从Hepatopulmonary Portopulmonary高血压综合征:一系列3例

文摘

Hepatopulmonary综合征(HPS)和portopulmonary高血压(PPHTN)肝脏疾病的两个主要的肺血管并发症。虽然HPS的特征是肺血管阻力低,PPHTN被定义为存在的肺血管阻力升高。鉴于这些看似对立的病理生理机制,这些条件被传统认为是相互排斥的。在本系列中,我们提出三个严重hepatopulmonary综合症患者自发解决PPHTN HPS的后续发展。据我们所知,这是最大的案例系列nontransplanted患者的这一现象。提出了这种现象的发生机制之一涉及同一血管信号通路的失调,既可能导致肺血管扩张和肺动脉重构在同一病人。另一种理论涉及到可能的endothelin-1约束力差,血管活性的信号肽,诱发血管收缩时绑定到受体和血管舒张绑定到受体b。虽然这一现象的机制仍不清楚,重要的是要保持警惕的这一现象,因为它可能会改变患者的整体治疗方案,特别是对适当性和肝脏移植手术的时机。

1。介绍

Hepatopulmonary综合征(HPS)和portopulmonary高血压(PPHTN)是两种最常见的肝脏疾病的肺部并发症(1]。虽然这两种情况可能存在相似临床和病理相关门脉高压的存在,其病理生理机制明显不同。虽然HPS的特点是低肺血管阻力继发性肺内的血管扩张,PPHTN特性肺血管阻力升高以及肺血管收缩(2]。考虑到他们看似对立的病理生理机制,这些条件被传统认为是相互排斥的。然而,有一些文献报告病例的这两个条件共存肝病患者和自发的一个病例报告转换从HPS PPHTN (3]。在本系列中,我们提出三个严重的HPS患者自发解决PPHTN HPS的后续发展。据我们所知,这是最大的情况下发表的系列nontransplanted患者的这一现象。

2。案例报告

案例1。57岁的白人女性有肝硬化病史的二级非酒精性脂肪肝炎以及轻度哮喘提供为期两年的气短的历史。病人已经放在补充氧气严重低氧血症发病后约1年她的呼吸急促。当时她的演讲对我们的中心,病人要求1升每分钟补充氧气的休息和3升/分钟(L / min)。她的哮喘不觉得扮演一个角色在她呼吸困难,因为它控制了支气管扩张药一段大于10年。体检是91%的氧饱和度显著2 L /分钟的氧气和轻微的全身。她的终末期肝病模型(MELD)评分的时候表示我们的中心是14。病人的胸部计算机断层扫描(CT)扫描显示地区温和的磨砂玻璃的透明的右上叶与相邻胸膜增厚和血栓栓塞疾病的任何证据。楔形肺活检以前表现和病理返回没有证据间质纤维化,血管扩张,内膜的增厚,或动静脉畸形但显示非特异性嗜酸性的病灶部位血管炎。对比增强超声心动图显示估计右心室收缩压(RVSP) 31到36毫米汞柱,肺内的分流的证据。肺功能测试(击球)显示一个孤立的扩散能力的障碍(DLCO) 31%的预测。 The patient also underwent a technetium 99-macroaggregate albumin scan that revealed a 17% right to left shunt. An arterial blood gas (ABG) on room air revealed a pH of 7.46, partial pressure of oxygen in the arterial blood (PO2) of 56 millimeters of mercury (mmHg), partial pressure of carbon dioxide in the arterial blood (PCO2) of 26 mmHg, and an alveolar-arterial (A-a) gradient of 61 mmHg. These findings were consistent with a diagnosis of hepatopulmonary syndrome and the patient was placed on the liver transplant (LT) list with a MELD exception for HPS. Prior to listing, the patient underwent a surveillance right heart catheterization (RHC) showing a mean pulmonary artery pressure (mPAP) of 21 mmHg and a normal pulmonary capillary wedge pressure (PCWP). Over the next three years, the patient’s shortness of breath and hypoxia gradually improved and she was slowly weaned off of oxygen (Figure1)。并没有给出确切的治疗这段时间她的HPS。在这个时期,她无需任何治疗肝脏疾病保持稳定和MELD评分改善从14 - 11所示。对室内空气ABG两年后显示pH值为7.44,警察乙68毫米汞柱,二氧化碳分压的33毫米汞柱,一梯度40毫米汞柱。随后ABG四年后显示pH值为7.48,警察乙83毫米汞柱,二氧化碳分压27毫米汞柱,一梯度33毫米汞柱。执行例行经胸廓的超声心动图(TTE)两年后,然而,显示高架RVSP 62毫米汞柱,暗示了肺动脉高压。她因此接受重复RHC,显示明显肺动脉平均升高45毫米汞柱,心输出量(CO)的5.5 L / min,肺血管阻力(PVR) 372达因的年代⁻¹厘米⁻⁵和PCWP 12毫米汞柱,与肺动脉高血压一致。疾病引起普通的病人后来被认为是治疗与treprostinil环前列腺素模拟。她直到成功治疗肝脏移植名单上去掉她的PPHTN和护理被转回中心。

