长期高钙血症诱发性精神病

抽象

高钙血症是已知会导致神经功能障碍包括情绪和认知的变化也很少，急性精神病。高钙水平可以是用于神经元死亡的催化剂，这可能是由于谷氨酸兴奋性中毒和多巴胺能和血清素能功能障碍。虽然正常的钙含量或去除甲状旁腺腺瘤的修复已被证明，以迅速解决神经精神症状，出现了精神病的症状持续的主要hyperparathyroid相关高钙血症的罕见病例的报道。在这种情况下，报告中，我们将介绍与过去没有精神病史除去这造成了长时间暴露于高钙血症甲状旁腺腺瘤后谵妄和精神病的病程迁延呈现病人。病人的精神病是反应迟钝体检合格后，精神药物和住院需要精神病护理。每病历，之前病人被最终失去随访，她继续从精神病性症状以苦为至少8个月。我们将讨论病人的不同寻常的住院过程和管理，并提供建议，为今后的研究。

1.介绍

高钙血症是已知会导致神经功能障碍。在温和的情况下，患者可出现焦虑，抑郁和认知的改变，而精神状态改变，精神异常，意识模糊，嗜睡，昏迷等严重标志高钙血症[1]。高钙血症相关谵妄的几个例已在文献中报道，常继发性甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺腺瘤，锂的毒性，和癌症[2-五]。这些情况说明患者的精神状态突然改变伴有幻听，妄想和被害妄想[呈现2-五]。高钙血症诱发性精神病遗体的机理知之甚少，但可以通过在中枢神经系统（CNS）单胺水平，以及谷氨酸盐介导的兴奋性中毒的改变来解释，如以下详述。

首先，多巴胺能功能障碍长期以来被认为与精神病有关[6]。在高钙血症诱发性精神病由于甲状旁腺腺瘤，降低的多巴胺，血清素水平，和去甲肾上腺素在脑脊液（CSF）已被发现[7]。腺瘤的手术切除通常校正这些异常和相关因素与临床改善，特别是情感症状[7]。这意味着高钙血症引起的精神障碍可能是由多巴胺能和血清素能功能障碍介导的。

通过N-甲基d天冬氨酸（NMDA）受体的谷氨酸的兴奋毒性为高钙血症诱发的精神病的另一种可能的病因。谷氨酸充当配体与NMDA受体，允许钙流入从胞外空间[8，9]。NMDA受体的活化与长时程增强相关联，并且是一体的神经可塑性[9]。谷氨酸神经毒性是由NMDA受体激活引起的细胞内钙内流增加引起的[8]。阻断NMDA受体和从细胞外空间中除去钙降低兴奋性毒性[10]。增加钙水平有助于通过促进神经元死亡增加线粒体渗透性导致线粒体破裂，细胞功能障碍和死亡[8]。神经元死亡，也可以通过GABA受体过度激活在脑缺血的上下文中引起[11]。

鉴于高钙水平可能是神经元死亡，兴奋，和主要神经递质的改变的催化剂，这是不足为奇精神状态改变和精神功能，高钙血症的原因。正如预期的那样，normocalcemia恢复已在大多数情况下的显示，以迅速解决神经精神症状，早在手术后1周[12，13]。不过，也有初级hyperparathyroid-（PHPT-）持续性精神病相关高钙血症的罕见病例的报道。一篇发表例子是持续性妄想症和副甲状腺切除之后2-3个月的暴力行为的患者，要求精神治疗6个月[14]。

在这种情况下，报告中，我们将去除造成长期高钙血症甲状旁腺腺瘤的描述后，谵妄和精神病的病程迁延的患者。我们会研究将来研究病人的住院过程和管理，并提供建议。

2.案例报告

患者为58岁海地克里奥尔语女性，无明显既往医学、精神病史或药物使用史，在头痛和精神状态变化(包括偏执和幻听)三周后由家人带至初级保健医生处。病人的家人说，在她正常的健康状态下，她突然开始表现出“奇怪的行为”，因为害怕人们会“痛打她并杀死她”，她躲在壁橱里，听到这些威胁她的人的声音。在此期间，患者还出现了头痛、关节疼痛和便秘的症状。经家庭医生验血发现钙质为14.4 mg/dL(正常8.5-10.2)，随后转入我院医疗组。

