发表的健康婴儿2960克通过真空辅助阴道分娩。阿普加分数是9/9没有围产期并发症。病人交付后,胸部x光片(CXR)显示结节性不透明度在肺野的顶点测量1.6×1.0厘米(图1(一))。结核分枝杆菌证实了积极的空军基地涂片和文化导致的诊断活动性结核病。
(一)
(b)
婴儿从母亲和孤立的用公式由于结核传播的可能性增加。体检进行新生儿显示没有解剖,视觉或神经赤字。安全预防措施,婴儿开始对异烟肼口服暂停0.1毫克和吡哆醇口服暂停29毫克每日(10毫克/公斤/天)。
孕产妇的诊断活动性结核病后,病人被隔离并开始公开方案组成的异烟肼和吡哆醇300毫克每天一次,利福平300毫克每日两次,吡嗪酰胺500毫克每日三次,和乙胺丁醇1200毫克每日完成6个月的课程。然而,乙胺丁醇中断是由于病人的左视神经萎缩的历史,由于乙胺丁醇毒性可能进步。
出院,CXR之前完成4月7日,2015年,密度增加右上叶透露,似乎是更重要的比前一图像(图1 (b))。2015年4月13日,病人被清除连续放电文档后三个部分涂片阴性空军基地和文化。她发布的公共卫生的保健顾问卫生部谁将提供后续护理。
3所示。讨论
结核病是一种会传染的,空气中的病原体,列为第二大死因的传染病(1]。它作为传染病的死亡率仅次于艾滋病毒(1]。结核病也是死亡率最高的原因之一从15到44岁的女性2- - - - - -4]。然而,在这个人口,最易感个体群妇女怀孕。孕妇与潜伏结核感染(LTBI)更有可能比男性活跃的结核性疾病进展(5]。
LTBI进展率的增加活跃的感染是由免疫学变化与怀孕有关。首先,怀孕与upregulation等消炎激素皮质醇(8]。累进增加循环CRH、ACTH和皮质醇水平自由已经被记载在怀孕后期(8]。一项研究证明逐渐增加总血浆皮质醇和免费24小时尿皮质醇水平见顶在怀孕后期水平三倍高于妊娠的控制(9]。
水平的提高糖皮质激素抑制先天和细胞免疫反应(10- - - - - -13]。先前的研究已经表明,糖皮质激素抑制辅助1 (Th1)和增强辅助2 Th2细胞因子的分泌,从而阻碍等细胞内生物细胞免疫的有效性结核分枝杆菌(10- - - - - -13]。的差别是对这些Th1抑制移行细胞的生产(IFN-y)和白介素12 (il - 12)。IFN-y是一个至关重要的巨噬细胞活化细胞因子参与细胞免疫结核分枝杆菌(14]。个人变得非常容易感染分枝杆菌IFN-y生产时缺失或减少(15]。可以降低il - 12也阻碍了激活自然杀伤细胞胞内病原体(也是重要的战斗4,16]。
虽然进展潜伏结核感染(LTBI)积极感染在怀孕更常见,临床诊断往往延误。首先,活动性结核病的表现可能会忽视由于重叠的正常生理变化在怀孕17,18]。症状,如疲劳、出汗、呼吸短促,低烧是类似于怀孕的生理症状(17,18]。
然而,结核病流行国家的病人应该增加临床怀疑活跃或潜在的结核病。流行地区包括印度、印度尼西亚、尼日利亚、加纳、南非、巴基斯坦和中国(1]。我们的病人有许多非特异性症状常见的怀孕。然而,慢性排痰性咳嗽加上流行旅行历史使我们具有较高的临床怀疑结核。
然而,一个明确的诊断被推迟。胸片与腹部盾牌经常推迟到分娩后由于母体对胎儿的健康19]。我们的病人也坚决拒绝成像胎儿安全的担忧。然而,结核菌素皮肤试验是一种安全有效的诊断工具,结核病在怀孕。病人表现出盗汗,晚上发热,咳血,减肥,旅行从一个流行地区的历史,和慢性排痰性咳嗽了3周时间应该有结核菌素皮肤试验(20.,21]。大多数移民从结核病流行国家在亚洲和非洲是接种特定菌株的结核病卡介苗(BCG)的疫苗。BCG疫苗会产生假阳性产后抑郁症,负QuantiFERON,消极的胸部x光片(21,22]。不幸的是许多医生都没有意识到的协议BCG接种疫苗的患者的筛查和治疗相同的协议non-BCG接种疫苗的患者(22]。
