肺出血肾炎综合征和p-ANCA相关血管炎的病人Silicosiderosis:一个不寻常的协会

文摘

介绍。肺出血肾炎综合征是一种罕见的临床实体和特点是循环自身抗体主要针对肾小球/肺泡基底膜。肺出血肾炎综合征的病因目前还不清楚。肺参与发生的肺损伤的接触新抗原表位的免疫系统。最近,一些研究表明硅的作用之一ANCA相关血管炎和肾小球肾炎的病因因素。材料和方法。我们报告一例40岁与silicosiderosis焊机,谁开发anti-GBM疾病p-ANCA积极性。病例报告。病人呈现给紧急逐渐增加呼吸困难以及肾功能衰竭和短住院后死亡。尸检病理结果显示新月形的肾小球肾炎与线性肾小球基底膜抗体沉积,脾血管炎,肺出血、肺silicosiderosis。结论。这种情况下加强了暴露于二氧化硅环境诱发因素的作用,金属粉尘,烟草在肺出血肾炎综合征发病机理和p-ANCA血管炎有关。

1。介绍

Antiglomerular基底膜抗体疾病是一种罕见的肺肾综合征的原因,被定义为血清anti-GBM抗体的存在。急性快速进行性肾小球肾炎的临床表现是(展)活检发现严重的新月形的肾小球肾炎(GN)和一个线性的免疫球蛋白沉积“绿带运动”就是明证免疫荧光(如果)1]。当伴有肺参与,它被称为anti-GBM疾病或“Goodpasture综合症。“积极的ANCA血清学,尤其是anti-MPO,已被确定在大约三分之一的anti-GBM疾病患者。dual-positive患者的预后与患者孤立anti-GBM肾炎。然而,类似于孤立的ANCA相关疾病,这些dual-positive例活跃复发的频率也较高(2,3]。

anti-GBM疾病的病因学是未知的;然而像其他自身免疫性疾病环境诱因如暴露于碳氢化合物和石英与它的发病机理。矽肺和矿物灰尘尘肺病与增加自身抗体,免疫复合物,免疫球蛋白和生产过剩,即使没有一个特定的自身免疫性疾病(4]。

我们报告一例40岁与silicosiderosis焊机,谁开发anti-GBM疾病p-ANCA积极性。

2。案例展示

2.1。病历

一个40岁的男性提出紧急月持续时间的逐渐增加气短。一个月后,病人全身肿胀的历史,最初是在面对,成为广义随后。他与黏液状的咳嗽咳痰在过去15天五花咳血。他和黑颜色的尿的尿量减少5天。他还有15天低烧,水泡喷发的历史超过15天以来对乳腺区域的皮肤咨询被诊断为带状疱疹。他有一个非典型性胸痛(心绞痛)所管理的历史与抗血小板和他汀类药物对过去2年。他是一个焊工职业和用于烟Bidi(印度与变量数量的烟草香烟),一个包每天12 - 15年。

2.2。临床检查和调查

在检查他苍白和踏板水肿。胸部听诊发现两国粗捻发音和支气管呼吸左腋部。心血管系统和中枢神经系统检查是在正常范围内。心电图显示圣劣质/横向领导和一个贫穷的“R”v1-v3的进展。尿常规检查发现4 +白蛋白,12 - 15血红细胞,2 - 4脓细胞。溶血检查是负的。血清CPKMB 11 U / L和LDH为754.8 U / L。免疫荧光(如果)ethanol-fixed中性粒细胞显示细胞核周围的模式的ANCA (pANCA, + + +)。酶联免疫吸附试验(ELISA)髓过氧化物酶抗体阳性(pANCA, Euroimmun装备),但负面antiproteinase 3抗体(cANCA)和antiglomerular基底膜(anti-GBM)抗体。乙肝和丙肝血清学阴性。实验室调查详细表1。

2.3。放射学结果

超声波的腹部,有轻度腹水,肝是13.3厘米,脾在跨度10.5厘米。两个肾脏显示echotexture增加。胸部x光显示双边弥漫性肺泡的阴影。CT扫描显示双边扩散领域的整合,最小的胸腔积液、心包积液。

2.4。课程和管理

入院时肺肾综合征的可能性;ANCA相关血管炎。他两天后收到血液透析和心肺衰竭,他重新和给定的通气支持。气管内分泌物(ET)出血性;因此与弥漫性肺泡出血的可能性,他开始静脉注射甲基强的松脉冲和血浆置换。他pANCA积极接受注射环磷酰胺。他是第二次血浆置换,大规模等出血和血浆置换联合心脏骤停在他复活,转移到通气支持。然而他继续高氧需求,另一个心脏骤停,他不能复活。获得书面同意后执行一个完整的解剖的亲戚。

