吸入引起的肾上腺危象Fluticasone与囊性纤维化和先进一个青少年肝病:一个案例报告

文摘

吸入糖皮质激素是被广泛接受的治疗囊性纤维化。长期使用可能会导致系统性并发症,尤其是大剂量fluticasone。我们报告关于一个年轻人面对脑病后过度运动引起的继发性肾上腺功能不全。后他很快恢复系统性皮质类固醇激素替代疗法。这个问题被认为是诊断在临床实践中。

1。介绍

吸入激素(ICS)控制固有的囊性纤维化(CF)当地的肺部炎症反应和气道反应性(1]。ICS给出一个长期和大剂量会导致系统性并发症白内障,骨质疏松,-肾上腺轴(HPA)抑制因为肺癌和部分吸收的间隙在第一遍如果吞下(2]。我们报告关于一个年轻的CF患者出现急性脑病在17岁由于继发性肾上腺功能不全引起的fluticasone吸入治疗。

2。情况下

病人患有一种先进CF-related肝病肝硬化2级(4]。复杂的凝血障碍、门静脉高压食管静脉曲张(业务在2007年和2008年),慢性hyperammonemia, splenomegalia。他的肺功能保持稳定的启发肺活量(VC)的3.0 L(86%)和1秒用力呼气量(FEV1) 2.5 L (85%)。假单胞菌的物种一直存在于他的痰。而且,他是曲霉属真菌敏感(特定的免疫球蛋白E、IgE抗体浓度30.4 kU / L,帽类4)和草花粉(1.78 kU / L,帽类2)。他有一个积极的皮肤针刺试验桦木。然而,他没有临床明显的季节性过敏投诉。联合氟替卡松加沙美特罗/ fluticasone吸入他一直以来一直规定9岁在500年当前fluticasone剂量μg每天因为严重的支气管代答。他反复呼吸道感染与哮喘和咳嗽延长攻击尤其是在晚上所以,剂量的250 - 1000μ每天g症状控制是必要的。在今年前肾上腺危象,青少年每天吸入剂量的500 - 1000μg。2008年,经过长时间的自行车病人感到非常疲惫。第二天,他太弱喝,晚上呕吐了好几次。在第二天早上,他承认与受损的警惕和脱水。他有一个ammonia-like口服foetor Kussmaul呼吸模式,不清楚,口齿不清,严重障碍,浓度和格拉斯哥昏迷评分(5)(GCS) 11,但没有假性脑膜炎或拍打震颤。血压:82/45毫米汞柱(< 5百分位为收缩(6]),氧饱和度97%的空气。实验数据(本地实验室规范在括号中)85年:氨μmoL / L(< 55岁),标准碳酸氢盐18.3更易/ L(汽车),基地过剩−6.6更易/ L(−2 + 2),钠125更易/ L(134 - 144),钾4.7更易/ L(3.4 - -4.4)、国际标准化比率(INR) 1.5(标准1.0),胆红素1.8 mg / dL(< 1.1),促甲状腺激素6.2亩/ L(< 4.4),血小板73 G / L (150 - 450)。微生物检查呈阴性。脑电描记法(EEG)显示中度损伤的大脑功能与广义单型的θ活动。脑成像技术可以排除颅内病变。在重症监护室hyperammonia arginine-hydrochloride注入超过几个小时处理,低钠血症的注入生理盐水。Hyperammonia规范化迅速和脑病2天内完全解决。然而,病人仍然感觉累了。不可能改正的血钠电解液注入超过130更易/ L。病人提出低体温(最小的直肠温度35.8°C)几天后入学。扩展的fda的诊断检查排除内分泌故障显示低水平的基线皮质醇和其他激素(表1)。ACTH刺激试验,皮质醇仍抑制。的怀疑下继发性肾上腺功能不全治疗与氢化可的松(15毫克每天每平方米体表)和氟氢可的松(0.05毫克)开始入学后10天。电解质和临床状态(疲劳、活动)水平迅速提高。出院后不久,支气管代促使ICS(图的重新启动1)。到目前为止,病人没有显示的另一个集临床明显的永久吸入fluticasone下肾上腺机能不全。目前(2012年),病人需要每天17.5毫克氢化可的松(12.1毫克每平方米BS)除了5毫克每天强的松在2010年避免肝移植后移植排斥。

3所示。讨论

肾上腺危象是一种危及生命的疾病与高死亡率尤其是儿童和青少年(7]。体力活动可能是一个处理因素皮质醇需求增加和其他压力的情况下(8]。静脉输液需要恢复血容量以及提示静脉注射糖皮质激素的替代。脱水也可能导致病人的脑病。有趣的是,患者低钠血症与高钾血。虽然不是典型的继发性肾上腺机能不全,这是被视为一个迹象表明缺盐皮质激素(9]。钠水平也可能受到不适当的抗利尿激素分泌,造成的损失生理抑制垂体后叶加压素释放糖皮质激素(10]。钠血症脱水也是典型的CF患者pseudo-Barrter综合症(11]。然而,这是只出现在婴儿和年幼的孩子,经常作为一个初始CF的迹象。这些患者通常显示低钾血和显著性碱中毒并没有在我们的青春期12]。皮质醇缺乏HPA轴的接触外源性糖皮质激素可以各种形式的类固醇治疗的并发症。肾上腺抑制在长期治疗更为普遍和高剂量(13]。只有几个案例展示二级肾上腺机能不全是因为ICS在文献[14]。德国药品数据表不推荐剂量高于1000μg fluticasone每天长期使用对孩子16岁以上(15]。有一些暗示fluticasone可能已经在200年剂量开始系统性副作用μ每天g受损骨骼生长的形式(16]。然而,剂量的≤500μ克每天吸入fluticasone[几个作者所被认为是安全的17)由于老ICS喜欢倍氯米松(相比系统生物利用度低18]。然而,在高剂量的高亲油性fluticasone导致更高的组织浓度,消除半衰期更长和积累。它也最长的糖皮质激素受体半衰期相比其他ICS (19]。这些特定的药物动力学可能解释为什么fluticasone是最常见的代理发现在肾上腺失败尽管数量低于规定的并发ICS (20.]。

CF疾病可以预防系统性ICS的效果。是显示fluticasone哮喘病患者的健康个体的吸收是高于[21]。黏液层增厚和复杂的通风障碍也会相应地减少系统性吸收CF患者。作为另一个保护因素,CF患者经常展示增加皮质类固醇代谢(22]。然而,严重的肝脏疾病,如肝硬化,就像在我们的CF患者,可以增加易感性的发展一个肾上腺危象:低皮质醇水平通常观察肝硬化患者,糖皮质激素间隙和肝受损的肝酶的合成和肝功能的损失(23]。是在一个年轻的CF患者肾上腺机能不全可能会迅速发展,在相对较低的ICS剂量如果CYP3A4的活动,主要的糖皮质激素代谢酶,降低其他药物如抗真菌氟康唑(24]。除此之外,他的进步肝衰竭本身也可能会导致脑病。

4所示。结论

ICS有系统性影响,即fluticasone长期在高剂量。肝病可以使CF患者全身效应消除受损的CYP3A4酶功能的下降。肾上腺功能损失必须被排除在每个不清楚认知障碍或急性意识在CF患者ICS蒙上了阴影。

同意

病人情况报告给书面同意。

引用

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