延误治疗可以使活性肺结核传播,成为肺外结核(EPTB)。EPTB可能影响心血管系统、皮肤、中枢神经系统、胃肠道、泌尿生殖系统,和眼睛23]。EPTB的流行并没有很好的记载,但大约15%的病例肺外结核病发病率低的国家如美国和英国24]。再次EPTB症状可能是模糊的包括疲劳、不适、恶心/呕吐、厌食。许多这些症状重叠与怀孕和难以辨别的激活结核感染(4,25]。
眼部结核病的发病率是未知由于缺乏统一的诊断标准(26]。最初眼结核病被认为是非常罕见的,但在西班牙从1997年的一项研究显示,18 100证实系统性肺结核患者的眼部表现(27]。眼部病变包括脉络膜炎、视神经乳头炎、视网膜血管炎,泪腺炎、巩膜炎(27]。然而,最近的研究在其他国家发现眼内结核是低得多。在日本的一项研究发现葡萄膜炎的速度由于结核病的189名患者(6.9%28]。然而在中国只有4%的葡萄膜炎是由于结核(29日]。一项研究在利雅得,沙特阿拉伯,有10.5%的病例的发生率[30.]。然而,在印度更大规模的研究发现眼部结核病的发病率显著降低,变化发生在相同的中心。一项研究在1005年印度南部活动性肺结核和肺外结核病患者报道只有1.39%的患者的眼部表现(31日]。另一项研究来自同一中心报道眼结核导致只有0.39%的葡萄膜炎1273例(32]。
最常见的临床表现眼结核后葡萄膜炎(27]。其他常见的眼部症状已注意到包括前葡萄膜炎,中间葡萄膜炎,视网膜、脉络膜炎、视网膜血管炎,视神经病变,视网膜炎、眼内炎、全眼球炎(27]。视神经的参与从结核病可以表现为视神经结节,视神经乳头炎、视神经乳头水肿、视神经炎、眼球后的神经炎、视网膜炎或optochiasmatic蛛网膜炎(26]。在这种情况下报告,我们的病人有视神经乳头炎,脉络膜炎、后葡萄膜炎OD(右眼),和视神经萎缩OS(左眼)。眼底检查结果符合病理所致造血的结核病的传播到眼睛,随后的后段炎症和视神经病变。MRI的头部没有IV对比显示没有传播到大脑。
然而,怀孕期间EPTB最有关的并发症之一是垂直传播给胎儿。活动性结核病在妊娠胎儿的风险增加有关包括早产、低出生体重、生长迟缓,和较低的阿普加分数4,5,33]。
撒哈拉以南非洲地区一项研究分析了107名孕妇与结核病,其中50%有全身性结核病,表明46%的新生儿早产,低出生体重的占66%,有49%的宫内生长受限(34]。16%也有垂直传播的结核病从母亲到婴儿34]。然而,重要的是要注意,107名患者的82例合并感染hiv - 1。尽管HIV-1-infected母亲和她们接触新生儿的CD4细胞计数显著减低,之间没有关联围产期孕产妇病毒载量、CD4细胞计数,垂直传播的结核病(34]。
但在印度的另一项研究指出,结核病的垂直传播,只有9%的婴儿的母亲活动性结核病和艾滋病毒合并感染(35]。本研究发现结核病与产后母婴死亡密切相关(35]。小妊娠大小和增加婴儿发病率和死亡率也从研究在南亚和墨西哥(33,36- - - - - -38]。一个案例报告记录传播结核引起自然流产(39]。
不过,胎儿可能无症状甚至在结核病传播(40,41]。我们的病人提供健康、足月婴儿,没有并发症。无论婴儿无症状,应该立即开始治疗的母亲和婴儿。
