文摘
急性呼吸衰竭引起的肺结核是一种罕见的事件,但高死亡率虽然接受机械通气支持。我们报告的情况下,一个年轻人对传统药物难治的严重肺结核成功克服了病情的关键时期使用非侵入式通风和immunoadjuvant疗法,包括三个服用依那西普25 mg皮下注射剂量。我们认为服用依那西普和公开使用治疗似乎是安全有效的肺结核患者出现急性呼吸衰竭。
1。介绍
2013年,900万人得了肺结核和全世界有大约150万tuberculosis-related死亡(1]。急性呼吸衰竭(ARF)被认为是一个不同寻常的肺结核并发症(PT)估计有1.5%的住院病人发病率和死亡率为69%,主要是在这种情况下,需要机械通气(2]。呼吸衰竭与PT可能存在一种严重的疾病,如粟粒状的结核病、急性呼吸窘迫综合征(ARDS),支气管肺炎,或长期由于呼吸,肌肉骨骼,或手术续集3]。传统治疗急性疾病包括公开直接的化疗,如果需要,机械通风。无创性压力支持通气(NIPSV)和其他辅助疗法提供有用和变量的结果(4- - - - - -9]。这里,我们现在一个年轻ARF患者的情况下,二级PT谁特别受益于治疗,包括这两种形式。
2。病例报告
21岁的塔拉乌马拉人男性从他的社区医院四个月历史的咳嗽,咳血,进行性呼吸困难、间歇热,显著的减肥。入院时,他看到一个坏情况,以下生命体征:血压90/60毫米汞柱,140 bpm的心率,呼吸速率每分钟35次,体温99.5°F。物理检查发现一个极瘦弱的年轻人与ARF的明显迹象包括呼吸急促,带呼吸声的演讲,和辅助肌肉使用。胸部听诊证明细吸气发出爆裂声,主要在正确的顶点。动脉血气(ABG)分析时呼吸补充氧气通过面具显示pH值为7.37,PaO2 98毫米汞柱,PaCO2 36.5毫米汞柱20.8毫克当量/ L。实验室入学测试显示,Hb的11.1 g / dL,白细胞计数(WBC) / 11.6细胞μ10.9 / L,中性粒细胞计数μ0.2 / L,淋巴细胞计数μL, Na+136年更易与L Cl−98更易/ L, K+4.02更易/ L, Ca2 +7.6 mg / dL,葡萄糖77 mg / dL, Cr 0.36 mg / dL,血尿素氮(BUN)测定为6.1 mg / dL,尿酸3.7 mg / dL, 91 mg / dL的胆固醇,甘油三酯的98 mg / dL,白蛋白2.1 g / dL。艾滋病毒和乙肝和丙肝的测试都是负面的。痰抗酸的污渍是积极的因为他之前的住院和实时聚合酶链反应(PCR)测定与另一个执行痰样本证实的存在结核分枝杆菌DNA。胸部x光显示弥漫性肺泡和结节状的透明,以及一个广泛的右侧上部叶腔的疾病(图1)。基于上述发现,我们计算一个APACHE II 13分。病人静脉注射用氢化可的松治疗100到250毫克为8小时,和静脉阿米卡星750毫克,每日疗法和莫西沙星400毫克,连同对公开治疗3平板电脑的固定剂量组合(DoTBal、赢创实验室)的利福平150毫克钠,异烟肼75毫克、吡嗪酰胺400毫克,乙胺丁醇300毫克。病人被送进重症监护室,但4天在医院里,呼吸要求的增加工作起始的NIPSV single-limb-circuit上下两层的通风筒(区内三世,ResMed)通过口鼻的接口的压力8-12/4厘米H2o . DoTBal剂量是每天增加到4片;然而,红色尿液产生的利福平的特点不再是一个随机样本的观察和血清水平是无法觉察的。在接下来的4天尽管PaCO2略有改善,但它是不可能让病人从NIPSV由于持续的呼吸急促。经过讨论替代疗法和药物警戒的地方委员会的各自的观察下,医疗团队决定作为一个非凡的措施管理栏(恩利,惠氏实验室)25 mg皮下注射。第二天病人显示一般的改进和改善呼吸状况(图2)。2天之后,他终于可以脱离NIPSV并接受持续治疗一个孤立的病房呼吸补充氧气通过鼻尖头叉子。服用依那西普,三天后第一剂量进行了第二次注射病人的临床状况没有显著变化。然而,4天之后第二个剂量的服用依那西普,呼吸道症状的病人经历了恶化,萎靡不振,发烧100.5°F(图2)。因服用依那西普,半衰期短这个场景是归因于矛盾的反应,及时解决与管理的最后一个第三服用依那西普和静脉注射氢化可的松200毫克剂量。几天之内,病人的临床状况允许他与长期护理设施转移到一个单位,一个月后,负面涂片抗酸的细菌下他终于出院社区直接观察治疗(点)计划。
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3所示。讨论
尽管先进的疾病已成为不太常见的由于治疗的可用性,我们的少数民族集团仍然容易受到先进的演示肺结核由于公认的因素,如贫困、营养不良、酗酒、文化方面,缺乏卫生服务(10]。在这些患者中,呼吸衰竭是由感染的传播导致肺炎、空化、粟粒状的蔓延,叶的崩溃,气胸、胸腔积液。活跃的肺结核患者的死亡率需要机械通气是高的和他们最常见的迹象发生在ARDS患者,普遍fibrocavitary疾病和肺炎。