例2。一个63岁的白人男性与丙型肝炎肝硬化出现恶化的四年历史上呼吸困难。他说platypnea史和他的症状与任何活动发展到严重的呼吸困难。大约1年之前表示,病人已经承认外部医院血氧不足,放在补充氧气。演讲的时候我们中心,病人使用补充氧气在2 L / min静止与运动5 - 6 L / min。在物理考试中,病人的血氧饱和度为90% 3 L / min的氧气和他标志着数字夜总会和外围黄萎病。病人的MELD评分时表示是12。病人的胸部CT扫描显示轻度外围的肺纤维化和扩大远端肺小动脉和nontapering肺血管,暗示hepatopulmonary综合症。对比增强超声心动图显示RVSP 29毫米汞柱和肺内的分流。病人的肺功能测试演示了一个孤立的严重损伤DLCO 31%的预测。对室内空气ABG透露pH值为7.45,警察乙58毫米汞柱,二氧化碳分压的28毫米汞柱,一梯度57毫米汞柱。 An oxygen shunt study with 100% oxygen given via face mask also revealed an elevated shunt fraction of 8.7%. Given these findings, the patient was diagnosed with severe HPS and listed for LT with a MELD exception. One year after his initial evaluation, the patient’s shortness of breath had improved and he no longer required supplemental oxygen (Figure2)。重复ABG显示与pH值为7.41,显著改善警察乙78毫米汞柱,二氧化碳分压的34毫米汞柱,一梯度29毫米汞柱。他对待补充大蒜1克为HPS这段时间每天两次。胸前的重复成像显示不变温和外围肺纤维化和他后来接受了监测TTE一年后他最初的评估,显示显著升高RVSP 71毫米汞柱,提高关心PPHTN。当时对比增强超声心动图显示完整解决以前见过肺内的分流。病人随后接受RHC显示明显肺动脉平均升高40毫米汞柱,一个公司的7.0 L / min, PVR 274达因⁻¹厘米⁻⁵和PCWP 16毫米汞柱,与肺动脉高血压一致。病人开始西地那非20毫克一天三次。两年后他的初始评价血氧不足,一年后他PPHTN诊断,病人接受了已故捐赠者原位移植前病人的MELD评分中尉是28。围手术期病人静脉epoprostenol处理。肝移植后,病人开始吸入一氧化氮和随后转换到西地那非100毫克每天三次。他术后课程是由腹部出血需要复杂重复开腹探查术,肾功能衰竭需要透析,从通风机和脱机困难。尽管有这些并发症,他出院回家完好没有补充氧气需求。一年后,病人的呼吸困难在努力几乎完全解决,TTE显示的时间达到峰值速度126毫秒的右心室流出道,这是符合正常肺动脉压力。鉴于这一发现和解决症状,病人的西地那非是停止。

例3。56岁的拉美裔男性与丙型肝炎肝硬化和肝细胞癌相关15的MELD分数是评估肝移植。尽管肺部症状的相对缺乏,常规击球时显示的扩散能力80%的预测。对室内空气ABG透露pH值为7.41,警察乙56毫米汞柱,二氧化碳分压的37毫米汞柱,一梯度48毫米汞柱。100%的氧气分流研究显示分流一部分升高15.7%。的胸部CT扫描显示没有证据表明肺实质疾病,和对比度增强超声心动图显示肺分流执行符合HPS的RVSP 38毫米汞柱。六个月后他最初表示,病人呈现给我们的中心,再没有肺部症状,和他的血氧不足解决室内空气氧饱和度为96%(图3)。他的肝脏疾病稳定MELD评分的15。作为他的LT评估的一部分,他接受了RHC,显示肺动脉平均升高的44毫米汞柱,公司4.9 L / min, PVR 462达因的年代⁻¹厘米⁻⁵和PCWP 6毫米汞柱,肺动脉高血压的诊断。一氧化氮在右心导管术,患者的平均肺动脉压力并减少31毫米汞柱。由于PPHTN病人的严重,他不可能列出病人开始接受ambrisentan中尉和他的关心被转回指中心,计划重新评估肝移植的病人一旦他PPHTN更好控制。