After admission, the patient was found to have a total calcium of 14.4 mg/dL, ionized calcium of 7.2 (normal 4.64 to 5.28) mg/dL, parathyroid hormone (PTH) level of 759 (normal 10-65) pg/dL, albumin of 4 (normal 3.5-5.5) g/dL, and phosphorous of 2 (normal 2.5-4.5) mg/dL, concerning for a diagnosis of PHPT. No other medical cause for delirium was found; the patient had consistently stable vitals and negative workup for sepsis, HIV, syphilis, and toxicological causes. The patient was treated with IV fluids and calcitonin. Ultrasound of the neck found multiple nodules on the right thyroid gland consistent with parathyroid adenoma, confirming the diagnosis of primary hyperparathyroidism. The patient was managed medically until her surgery could take place, with calcium levels fluctuating between 10 mg/dL and 12.9 mg/dL. As workup was completed, our Psychiatry Consultation and Liaison (C/L) team was consulted to assess her mental status and recommend and manage pharmacotherapy for delirium. The patient’s primary language was Haitian Creole, and as such, interviews were conducted utilizing a phone-translation service, with information often verified by her bilingual family members. As aspects of the Mini-Mental State Examination (MMSE) are based on ability to read and write in English, some components of the MMSE were not possible to assess using phone-translation and were excluded from scoring, as noted below.

我们最初的评估是在第2天住院，现在通过医疗干预将钙修正到10.2 mg/dL。我们的测试对嗜睡、未改变的幻听和被害妄想、言语贫乏、注意力波动和注意力不集中有显著意义。病人只面向个人，知道自己在医院里。她对采访者很谨慎，表示担心她的医疗团队会把她的位置透露给“试图接近她的人”。在她住院期间，她定期提出自杀的想法，两次尝试用输电线进行自我窒息。她还经常被夜间工作人员发现，他们躲在她的衣橱里，以防“有人来找她”。她被诊断为高钙血症，混合亚型谵妄。

Our C/L team recommended one-to-one (1 : 1) observation, frequent reorientation, and limiting the use of tethers (e.g., catheters), as well as other environmental maneuvers as part of the hospital’s delirium protocol. Her psychosis was treated with olanzapine titrated to 15 mg daily, gabapentin 300 mg daily, and haloperidol 2 mg IM every four hours for agitation that impeded essential medical care. These interventions yielded no significant change in mental status or perceptual disturbances.

Six days before right hemithyroidectomy, the patient was evaluated by the C/L team with calcium level of 10.4 mg/dL, ionized calcium of 5.2 mg/dL, albumin of 3.5 g/dL, and PTH of 8 pg/dL. Her MMSE was scored 11/22, with some questions deferred due to language barrier. Patient lost points for date, season, and declined to answer location questions or copy a drawing of intersecting pentagons. There was no change in the patient’s mental status exam at this time; she continued to have auditory hallucinations of voices stating they were going to “tie a rope around [her] neck.” She also expressed persecutory delusions that these people came to the hospital and tried to enter her room the night before.

术后6天，患者钙水平7.7 mg/dL，白蛋白4.1 g/dL, PTH 91 pg/mL，持续嗜睡，注意力波动，对地点和时间迷惑，有被“逮捕”的迫害妄想。她否认有幻觉或自杀的念头。她的MMSE成绩为4/18，所有时间和地点问题、注意力和2/3单词回忆延迟，还有一些问题由于语言障碍而延迟。

Eleven days postsurgery, with calcium level of 8.8 mg/dL, albumin of 4 g/dL, and PTH of 63 pg/mL, the patient was found to have improved alertness and was oriented to person, hospital, day, month, and year but not to city or state, despite continued treatment with olanzapine, gabapentin, and haloperidol. She denied hallucinations but her persecutory delusion of being “arrested” remained, and the patient expressed feeling unsafe in the hospital. The patient exhibited echolalia as well as blunted affect. She continued to have some impairments but showed marked improvement, with MMSE score of 17/30. Points were lost for date, town, county, hospital floor, concentration, phrase repetition, writing a sentence, copying a picture, and 2/3 words remembered on delayed recall.

该患者术后13天，住院29天出院，到外面精神科单位持续精神病的管理与她的MMSE没有进一步改善。虽然病人已不再是我们的直接关怀下，她通过我院系统出院后寻求治疗零星和她的一些过程是已知的。The patient was discharged after 6 days from inpatient psychiatric care with a medication regimen including olanzapine 10 mg and gabapentin 600 mg three times daily and attended one appointment with our outpatient psychiatry office. The patient was lost to follow-up for 4 months until she presented to our hospital again for symptoms of disorientation, drowsiness, and slowed gait. She was then admitted for a second time, 5 months after initial presentation, and was diagnosed with extrapyramidal symptoms from antipsychotic use. She was discharged the next day with symptom resolution on 20 mg propranolol daily. Her olanzapine was discontinued and an appointment with her psychiatrist was made. Unfortunately, our records show that the patient next sought out care again 3 months later, when her family called crisis outreach for bizarre behavior, auditory hallucinations, and persecutory delusions. She was admitted to a nonaffiliate inpatient psychiatric service 8 months after initial presentation, and her current clinical status is unknown.