3所示。尸检结果

打开胸膜腔显示致密粘连,心包腔产生了200毫升的浆液和腹膜腔产生1.5 L的稻草色液体。严重的肾脏是肿胀,有小红点分散在大脑皮层表面让跳蚤咬的外观(图1(一))。光显微镜检查,约90%肾小球新月形成的类似年龄(图1 (b))。多数的新月是纤维或fibrocellular。底层丛显示节段性肾小球硬化症与肾小球囊粘连。几个保存显示肾小球节段性纤维素样坏死的特点是深嗜酸性物质取代正常的架构。完整的塔夫茨毛细血管壁的正常厚度和没有endocapillary扩散的证据。在免疫荧光(如果),线性的肾小球基底膜染色免疫球蛋白(图1 (c))连同C3(3 +)被发现,而且是为IgA, IgM阴性。如果强度是半定量的分(0,1 +弱,2 +温和,和3 +强)。在超微结构检查没有看到(图电子致密沉积物1 (d))。小管显示透明和加拿大皇家银行投管状的病灶部位萎缩和间质纤维化。

肺的,沉重的,subcrepitant。胸膜呆滞,纤维蛋白的标记。切割面显示出血合并涉及所有叶的肺(图2(一个))。肺门淋巴结增大。光学显微镜显示新鲜肺泡出血居多(图2 (b))。牙槽间的间质被蒙面的中性渗透扩大广泛出血;但是没有看到leukocytoclasia的焦点。Perl的污点强调几个intra-alveolar含铁血黄素拉登巨噬细胞。免疫荧光肺泡衬里和毛细血管基底膜显示2 +线性免疫球蛋白沉积(图2 (c))。在超微结构检查没有看到电子致密沉积物。严重胸膜表面显示无数白色的0.2 - -0.3厘米结节分散在两肺的表面(图2 (d))。显微镜下这些胸膜下间质结节划定从邻近肺实质特征是同心地布置成纤维细胞和变透明薄片形的胶原蛋白包被认为(图的安排2 (e))。小的可极化的折射的椭圆形针形状的粒子结节(图中出现2 (e)插图)。除了有灰尘斑点peribronchiolar和血管周的位置由巨噬细胞含有棕色黑色颗粒。Perl的污点强调斑点(图中的铁含量2 (f))。肺门淋巴结显示出类似的薄片形的纤维结节。

与脾周炎脾厚胶囊,易溶解的。切割面拥挤,没有注意到局部病变。显微镜检查,小梁血管显示纤维素样坏死的墙壁以及偶尔的巨型细胞的血管炎(数据的说明3(一个)和3 (b))。肝脏保存显示肝小叶结构;然而有随机分布的出血灶hepatocytic坏死。外围的坏死病灶显示多核的巨细胞和细胞与嗜碱性的核夹杂物与带状疱疹夹杂物一致。心脏肿大和球状和左路突出显示旧愈合梗塞后壁和室间隔。冠状动脉显示动脉粥样硬化改变> 75%在左冠状动脉闭塞(LCA),右冠状动脉(RCA)终端,和左动脉(LCX)。

基于这些发现最后尸检肺出血肾炎综合症的诊断和pANCA相关小血管血管炎与广泛的silicosiderosis脾肺。除了有带状疱疹肝炎和老RCA领土的治愈心肌梗死血管冠状动脉粥样硬化的三倍。

4所示。讨论

肺出血肾炎综合征是一种罕见的临床实体的患病率低于每百万人口(1例5]。然而,anti-GBM疾病病理研究负责1 - 5%的所有类型的antibody-induced肾小球肾炎,10到20%的新月形的肾小球肾炎病例的原因(6]。anti-GBM疾病的特点是循环自身抗体主要是针对肾小球/肺泡基底膜。抗体是针对IV型胶原蛋白,和特定的抗原决定基NC1域α3链。然而,绑定抗体α5 (IV)和α4 (IV)链也被发现(7]。病态新月形的肾小球肾炎和线性免疫球蛋白沉积在肾小球毛细血管和/或远端小管检测到免疫荧光(如果)anti-GBM疾病特异性表现。肺部病变组织学上出血,现在许多hemosiderin-containing巨噬细胞,和II型pneumocytes的重要性。多形核细胞坏死的肺泡壁渗透也可以被检测到;但是没有看到毛细管炎。如果检查免疫球蛋白的线性约束通常是沿肺泡基底膜检测。当前消极的血清学试验和尸检标本显示anti-GBM疾病可以解释为血清学测试的限制。Anti-GBM抗体被ELISA可以不合逻辑地寻找负面的或者在循环抗体的水平很低,低于ELISA的敏感性。Salama et al。8)报道,可以证明效价低的存在anti-GBM抗体使用生物传感器分析(生物分子相互作用分析系统)anti-GBM疾病患者。当血清化验是消极的,在这种情况下,肾活检建议肾脏病患者因为光学显微镜和免疫荧光研究可以评估的范围和活动肾小球肾炎(9]。

