免疫活性宿主的肺部诺卡菌病:病例系列

摘要

肺部诺卡菌病通常被认为是易感免疫抑制的患者的机会性感染。然而，肺部诺卡菌病在有免疫能力的宿主中少见的报道。在此，我们报告4例无易感条件的肺部诺卡菌病患者。

1.介绍

诺卡菌病是由革兰氏阳性、弱抗酸丝状需氧放线菌引起的。诺卡氏菌属物种在我们的环境中无处不在。人类感染是通过皮肤或软组织直接接种或直接吸入诺卡氏菌属物种(1]．诺卡菌病更可能影响免疫抑制的患者，特别是那些细胞介导免疫抑制的患者[2]．然而，约三分之一的诺卡菌病患者没有易感的免疫抑制症状[3.]．

2.案例1

71岁女性慢性阻塞性肺疾病(COPD)(预测1秒用力呼气量为29%)，进行性劳力性呼吸困难、生产性咳嗽和喘息病史1个月。在过去的6个月里，她接受了5个疗程的口服强的松治疗慢性阻塞性肺病复发。入院前1周，痰培养泛敏后给予左氧氟沙星10天疗程铜绿假单胞菌．她是一个有105包烟的老烟民。

入院时，体温36.5℃，血压153/68 mmHg，氧饱和度2升99%，脉搏110次/分，呼吸频率22次/分。在呼吸检查中，她有弥漫性喘息。胸部x光片显示肺过度膨胀(图1）.10个月前的胸部CT显示严重的小叶中央肺气肿(图)1）.入院时出现白细胞增多(13.3 × 10)^3./μL和96%中性粒细胞)。

入院时痰培养变得泛敏铜绿假单胞菌一次。然而，她继续有持续的喘息和生产性咳嗽。最终,诺卡氏菌属cyriacigeorgica经抗酸杆菌(AFB)痰培养鉴定。她开始服用甲氧苄啶/磺胺甲恶唑(800/160 mg 1片，每日2次)。在接下来的12个月里，她多次因呼吸状况恶化而住院。随后的痰培养反复产生碳青霉烯耐药性鲍曼不动杆菌。诺卡氏菌属再也没有被孤立。她最终在家庭临终关怀中去世。

3.案例2

一位68岁女性，有左乳腺癌病史，有两年的生产性咳嗽及呼吸困难。她有30包烟的前科。三年前，她被诊断出患有乳腺癌，接受了化疗(阿霉素、环磷酰胺、紫杉醇)，然后进行了乳房切除术和放疗。

胸部CT示支气管扩张，右侧树芽影(图)2(一个)和2 (b)）.这个阶段的主要诊断是分枝杆菌avium-intracellulare复杂(MAC)相关肺部疾病她被给予一个14天疗程的经验左氧氟沙星治疗支气管扩张。8周后复查胸部CT示实质浊度增厚、减弱，右上叶改善，但右下叶及舌部出现新的结节状浊度(图)2 (c)）.然而，她继续出现间歇性发热并伴有生产性咳嗽。她的痰被送去做革兰氏染色培养诺卡氏菌属cyriacigeorgica．

甲氧苄啶/磺胺甲恶唑(800/160 mg DS，每日2次)。她临床好转，但出现荨麻疹皮疹。她被转换为吸入妥布霉素(300 mg，每日2次，持续8周)和口服利奈唑胺(600 mg，每日2次)。她的临床放射学分辨率有所提高(图)2 (d)和2 (e)）.

4.案例3

一名75岁女性COPD患者(预测1秒用力呼气量为32%)，伴有支气管扩张的慢性MAC定植，进行性劳力性呼吸困难、生产性咳嗽和体质症状病史2个月。在她演讲的前几天，她开始服用阿莫西林/克拉维酸。值得注意的是，在过去，常规痰培养也在增长诺卡氏菌属cyriacigeorgica；然而，由于症状稳定，她没有得到治疗。她被送进了急诊室，因为她的症状持续存在。

初步评估，她有发热伴右侧罗氏基底动脉。实验室检查显示白细胞增多(12 × 10)^3./μL和79%的中性粒细胞)。胸部x线显示稳定的双侧结节样混浊(图)3(一个)和3 (b)）.她接受了甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑的经验治疗诺卡氏菌属cyriacigeorgica．胸部CT示支气管扩张，双侧下叶树芽浸润(图)3 (c)和3 (d)）.她接受了支气管镜检查和灌洗，结果显示没有生长，支气管冲洗导致MAC生长。她停用了抗生素。她因加重肺动脉高压而接受利尿剂治疗。她临床改善。

出院后，患者出现更严重的呼吸困难和咳嗽。痰培养在那时开始增长诺卡氏菌属cyriacigeorgica和假单胞菌putida。她接受左氧氟沙星治疗。然而，她继续主诉呼吸困难和生产性咳嗽。超声心动图显示肺动脉高压改善。她的痰培养又长起来了诺卡氏菌属cyriacigeorgica．随后她开始服用甲氧苄啶/磺胺甲恶唑。在随后的门诊中，她报告自己的呼吸状况有了主观改善。她继续接受甲氧苄啶/磺胺甲恶唑治疗11个月，随后痰培养未见生长诺卡氏菌属spp。

