文摘
乳糜性腹水和共存的乳糜胸是一种罕见的但重要的腹膜后腹部手术后并发症。我们报告一个70岁的男性发达逐步腹胀,胸闷,呼吸困难5个月后允许aortobifemoral绕过执行。体检符合大右站积液和腹水经计算机断层扫描。胸腔穿刺术产生了一个不透明的乳白色液体与分析符合乳糜胸穿刺术揭示流体相似的外观和生物化学。病人最初的保守治疗失败所以胸管放置肋膜化学紧随其后。我们回顾文献的病理生理学和治疗方法这样的胸腔积液。
1。案例展示
一个70岁的老人与慢性阻塞性肺疾病(COPD)是指医院由他的初级保健医生(PCP) 2周后恶化的呼吸困难在最小的努力,与“丰满”的感觉在他的胸部。他否认胸痛、伎俩,变色痰,咯血,端坐呼吸和脚踝水肿,但抱怨15磅体重尽管不变食欲,增加腹部的大小。卡式肺囊虫肺炎获得一个胸部x光和被他去医院进行进一步的评估和管理。
他是高血压,烟民的180包年和一个狂热的啤酒喝十二瓶啤酒的日常但停止五个月前,当他接受了失能跛行aortobifemoral旁路移植术。
物理检查发现一个薄的绅士与不良情况和室内空气的氧饱和度96%。胸部考试透露迟钝的下半部分他的半胸,没有呼吸的声音和降低声音和触觉震颤符合大型站胸腔积液。腹部检查发现膨胀与丰满他的侧翼和移动性浊音与腹水一致。没有气孔的慢性肝病,夜总会,或者脚踝水肿。
完整的血细胞计数与微分,基本代谢面板和肝面板是不起眼的除了正常红血球的贫血(血红蛋白9.2 g / dL)和低白蛋白血症(血清白蛋白3.2 g / dL)。氨基端Pro-Brain利钠肽是在正常范围内。胸片在此之前完成医院访问据报道显示大量的胸腔积液。计算机断层扫描(CT)扫描的胸部做演讲去医院证实了大对站在胸腔积液(图1),还显示腹水。
进行胸腔穿刺术,大约1500毫升的不透明乳白色液体(图获得的2)。胸膜液体血清LDH比为1.6的液体渗出物。细胞计数和微分显示白细胞计数(WBC) 180 /μL与淋巴细胞优势(79%)。胸膜液胆固醇与甘油三酸酯水平52 mg / dL 1135 mg / dL。革兰氏染色剂的液体是不起眼的,细菌培养是无菌的。穿刺术随后完成了,它还显示一个类似出现液体甘油三酸酯水平为5010 mg / dL。这是符合乳糜性腹水与同时代的乳糜胸。
2。临床过程
血管的结扎手术咨询审议cysterna伸展腹部的支流,当时可能损坏aortobifemoral搭桥手术和保守他们建议管理。病人在饮食中链甘油三酯(MCT)由低脂饮食的补充形式的中链脂肪酸辛癸酸和皮下octreotide 100毫克每日三次。
尽管保守治疗,胸膜液体reaccumulated和他呼吸困难。尽管大多数病例术后乳糜性腹水回应保守措施(1),我们的病人也有乳糜胸和潜在的慢性阻塞性肺病和保持呼吸困难的等待伤口愈合,所以胸管放置和大约1250 cc的乳糜性抽液。临时,外围地插入中心静脉导管插入,TPN发起和他的口腔饮食暂时停止了。血管外科是reconsulted手术修复的损伤。然而,他们拒绝使用他。
在随后的4天右站胸管的输出变得更少,只有额外的550 cc的排水。胸管放置后的第五天,化学肋膜使用博来霉素通过执行他的半胸胸管。胸口管产出大幅下降在接下来的三天,他的胸管移除。
低脂饮食与MCT补充缓慢三周他出院1个月后首次展示。他被转移到一个专业护理设施,其特定的饮食是缓慢滴定TPN断奶了。他的门诊随访肺诊所。当时他回到基线和胸部CT扫描表现他的卡式肺囊虫肺炎2周后放电显示完整的决议对胸腔积液和腹水(图3)。
3所示。讨论
乳糜性腹水和共存的乳糜胸是一种罕见的但重要的腹膜后腹部手术后并发症2- - - - - -5)的发生率,这在很大程度上仍是个未知数。最大的302系列乳糜性胸腔积液发现33例(11%)同时共存的乳糜性腹水和乳糜胸5]。乳糜胸患者死亡率接近50%取决于底层病理条件除了对感染的易感性增加由于淋巴细胞的结合在乳糜性液体和营养不良导致的蛋白质,脂肪,和电解质耗竭6]。