在目前的情况下,病人p-ANCA积极;然而没有系统性血管炎的临床症状。唯一的证据p-ANCA相关血管炎被认为在脾血管的解剖。大约10 - 38%的患者anti-GBM抗体疾病也ANCA阳性(antimyeloperoxidase或p-ANCA)和可能的迹象系统性血管炎(10]。双抗体被认为是患者的vasculitis-variant anti-GBM抗体肾炎。这类病人可能没有典型的演讲pulmonary-renal综合症,导致延迟的正确诊断和治疗开始11]。在老鼠模型中已经证明自身抗体MPO严重加剧亚临床anti-GBM疾病和表明ANCAs可能的致病因素呈现轻度肾小球损伤在临床上明显的疾病(12]。ANCA的检测是临床相关的,因为这些病人治疗的疾病比那些只有anti-GBM抗体。然而,更大的系列建议最初的结果是类似于那些anti-GBM疾病。

肺出血肾炎综合征的病因目前还不清楚。肺参与发生在病人吸烟,这样的病人,大概是因为肺损伤和接触新的抗原表位的免疫系统。疾病的发展后结晶二氧化硅暴露也被报道病例报告(13- - - - - -16]。其他风险也被牵连因果因素,包括碳氢化合物,使用可卡因,硬金属粉尘D青霉胺(17- - - - - -20.]。的情况下我们的例子中,焊机与烟草使用的历史,表明吸入金属尘埃和二氧化硅作为一个显著的因素。

最近,一些研究表明硅的作用之一ANCA相关血管炎,肾炎病因因素21- - - - - -23]。矽肺和矿物灰尘尘肺病与增加自身抗体,免疫复合物,免疫球蛋白和生产过剩,即使没有一个特定的自身免疫性疾病。形成ANCA硅接触的结果可能解释为含硅化合物是免疫反应的有力刺激器。硅可以诱导细胞凋亡的单核细胞和巨噬细胞。这些细胞释放蛋白水解酶,这直接损害组织ANCA及其他自身抗体形成(21]。矽肺的大多数病人p-ANCA更滥交比c-ANCA标记,与多种自身免疫和炎症条件。

石英被公认为pneumotoxin和肾毒素。石英颗粒由肺泡巨噬细胞摄取,导致炎症和激活成纤维细胞(24]。这个过程被重复,导致慢性免疫活动和纤维化。研究表明,石英可以从肺部调动到其他器官,包括淋巴结、脾脏和肾脏。silicotic患者,增加四倍的硅浓度检测肾脏组织。一些作者所描述的肾小球肾炎和/或肾功能衰竭患者在某些硅肺病(21]。这个病人是一个吸烟者,担任弧焊机没有任何适当的安全设备包括口罩和手套。其他环境的细节暴露在他的职业生涯作为一个焊机是未知的。

这种情况下加强了暴露于二氧化硅环境诱发因素的作用,金属粉尘,烟草在肺出血肾炎综合征发病机理和p-ANCA血管炎有关。这个案例说明了接触与抗原物质属性的复杂的相互关系和免疫缺陷。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

