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病例报告|开放获取
苍老师黑田,Sadatomo Tasaka, Kazuma八木,高雄Mochimaru, Tetsuo塔尼语,何鸿燊Namkoong, Kyuto田中,Yusuke Suzuki,麻美波多野,Naoki长谷川,是Yasunori Okada, Tomoko Betsuyaku, ”播散性隐球菌感染的案例和并发肺肺结核病人在类固醇治疗间质性肺炎”,在肺学案例报告, 卷。2015年, 文章的ID358926年, 6 页面, 2015年。 https://doi.org/10.1155/2015/358926
播散性隐球菌感染的案例和并发肺肺结核病人在类固醇治疗间质性肺炎
苍老师黑田,1 Sadatomo Tasaka
,1
Kazuma八木,1
高雄Mochimaru,1
哲塔尼语,1
何鸿燊Namkoong,1
Kyuto田中,2
Yusuke Suzuki,1
麻美波多野,3
Naoki长谷川,4
Yasunori冈田克也,3
和
Tomoko Betsuyaku1
1分工肺医学,内科,日本庆应义塾大学医学院
2分工肺医学、内科、日本川崎市医院
3病理学系,日本庆应义塾大学医学院
4传染性疾病和感染控制中心,日本庆应义塾大学医学院
文摘
播散性隐球菌感染和结核病发生在主机受损细胞介导免疫性,但很少有报道关于并发感染人类免疫缺陷病毒感染的病人。一位64岁的老人,一直以糖皮质激素为间质性肺炎,被诊断为播散性隐球菌感染。虽然病人接受anticryptococcal治疗,肺结核也出现了。间质性肺炎的病人发生急性恶化而去世了。根据病人的临床过程,串行计算机断层扫描图像,和尸检结果,我们认为,前几个月的皮质类固醇治疗可能会导致这些合并感染的肺部已经脆弱由于潜在的纤维化。
1。介绍
播散性隐球菌感染和结核病都知道发生在免疫力低下的宿主,如人类免疫缺陷病毒(HIV)感染患者和糖尿病病人服用免疫抑制剂(1]。然而,有一个关于有限数量的报告新型隐球菌和结核分枝杆菌合并感染(2- - - - - -13)(表1)。在这里,我们报告一例播散性隐球菌感染和并发肺结核患者在长期的皮质类固醇治疗经历过致命的严重恶化之前诊断间质性肺炎。
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| 娜:没有,系统性红斑狼疮,系统性红斑狼疮,CSF:脑脊液,L4-5:第四和第五腰椎,AMPH-B:两性霉素B,异烟肼:异烟肼、SM:链霉素,KCZ:酮康唑,RFP:利福平、5-FC: 5-fluorocytosine,海尔哥哥:乙胺丁醇,FLCZ:氟康唑,L-AMB:脂质体两性霉素B, PZA:吡嗪酰胺,ITCZ:伊曲康唑,VRCZ:伏立康唑,LVFX:左氧氟沙星和AMK:阿米卡星。 这篇文章描述了一个涉及12 non-HIV患者合并感染的研究隐球菌和肺结核。12例,6有潜在的疾病,如糖尿病和8在肺并发感染的病原体,CSF和其他器官。 |
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2。案例展示
2012年4月,一位64岁的老人之前呈现给当地医院诊断为间质性肺炎,抱怨增加呼吸困难在前3个月。因为恶化的间质性肺炎被认为是病人住院和60毫克/天口服强的松(PSL)管理。作为他的呼吸困难改善,锥形了PSL剂量5毫克每4周后放电。
9月2日排放近三个月后,病人突然出现了发烧38°C左右,感觉断断续续的在他的左小腿疼痛。当时,他正在25毫克的PSL日报。尽管他发达类固醇糖尿病,糖化血红蛋白水平控制在正常范围内。当他向我们医院的急诊室,他的左小腿局部红色外观,没有雪球劈拍声略水肿。尽管他意识略受损(格拉斯哥昏迷评分;E4V4M6)没有墨汁染色脑脊液(CSF)考试是正常的。血培养测试结果是负面的。他住院急性细菌性蜂窝织炎的诊断。
入院后,病人接受静脉注射meropenem。他的发烧消退和精神状态在几天内恢复正常。23天之后承认,他的腿不再肿胀或微红,但局部疼痛并没有完全消失。为了排除恶性肿瘤和胶原血管疾病,皮肤活检的左脚踝,它揭示了新型隐球菌感染。我们进行第二个腰椎穿刺,墨汁染色脑脊液还透露隐球菌(表2)。由于乳胶凝集试验表明,他的血清和唾液也呈阳性隐球菌抗原,我们与播散性隐球菌感染诊断病人。
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| (b) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 大胆的部分:结果变得积极而病人还活着。 积极:测试结果是积极的病人死后。 积极:测试结果是积极的78天。 量子场论:QuantiFERON TB-2G测试;拿拿淋:不是可用的。 |
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胸部计算机断层扫描(CT)扫描了20天显示,整合右上肺叶有从大约25毫米增加到大约40毫米大小(数字1 (b)和1 (c));这一观点被认为是无症状焦点肺炎由于c . neoformans。10月4日(30天),我们开始抗真菌治疗250毫克/天(3.6毫克/公斤/天)静脉注射脂质体两性霉素B (L-AMB)和7000毫克/天(100毫克/公斤/天)的口服5-fluorocytosine (5-FC)。经过2周的抗真菌治疗,随访CSF文化是负数,这表明治疗是有效的。白细胞增多和血清CRP水平逐渐下降,他的腿部疼痛消失了。没有观察到整个疗程脑膜的迹象。