在患者治疗方案包括利福平和异烟肼的组合,一个气体交换通常是3 - 4周内观察到的正常化;然而,在某些情况下,标准化可能不会发生数月或永远不会实现由于续集的程度11]。在墨西哥,一线对公开药物只能是口头而不是静脉制剂。不幸的是,在严重的肺结核患者口服药物治疗并不能保证由于吸收不良的后果减少胃排空时间和减少功能性肠道吸收区域。这减少了吸收药物动力学的影响,可能导致开始这些药物的血浆浓度,特别是利福平(12]。这个论点是用来证明使用公开的肠外途径的药物,如氨基糖甙类、喹诺酮类,linezolid重症肺结核患者(13]。
此外,NIPSV也被证明是有用的肺结核患者。NIPSV可能表示在慢性呼吸衰竭患者由于严重的肺结核和续集发作期间,如例慢性阻塞性肺病(3,14]。然而,NIPSV的角色在急性呼吸衰竭患者的肺结核目前是有争议的问题,因为有些情况下只与药物治疗恢复。最近,阿加瓦尔等人成功NIPSV用于5 - 10天的时间在3活性肺结核患者呈现nonhypercapnic呼吸衰竭和代谢性酸中毒(4]。然而,Valade等人报道,在53个肺结核患者住进了重症监护室,27(51%)需要机械通气。在这些患者中,8例(15%)最初接受NIPSV但最终都需要气管插管(5]。
肉芽肿是分枝杆菌宿主反应的标志,代表身体含有抑菌努力感染,否则无法控制的宿主防御。肉芽肿内的微环境产生影响代谢,生物合成和复制的分枝杆菌导致长时间的semidormant状态。然而,肉芽肿的主机上可能与不良反应有关。在肉芽肿的形成,最初被感染的巨噬细胞死亡;然后招募巨噬细胞吞噬感染细胞残留和细菌促进分枝杆菌人口的扩张(内容15]。物理效应作为屏障和微环境内产生肉芽肿减少公开药物的杀菌能力,特别是异烟肼(16]。此外,全面组织肉芽肿取代实质组织和原因perigranulomatous纤维化的发展,导致组织损伤(17]。糖皮质激素的应用在结核病患者,尤其是在那些有肺外表现的疾病,可能会抑制非选择性释放淋巴因子和细胞因子负责宪法肉芽肿(产生的症状和组织损伤18]。此外,肉芽肿的完整性的破坏糖皮质激素增强公开药物的渗透(16,19]。糖皮质激素的有利影响肺结核和急性呼吸衰竭患者在粟粒状的结核病和ARDS病例已报告(20.]。然而,皮质类固醇治疗结核病仍然是有争议的,因为回顾性质的研究。因此,建议应该建立在个人的基础上。
肿瘤坏死因子-α(TNF -α)是一种有效的促炎细胞因子,由巨噬细胞和T细胞表达,被认为是必不可少的肉芽肿的形成和维护(17]。此外,它负责系统性炎症反应所表现出的宪法症状,包括恶病质。过度生产TNF -α在活动性结核病可能导致组织损伤和低浓度,观察潜在的结核病,将负责维护肉芽肿的完整性,从而抑制生长和分枝杆菌的传播(21]。在实验模型中,肿瘤坏死因子-的选择性中和α抑制肉芽肿的形成,减少巨噬细胞和NK细胞的杀微生物的活动16]。这可以解释为什么一些anti-TNF治疗风湿性疾病患者α抑制剂有增加激活和传播潜伏性结核病的风险。肿瘤坏死因子-识别的重要作用α在保持semidormant分枝杆菌导致筛查和治疗指南的发展接受anti-TNF潜伏结核感染患者α代理(22]。
anti-TNF——的角色α治疗活动性结核病病例仍有待讨论。一方面,存在有争议的情况下,免疫需要灭菌的分枝杆菌感染和推迟解决肉芽肿性感染的宿主反应可能影响分辨率(6,7]。另一方面,anti-TNF -α治疗一个轶事提示和有益的影响抗类固醇结核病发生矛盾的反应,反应在控制后启动公开治疗严重的肺结核或没有接触过anti-TNF -α治疗(8,9]。肺结核患者的反常反应定义为一个恶化antituberculous治疗开始后的病人的条件,是归因于immunorestitution的现象。anti-TNF——的有效性α治疗两个前瞻性研究中也得到了证实,包括艾滋病毒新诊断肺结核患者anti-TNF——的人α抑制剂加速结核病治疗的响应(23,24]。在这些研究中,患者接受8每周服用依那西普25 mg剂量皮下注射两次,开始在结核病治疗的第四天。同样,对糖皮质激素的使用,所述anti-TNF -α治疗可能有助于应对结核病治疗允许药物的渗透进入肉芽肿或改善他们对新陈代谢活跃的细菌的杀菌活性。与这些研究不同,我们没有寻求加速痰文化转换或提高中长期预后。我们的主要目标是拯救病人的生命,避免可能的治疗并发症的风险和重大死亡率高的动作如机械通风。
4所示。结论
机械通气在PT与危重患者死亡率高,因此研究需要检查NIPSV和免疫调节辅助治疗的好处。道,这与结核病治疗有关,似乎是有效和安全的活动性结核病患者,应该认真考虑用于呼吸衰竭患者。
缩写
| 东盟地区论坛: | 急性呼吸衰竭 |
| PT: | 肺结核 |
| ARDS: | 急性呼吸窘迫综合征 |
| NIPSV: | 非侵入性压力支持通气 |
| ABG: | 动脉血气 |
| 包子: | 血尿素氮 |
| 白细胞: | 白细胞计数 |
| 聚合酶链反应: | 聚合酶链反应 |
| 点: | 直接观察治疗 |
| 肿瘤坏死因子-α: | 肿瘤坏死因子-α。 |
利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。