3.讨论

我们的C / L团队进行了磋商，由基层医疗队伍，而她的高钙血症的医疗和手术的管理，是写给管理该患者的精神病，严重的烦躁，自杀手势。根据以往的研究，这是我们球队的期望，在normocalcemia的恢复，我们也将观察她的精神病的快速解决。虽然已经建立在文献中新发生的某些情况下，从症等甲状旁腺腺瘤继发于高血钙症可能有长时间的课程，还有为手术后这些患者的适当的医疗管理，症状持续几周或几个月的讨论很少。这是由我们有限的高钙血症诱发精神病的机理的认识进一步加剧。

我们的方法使用奥氮平作为主要代理管理她的精神病症状，因为它调制的血清素和多巴胺受体的活性;以前的研究已经提出了单胺的代谢改变精神病的PHPT [机制7，15]。1例妊娠患者原发性甲状旁腺腺瘤患者在妊娠中期使用奥氮平成功减轻精神病症状达5周，直至清除手术切除[16]。此外，奥氮平与其它非典型抗精神病药中的谵妄症状的治疗[已证实功效17]。鉴于这些发现，奥氮平被选为减轻精神病症状的主要药物，氟哌啶醇则用于必要时的躁动。

不幸的是，我们的病人没有显著奥氮平的提高，继续表现出妄想和幻听。很可能有一个伴随的机制，除了潜在的改变单胺的代谢，导致持续性精神病在我们的病人与长期高钙血症。因此，它是可能的，多巴胺和血清素受体的拮抗作用可能有进一步加剧增加了这些神经递质代谢的病理状态。另外，也可以是，在单胺CSF代谢物的低水平的可负责;研究发现，精神分裂症患者的脑脊液中多巴胺代谢产物水平低，比起那些正常水平，不以抗精神病药反应良好[18]。

另一个提出的机制在功能亢进症精神病是高钙血症引起的NMDA兴奋。为了对抗这种影响，加巴喷丁后，奥氮平反应差几天添加作为辅助治疗。一项研究表明，加巴喷丁可通过抑制NMDA受体的电压门控钙电流[提供在大鼠海马-CA1神经元对兴奋毒神经保护作用19]。它是由我们的团队推测，加巴喷丁将减少NMDA受体活性高钙血症的神经毒性作用;然而，加入本剂提供什么临床症状明显改善，虽然剂量可能是不够的。

最后，另外应考虑到该患者的背景下提出的文化挑战。虽然考虑到海地出生的家庭成员认定她的精神病症状，在这种情况下，新的可能性不大，但应该承认，精神疾病在海地的文化的理解可能存在影响的任何早期精神病症状的看法在我们的病人，而她住。研究表明，在海地的家庭可能不愿意承认精神疾病在相对因显著耻辱，和那些受影响不太可能寻求传统的心理治疗因精神卫生从业人员的稀缺性和传统或社区愈合的做法盛行对生理和心理疾病[20]。在与患者家属讨论后，病人已经不需要以前的护理，精神或传统，直到她在这种情况下呈现相互理解。

4。结论

我们的案件突出的医疗管理与精神病和躁动的症状持续存在，尽管手术和医疗干预高钙血症病人的挑战。第二代抗精神病药如奥氮平，以及使用抗惊厥药如加巴喷丁的证明是减少我们的病人的神经精神症状温和有效。这可能是我们的病人被证明医疗管理性，因为她曾提出用3周入院前神经精神症状，暗示甚至更长的过程中无临床症状高钙血症，可能导致，导致至少8个月的精神病不可逆的神经元损害症状。

未来的研究可以评估不同的神经保护剂对NMDA受体的作用。美金刚是一种这样的提议剂;作为NMDA受体的“缺乏竞争力”拮抗剂，它是从一种竞争性拮抗剂是不同的。缺乏竞争力拮抗剂选择性地抑制过度激活受体和防止过度抑制从传统的NMDA受体拮抗剂[19]。While not a common phenomenon, patients with persistent psychosis secondary to parathyroid adenoma present high burdens in clinical care often requiring 1 : 1 observation, concerns for harm to self and others, and difficulty assessing mental status through interview.

三个随机对照试验已经评估甲状旁腺切除的神经认知益处和产生可变响应;然而，手术仍强烈建议由内分泌美国外科协会患者不能遵守协议的观察[21]。虽然大多数情况下，不久的决心外科手术后，持续性的情况下精神科护理应在高钙血症诱发性精神病认为是基于患者的症状。进一步的研究确定有效的医疗管理策略将在改善这些复杂的临床过程是至关重要的。

利益冲突

作者宣称，他们没有竞争的利益。

参考

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