3所示。讨论

两种最常见的肺部并发症的终末期肝病hepatopulmonary综合症和portopulmonary高血压。Hepatopulmonary综合症的定义是一个三位一体的肝脏疾病,对室内空气很梯度升高,肺内的血管扩张的证据(1]。HPS的确诊,患者必须满足三个条件:(1)室内空气警察乙< 80 mmHg或一梯度> 15毫米汞柱,(2)肺内的分流的证据(通常在对比增强超声心动图或肺灌注扫描),和(3)与或没有肝硬化门静脉高压(1]。Portopulmonary高血压的定义是存在肺动脉高血压在门静脉高压的设置,有或没有肝硬化的存在。PPHTN诊断标准包括(1)平均肺动脉压力≥25 mmHg静止或运动30毫米汞柱,(2)肺血管阻力> 240达因⁻¹厘米⁻⁵,(3)肺毛细血管楔压(< 15毫米汞柱1]。虽然HPS的流行范围在4%和29%之间,portopulmonary高血压更罕见,有肥胖盛行程度在0%和7%之间(2]。

尽管HPS和PPHTN是临床上截然不同的实体,看似不同的病理生理学,他们可以同时或顺序在同一病人很少发生。大多数情况下连续发展的PPHTN HPS已报告后患者进行肝移植手术。在某种意义上,患者从“泠”过于“vasoconstricted”潜在的肝脏疾病后解决。回顾文献显示4例,肺动脉高压发达在成人肝移植后患者既存hepatopulmonary综合症(4- - - - - -7]。在最早的情况下报告,卡斯帕·et al ., 33岁男性HPS OLT后解决,但发达肺动脉高压14个月后(5]。其他情况下报道严重肺动脉高压的发展几个月到几年肝移植术后HPS [4,6]。

与现有PPHTN opposite-patients和后续发展HPS-has也报告了两个单独的案例报告,短时间间隔的一天和一个更长的时间间隔的两年8,9]。此外,范教授等人报道的46岁的女性被诊断出患有hepatopulmonary综合症和肺动脉高压的同时,我们也看到在我们的中心(10]。有限的文献中,只有一例后肺动脉高压发展中解决先前存在的显著hepatopulmonary综合征成人nontransplanted病人,类似于我们的系列(我们所描述3]。

门静脉高压病人为什么开发两肺肝脏疾病的并发症,同时还是转换从一个到另一端,仍不清楚。PPHTN和HPS可能是由于肺微循环的异常血管增生引起的慢性肝脏疾病。相比PPHTN主要涉及小肌肉肺动脉,HPS的血管重建过程涉及到更多的远端结构如前毛细管的和毛细血管。相同的血管信号通路的失调可能导致肺血管扩张和肺动脉重构导致PPHTN在同一病人(7,11]。PPHTN的总体发病率仍是远远低于HPS,肺动脉可能相对防止血管生成刺激和遗传易感性可能发挥作用在疾病的进展7]。门静脉压力升高,疾病的特征,也可能导致增加的革兰氏阴性细菌易位和木糖醇作为煽动因素作用于血管的介质的释放和激活的内皮素系统12]。另一个提出理论包括不同endothelin-1受体的表达。Endothelin-1 (ET1)是一种血管活性的信号肽,有不同的效果当绑定到其不同的受体,a和b .当绑定到受体,Endothelin-1导致血管收缩和肺血管阻力增加13]。相比之下,见HPS的鼠模型,结合endothelin-1受体B导致upregulation内源性一氧化氮合成酶和一氧化氮产量的增加,导致肺血管舒张(14,15]。ET1的易感性可能不同的疾病和超表达过程中一个特定的受体和微分绑定的HPS ET1受体B和受体在PPH可能一种机制来解释PPHTN HPS的分辨率和后续发展。

此外,我们的一个病人被大蒜HPS期间课程因其潜在好处(16]。1994年,卡等人推测,大蒜抑制巨噬细胞中没有合成,导致降低一氧化氮的浓度,因此减少血管舒张(17]。然而,一只老鼠Ku等人的研究报道,大蒜及其活性代谢物蒜素诱导内皮和氮oxide-dependent放松在大鼠肺动脉18]。在临床研究表明大蒜的好处在HPS,艾布拉姆斯和法伦猜想大蒜结果更统一在肺血管舒张,改善V / Q在顶端和中期肺癌领域不匹配。这种改善V / Q不匹配可能最终减少生产导致降低肺血管舒张和HPS及其相关的提高血氧不足(16]。大蒜治疗是否会导致的后续发展PPHTN仍然未知。

据我们所知,这是最大的系列报道严重HPS患者临床上重要的后续HPS的分辨率和低氧血症与重大PPHTN转换。在每一个案例中,它改变了病人的资格、状态和治疗计划前中尉是非常重要的注意这一现象,以便HPS患者仍不断监控PPHTN的症状和体征。在我们的中心,我们继续常规筛查的患者每年经胸廓的超声心动图。最终LT已被证明导致决议两肺血管并发症的肝脏疾病但时机是非常重要的在这两种情况下都与LT证明是高风险HPS患者和PaO2 < 50毫米汞柱和PPHTN患者肺动脉平均> 35毫米汞柱(19]。

引用

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