作者的贡献

Amanjit Bal和Ashim Das参与诊断和论文的写作。Dheeraj Gupta编译的临床结果。Mandeep加戈编译radiology发现。

引用

1. w·k·博尔顿,“肺出血肾炎综合症”,肾脏国际,50卷,不。5,1753 - 1766年,1996页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. 崔z, M.-H。赵,m . Segelmark和t . Hellmark天然自身抗体髓过氧物酶,蛋白酶3,肾小球基底膜出现在正常个体,”肾脏国际,卷78,不。6,590 - 597年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. j·b·利维t . Hammad a . Coulthart t .杜德恒和c d .蒲赛”患者的临床特征和结果和ANCA anti-GBM抗体,”肾脏国际,卷66,不。4、1535 - 1540年,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. j . Bartůňkova d . Pelclova z Fenclova et al .,“暴露于二氧化硅,ANCA-associated血管炎的风险。”美国工业医学杂志》上卷,49号7,569 - 576年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. t·拉姆和美国Heemann Anti-glomerular基底膜抗体疾病:一种罕见的自身免疫性疾病影响肾脏和肺,“自身免疫的评论,12卷,不。2、169 - 173年,2012页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. n . Kambham“新月形的肾小球肾炎:更新pauci-immune和anti-GBM疾病,”解剖病理学的发展,19卷,不。2、111 - 124年,2012页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. r . Kalluri c·b·威尔逊·m·韦伯et al .,“识别α3链的IV型胶原蛋白作为常见的自身抗原antibasement膜疾病和Goodpasture综合症,”美国肾脏病学会杂志》上》第六卷,没有。4、1178 - 1185年,1995页。视图:谷歌学术搜索
8. 公元Salama, t .杜德恒j·b·利维et al .,“肺出血肾炎疾病没有循环anti-glomerular基底膜抗体作为检测标准技术,”《美国肾脏疾病,39卷,不。6,1162 - 1167年,2002页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. k·w·a·韦斯特曼·g·本内Eilert, a . Wiik和j . Wieslander”快速筛查试验anti-GEM抗体和ANCAs;一个重要工具肺肾综合征的鉴别诊断,”肾脏透析移植,12卷,不。9日,第1868 - 1863页,1997年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. j . de Zoysa d·泰勒·h·登,和m .项目的“双重anti-GBM-positive和ANCA-positive患者的发病率和特性,”肾脏学,16卷,不。8,725 - 729年,2011页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. a·罗格斯m .槽,p . van Paassen p范布雷达Vriesman, p . Heeringa和j·w·c . Tervaert”共存的anti-glomerular基底膜抗体和myeloperoxidase-ANCAs新月形的肾小球肾炎,”《美国肾脏疾病,46卷,不。2、253 - 262年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. p . Heeringa e .这p . a . Klok et al .,“自身抗体髓过氧物酶加剧轻度anti-glomerular-basement-membrane-mediated肾小球损伤的老鼠,”美国病理学杂志》上,卷149,不。5,1695 - 1706年,1996页。视图:谷歌学术搜索
13. j·达利,m . Wardenburg和t . Peckham“肺出血肾炎综合症和二氧化硅:病例报告和文献回顾,“在医学案例报告426970卷,2010篇文章ID, 6页,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. d·h·m·g·金Koh, s . w . Lee m·h·乔h . y . Yoo和j·h·李”的铸造工人肺出血肾炎综合症,”韩国职业环境医学》杂志上,20卷,不。1,46-53,2008页。视图:谷歌学术搜索
15. a·p·加西亚·j·p·桑多瓦尔,l·m·阿贝德·j·g·马丁内斯和j·m·c·罗德里格斯“肺出血肾炎综合症:2新病例。可能的作用,一些物质的发展。”航空杂志上我们共同诺拉卷,156年,第206 - 203页,1980年。视图:谷歌学术搜索
16. f·b·米歇尔·Baldet c . Touron·玛丽和j . Mirouze“肺出血肾炎综合征和肺尘埃沉着病(2例),“Le Poumon勒心卷,29号3、305 - 309年,1973页。视图:谷歌学术搜索
17. g . j . Bombassei和a·a·卡普兰,“碳氢化合物之间的关系曝光和anti-glomerular基底膜抗体介入疾病(肺出血肾炎综合征),“美国的工业医学杂志》上,21卷,不。2、141 - 153年,1992页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
18. r·派克r . a . Navascues j .盖m .瑞士和j·阿尔瓦雷斯,“Antiglomerular基底膜抗体介入肾炎鼻内可卡因使用后,“肾元,卷81,不。4、434 - 438年,1999页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. p . Lechleitner m . Defregger k . Lhotta m . Totsch f .挡开,“肺出血肾炎综合症:不寻常的演讲接触硬金属尘埃后,“胸部,卷103,不。3、956 - 957年,1993页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. c . t . Derk s a·吉梅内斯,“Goodpasture-like综合症引起的系统性硬化患者D-penicillamine:报告和文献之回顾,“风湿病学杂志》,30卷,不。7,1616 - 1620年,2003页。视图:谷歌学术搜索
21. m . Cojocaru t Niculescu和e . Spataru“Antineutrophil细胞质抗体矽肺患者,”罗马尼亚内科杂志》上,34卷,不。3 - 4、233 - 237年,1996页。视图:谷歌学术搜索
22. g . Gregorini p .喝水一样,j . Frizza et al .,“ANCA-Associated疾病和硅接触,”临床检查过敏和免疫学,15卷,不。1、意向,1997页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
23. j·w·c . Tervaert c·a·斯蒂和c . g . m . Kallenberg“硅曝光和血管炎,”当前舆论风湿病学,10卷,不。1、12 - 17,1998页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
24. c . g .公园、k·康拉德和g·s·库珀”职业接触石英和自身免疫性疾病,”环境健康展望,卷107,不。5,793 - 802年,1999页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

版权

版权©2014 Amanjit Bal et al。这是一个开放的分布式下文章知识共享归属许可,它允许无限制的使用、分配和复制在任何媒介,提供最初的工作是正确引用。