乳糜胸的诊断通常是基于临床场景中,外观,总值和生化分析胸膜液体。淋巴是白色,乳白色的,无味的液体。可能有液体的总外观的变化,然而,从血腥浑浊甚至明显的黄色那些没有口服摄入腹部手术后有时会是这样。胸膜液体分析通常产生一个分泌物与甘油三酸酯水平高于110 mg / dL(1.24更易/ L),胸膜液体的比例大于1.0的血清甘油三酸酯,和胸膜液之比小于1.0的血清胆固醇(7]。
乳糜性腹水可能发生从手术创伤池chyli支流或胸导管。乳糜胸乳糜性腹水的设置是一个多孔隔膜综合症与流体的运动通过横隔膜孔或缺陷,类似于肝性胸水是如何发展(8]。是觉得这是乳糜胸的病因在我们的案例中,因为穿刺术还揭示了乳糜性流体。因此,这种乳糜胸的治疗方法包括措施减少腹水的形成,防止腹水在横膈膜的运动,和排水或消灭胸膜空间。同样重要的是主要的补给营养损失。
治疗的主要目的是减少乳糜的生产及其流肠系膜淋巴管。使用低脂肪饮食和中链甘油三酯(MCT)补充减少乳糜[的生产和流9]和乳糜性胸腔积液回应一个初始方法与高蛋白和低脂饮食与MCT在60%至67%的情况下10]。MCT绕过淋巴腺体和直接被吸收到门户静脉系统,与长链甘油三酸酯,通过肠系膜淋巴管和可以增加淋巴流200倍(11]。全肠外营养(TPN)用于患者不能耐受口服营养或作为第二线治疗难治性腹水时饮食改变(11]。TPN营养和代谢也恢复赤字。报告的成功率有所不同,然而,从60%到100%1]。
持续静脉注射高剂量生长激素抑制素为首次报道术后淋巴漏的有效途径减少乳糜形成1990年(12]。从那时起已经有许多报道证实了生长激素抑制素的功效或其皮下模拟octreotide [13- - - - - -16]。生长激素抑制素的确切机制是未知的,但是它已经被证明可以减少肠道吸收脂肪,还降低甘油三酯浓度胸导管淋巴(17]。到目前为止没有试验验证使用octreotide乳糜性腹水或乳糜胸。有些作者建议增加octreotide启动后的剂量,但这不是在我们的病人。奥利司他,阻止脂肪酶消化脂肪,也被使用(18]。大多数情况下术后乳糜性腹水回应保守措施和手术修复后通常只执行这种保守的四周审判管理(1]。Peritoneovenous分流是保留作为二级干预情况下,不应对饮食干预和外科修复不是一个选择11]。
胸腔穿刺术和穿刺术可能缓解呼吸困难和腹部不适的症状。然而,乳糜reaccumulates如果不采取措施控制其形成或在某些情况下,尽管这些措施。胸管放置可以提供恒定减轻呼吸困难也会导致消耗的蛋白质商店和显著影响免疫系统导致淋巴细胞减少。因此,在这种情况下,乳糜reaccumulates过快在胸膜空间尽管保守措施和手术修复受伤的腹部是不可取的,应该考虑消灭胸膜空间。肋膜据报道为复发性乳糜胸是有效的。肋膜一系列医疗胸腔镜和滑石之一24 hemithoraces 19乳糜胸由于淋巴瘤患者报告30成功率100%,60岁,90天(19]。另一个回顾性研究报道80%的成功率单独使用肋膜滑石乳糜胸患者因各种原因(20.]。
4所示。结论
乳糜性腹水和乳糜胸腹膜后手术是一种罕见的并发症,尤其是腹部主动脉手术。大多数情况下应对措施减少形成乳糜替换等特定的脂肪饮食,生长激素抑制素,奥利司他,TPN。虽然胸腔穿刺术提供了快速缓解呼吸困难,流体reaccumulates。胸管引流为缓解呼吸困难不建议长期的时间,因为它会导致营养不良和免疫缺陷。大多数情况下术后乳糜性腹水回应保守的措施,这些措施的试验是十分必要的。在这种情况下,还有一个乳糜胸reaccumulates过快,会导致很严重的呼吸困难,尽管保守措施,手术修复肋膜或应考虑。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。