5.例4

77岁女性，支气管扩张和MAC定植史，痰液增多。她有10包烟的吸烟史。她有乳腺癌病史，曾接受过乳房切除术和激素治疗。三年前，她因肺腺癌接受了左下肺叶切除术。MAC感染于8年前经支气管镜检查确诊，并接受三联药物治疗，症状消失。随后痰液培养显示MAC持续定植。就诊前一周，患者出现发烧和咳嗽，并开了左氧氟沙星处方。她的发烧消退了，但尽管进行了短期的口服类固醇治疗，她仍持续咳嗽。

在就诊时，她发烧，房间空气氧饱和度为97%。她的胸片如图4．取痰标本进行培养。痰培养培养出多种微生物，包括铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌，Chryseobacterium indologenes,MAC,诺卡氏菌属新星．她接受了支气管扩张加重的左氧氟沙星治疗，缓解了她的发烧和咳嗽。她正在积极监测肺诺卡菌病，监测症状和重复痰培养。她一直没有症状，也没有接受治疗诺卡氏菌属到目前为止。

6.讨论

肺部诺卡菌病是最常见的表现诺卡氏菌属感染。据估计，美国每年肺部诺卡菌病的发病率在500到1000例之间[4]．大多数患者细胞介导免疫受损，包括潜在恶性肿瘤和人类免疫缺陷病毒感染、实体器官或造血干细胞移植受者，以及长期接受糖皮质激素和药物抑制细胞介导免疫的患者[1]．如慢性阻塞性肺病等先前存在的肺部疾病[5),支气管扩张(6]，以及MAC肺疾病[6是额外的风险因素。在这个患者群体中，气道清除的内在缺陷和下气道的细菌定植改变纤毛的运动，加速上皮的破坏，促进诺心感染。COPD患者肺部诺卡菌病的大多数病例发生于同时使用皮质类固醇[5，7，8]．表格2强调可能导致我们患者肺部诺卡菌病的易感条件。

肺部诺卡菌病的临床和影像学特征常与真菌和分枝杆菌病相似[8]．的识别诺卡氏菌属从无症状的免疫能力患者应谨慎解释。病例中病人的临床状况正受到密切监测;治疗的决定将取决于症状性疾病的发展。病例中的病人代表诺卡氏菌属定殖而不是感染，因为她的表现发烧和生产性咳嗽在左氧氟沙星治疗后解决了。经过治疗后，她继续保持无症状。以防结节状混浊和支气管扩张的体质症状和胸部CT表现类似于MAC肺疾病;因此，临床医生经常忽视不太常见的肺诺卡菌病。总之，延长的潜伏期及其非特异性的表现和影像学特征使肺部诺卡菌病的诊断具有挑战性。

肺诺卡菌病的诊断需要分离和鉴定呼吸分泌物中的微生物。大约90%的患者痰培养呈阳性。如果病人不能咳痰，可以考虑支气管镜检查和支气管肺泡灌洗。在一项研究中，支气管肺泡灌洗的诊断率为100% [9]．然而,在案件，支气管肺泡灌洗标本不能诊断。改良抗酸染色和革兰氏染色可作出推定诊断。目前,诺卡氏菌属属有超过50个物种，已使用各种表型和分子技术的特征[8]．分子技术如聚合酶链反应(PCR)检测、限制性内切酶分析和16s核糖体- dna测序已经加强了不同的鉴定诺卡氏菌属spp。诺卡氏菌属所有病例均采用16s核糖体dna测序技术分离。

准确的诺卡氏菌属菌种鉴定是很重要的，因为在不同种类之间看到的抗生素敏感性的差异诺卡氏菌属spp。(表1) [10]．因此，体外药敏试验应补充鉴别诺卡氏菌属从临床标本分离。

肺诺卡病的首选治疗是甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑(推荐甲氧苄氨嘧啶成分每日5至10 mg/kg)。替代药物包括阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、头孢曲松、头孢噻肟、米诺环素、莫西沙星、左氧氟沙星、利奈唑胺、替加环素、阿莫西林/克拉维酸和妥布霉素。治疗的持续时间因患者的临床反应而异，因为药敏试验并不总是与临床结果相关。在之前的诺卡菌病病例系列中，89%的敏感菌株患者和75%的耐甲氧苄啶/磺胺甲恶唑菌株患者报告了良好的反应[11]．随着新出现的甲氧苄啶/磺胺甲恶唑耐药菌株的出现，考虑联合治疗和经临床证实有效的替代药物治疗诺卡菌病是合理的[12]．免疫功能良好的肺诺卡菌病患者接受至少6至12个月的治疗[1]．目前还没有任何随机对照试验来确定肺诺卡菌病患者的最佳药物、给药途径或治疗时间。

免疫抑制患者肺部诺卡菌病的死亡率约为40% [13，14]．在弥散性疾病患者中，这一比例增加到64%，而在中枢神经系统(CNS)受累的患者中，这一比例为100% [13]．因此，肺部诺卡菌病患者应考虑进行脑成像和血培养试验，以评估可能的播散性或中枢神经系统疾病。

7.结论

本病例系列强调了肺诺卡菌病应包括在鉴别诊断中，即使在免疫功能良好的患者。重要的是要认识到这一患者群体的易感因素，并区分诺心感染和定植。临床怀疑指数高，并与微生物实验室密切合作，可以进行更准确的诊断，以便开展适当的治疗，以降低死亡率。

利益冲突

本文的作者称没有利益冲突。

参考文献

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