(一)
(b)
(c)
(d)
然而,病人出现急性肾衰竭和腹泻可能由于L-AMB和5-FC治疗,分别。50天,我们停止L-AMB 5-FC和开始在400毫克/天的病人口服氟康唑(FLCZ)。当我们确认了副作用有所减轻,我们添加了L-AMB(图2)。尽管隐球菌诱导治疗4周,CT扫描71天显示双边胸膜积液和进一步发展的整合在右上肺叶。然而,基于重复- CSF文化的结果,我们继续维护使用FLCZ抗真菌治疗。
11月20日(77天),病人发烧超过40°C和严重的血氧饱和度下降。CT扫描显示弥漫性肺部毛玻璃混浊,暗示急性间质性肺炎(图的恶化1 (d))。我们开始脉冲静脉注射类固醇治疗与甲基强的松龙(mPSL) 1000毫克/天三天,紧随其后的是静脉PSL 1毫克/公斤/天。然而,这只停止恶化,病人没有改善。78天,痰PCR测试两天72和78是阳性结核分枝杆菌(表2)。由于患者呼吸衰竭和难以持续服用口服药物,我们决定把他与异烟肼(300毫克/天),阿米卡星(250毫克/天),和左氧氟沙星(750毫克/每隔一天)静脉注射。对公开治疗2周后,抗酸的染色测试他的痰是消极的。然而,他的呼吸衰竭并没有提升,多器官功能衰竭逐渐发达。他在承认的第104天去世了,和他的尸体被解剖。
验尸结果如下。肺部充满了明显的纤维化,特别是在较低的叶。有弥漫性肺泡损伤区域的特点是密集的炎症细胞的浸润和透明膜。这些结果与临床诊断间质性肺炎的恶化。隐球菌主要被发现在在多个肺胸膜膜以及叶和前列腺;然而,这是在皮肤或脑脊液检测不到。结核分枝杆菌是组织学检查可见干酪样坏死在右上肺叶,在CT扫描显示4厘米大小整合(图1 (c)箭头)。此外,轻微的巨细胞病毒(CMV)是检测整个双边肺部和精囊。
因为免疫抑制的病人没有已知的因素除了长期类固醇治疗,血清自身抗体对干扰素-γ(IFN -γ)和粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(gm - csf)测量。无论是anti-IFN -γ还是anti-GM-CSF血清抗体检测。
3所示。讨论
播散性隐球菌感染的病例non-HIV病人接受系统性皮质类固醇入学前几个月。整合右上肺叶,第一次被认为是一个主要的焦点隐球菌感染,尽管增长抗真菌治疗,期间被发现肺结核病理检查。尽管联合疗法针对隐球菌病和肺结核似乎有效,病人患了致命的急性间质性肺炎的恶化后多器官功能衰竭。目前的情况表明,多个病原体的机会性感染应考虑患者接受长期类固醇治疗。
连续变化的CT表现和实验室检测以及验尸结果表明,这个病人可能已经开发出肺部感染只有三个月内由三个不同的病原体:c . neoformans,结核分枝杆菌和巨细胞病毒。因为结核病筛查抗酸的染色痰和干扰素-γ释放试验结果不明确,直到一天78(表2),结核病的发展被认为是不可能的。然而,当天CT图像(图的承认1(一)显示小结节,小叶中心的分布在右上肺叶,整合开发后的疾病过程。回顾历史,小结节CT图像可以代表早期放射肺结核的迹象。此外,巨细胞病毒肺炎,治疗的疾病,可能导致致命的急性间质性肺炎的恶化。一个密集的考试,如支气管镜检查可以检测到结核分枝杆菌并巨细胞病毒在早期阶段。
虽然隐球菌病和肺结核都发生在免疫功能不全的主机,有有限的报道关于并发隐球菌病和结核病感染(2- - - - - -13]。黄等人,Kakeya等人报告了8和3例并发感染c . neoformans和结核分枝杆菌分别为(8,13]。然而,根据作者在前报告解释说,这两种病原体的诊断并不总是准确地解释疾病发病机理:例如,他们只有隐球菌抗原效价升高诊断隐球菌病的临床标本。总结如表1超过半数的病例报道,没有潜在疾病(2,3,6- - - - - -11),这表明隐球菌病和肺结核并发发展罕见但有可能即使在免疫活性的,non-HIV病人。
目前案件还涉及类固醇糖尿病,它可能导致感染的发展。我们认为,除了延长皮质类固醇治疗间质性肺炎,有可能是宿主因素,增加对感染的易感性。据报道,中和anti-IFN -γ自身抗体检测在大量non-HIV亚洲成人与多个机会性感染(13在我们的病人),但没有检测到。在疾病过程中,病人的血清免疫球蛋白G(免疫球蛋白)水平从1268减少到583 mg / dL,而CD4水平保持在458 /μL(30天)。体液免疫受损,这可能与长期管理系统性皮质激素有关,可能是负责多个病人机会性感染。
在这种情况下,结核病诊断被推迟了,因为新开发肺癌合并被认为焦肺炎由于c . neoformans感染。此外,巨细胞病毒感染并不是诊断巨细胞病毒以来在他有生之年antigenemia反复测试-(表2)。我们通常认为多个异常阴影在肺部有相同的病因。然而,肺隐球菌感染和肺结核已知生产各种CT发现模式,如合并、小结节,胸腔积液,尤其是在一个宿主免疫功能不全的(14,15]。目前的情况表明,长期类固醇治疗可能与多个机会性感染引起的不同的生物,尤其是在基础肺疾病患者。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。
确认
作者感谢Takuro Sakagami博士医学系二世和Koh博士醒来时生物医学研究中心的新泻大学研究生院医学和牙科科学,对干扰素-测量血清自身抗体水平γ分别和gm - csf。
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