几乎一半的孩子的母亲在第一年内与活动性结核病感染,如果不付出适当的化学预防(42]。无症状的婴儿应该开始异烟肼(INH) 10到15毫克/公斤阿宝一次/每天在正常时间,出院回家。将母乳喂养的婴儿应该得到吡哆醇1 - 2毫克/公斤每天一次(42]。产后抑郁症的皮肤测试应该做3到4个月大的婴儿时。如果婴儿屏幕和负面的母亲已经符合她的抗结核治疗,异烟肼治疗婴儿是停止42]。然而,如果婴儿屏幕正面,胸部x光片和文化为抗酸的细菌。如果排除活动性疾病,与异烟肼治疗持续了9个月。如果文化成为阳性结核病在任何时候,婴儿应该治疗活动性结核病。
结核病的治疗新生儿略有变化取决于结核病是先天性或出生后获得的。治疗先天性结核病需要异烟肼10到15毫克/公斤po,利福平10到20毫克/公斤阿宝,吡嗪酰胺30到40毫克/公斤阿宝,和一个氨基糖苷类,如阿米卡星(42]。吡哆醇也给新生儿母乳喂养(42]。出生后获得结核病需要治疗一旦与异烟肼10到15毫克/公斤/天阿宝,利福平10到20毫克/公斤po,吡嗪酰胺30到40毫克/公斤(42]。第四个乙硫异烟胺等药物,乙胺丁醇,或者可以添加一个氨基糖苷类耐药结核脑膜炎或怀疑[42]。前两个月的治疗后,所有的药物都停止除了异烟肼和利福平持续6至12个月的课程根据疾病类别(42]。
大多数一线药物用于治疗结核病被证明是安全的产前和产后母乳喂养期间使用(17]。治疗活动性肺结核EPTB遵循相同的模式。异烟肼(INH)、利福平(RIF)、乙胺丁醇(EMB)每天使用2个月。2个月后,乙胺丁醇是停止。异烟肼和RIF日常管理7个月总共9个月的治疗。链霉素是耳毒性的潜在的胎儿,不应使用除非禁忌(利福平42]。此外,吡嗪酰胺(PZA)不推荐使用,因为它对胎儿的影响是未知的。
然而,由于视神经病变与乙胺丁醇(26),我们的病人开始乙胺丁醇和停止,以防止任何进一步的损失与眼睛的关系。一些缓慢的回应结核病例需要长时间的12个月的药物治疗(17]。此外,女性与结核病的参与脑膜,心包,或者眼睛可能受益于增加口服皮质类固醇激素或眼科治疗方案(26]。
4所示。结论
结核病也是死亡率最高的原因之一的女性生殖年龄从15到44岁2- - - - - -4]。然而,在这个人口,最易感个体群妇女怀孕。孕妇与潜伏结核感染(LTBI)更有可能进步发展比男性活跃的结核性疾病(5]。虽然进展潜伏结核感染(LTBI)积极感染在怀孕更常见,临床诊断往往延误。首先,活动性结核病的表现可能会忽视由于重叠的正常生理变化在怀孕17,18]。症状,如疲劳、出汗、呼吸短促,低烧是类似于怀孕的生理症状(17,18]。
我们的病人是一位移民来自加纳,他看到模糊的症状。她耻骨弓上的疼痛伴有恶心、呕吐、慢性排痰性咳嗽3到4个月,双边视力明显下降。放射成像最初推迟24小时,直到怀孕后由于产妇对婴儿安全的恐惧。一天的产后诊断活动性结核病与眼内传播支持基于胸部x光片的结果,积极QuantiFERON测试,和积极的空军基地文化和诽谤。
基于这个案例报告我们几个学习目标。其一,临床医生应该警惕肺结核的妇女住在流行地区包括印度、印尼、尼日利亚、加纳、南非、巴基斯坦和中国。高结核病的临床怀疑所有怀孕的女性应使用这些流行地区的移民。其次放射成像的重要性需要向病人解释为了防止诊断延迟。延迟通常是由于文化和沟通障碍。因此,需要花更多的时间让人安心和处理母亲的担忧可能导致任何延误治疗。证据表明,产前诊断和治疗结核病导致更好的结果为母亲和婴儿(42]。最后,所有一线药物用于治疗结核病被证明是安全的产前和产后母乳喂养期间使用(5]。无症状的婴儿应该如果处理结核病是与母亲的问题。
利益冲突
作者没有报告任何潜在的利益冲突。
承认
特别感谢将朱迪斯•威尔金森小姐医学图书馆员,从林肯医疗和心理健康中心科学图书馆协助找到引用的文章。