血钙过多会导致神经功能障碍。在温和的情况下,病人可能会出现焦虑、抑郁、和认知变化,精神状态改变时,精神病、困惑、嗜睡和昏迷标志严重血钙过多( 1]。几例hypercalcemia-related谵妄已经在文献中报道,经常继发甲状旁腺功能亢进,甲状旁腺腺瘤、毒性、锂和癌症( 2- - - - - - 5]。这些病例描述病人与精神状态的突然改变伴有幻听,偏执,被害妄想 2- - - - - - 5]。hypercalcemia-induced精神病的机制仍然知之甚少,但是这可能是解释为改变中枢神经系统(CNS)单胺水平以及glutamate-mediated会,详细如下。

首先,多巴胺功能障碍一直是涉及精神病( 6]。在hypercalcemia-induced精神病由于甲状旁腺腺瘤,减少水平的多巴胺,5 -羟色胺和去甲肾上腺素被发现在脑脊液(CSF) 7]。手术切除腺瘤通常纠正这些异常与临床改善,特别是情感上的症状( 7]。这意味着hypercalcemia-induced精神障碍可能是由中枢神经系统多巴胺和血清素激活的功能障碍。

Glutaminergic会通过n -甲基- d(门冬氨酸)受体是hypercalcemia-induced精神病的另一个可能的病因。谷氨酸NMDA受体作为配体,使钙流入从细胞外空间 8, 9]。NMDA受体的激活与长期势差,积分有关神经可塑性( 9]。谷氨酸神经毒性是由增加细胞内钙流入通过NMDA受体激活( 8]。阻断NMDA受体和删除从细胞外空间减少会引起钙( 10]。钙含量增加导致神经元死亡,促进增加线粒体permeability-leading线粒体断裂,细胞功能障碍,和死亡 8]。神经元死亡也可能引起的GABA受体的上下文中overactivation脑缺血( 11]。

鉴于高钙含量的催化剂神经元死亡,会引起,和变更的主要神经递质,那么毫无疑问,血钙过多导致改变精神状态和精神功能。正如所料,恢复normocalcemia已被证明在大多数情况下迅速解决神经精神症状,早在手术后1周( 12, 13]。然而,有罕见的报告病例主要hyperparathyroid——(PHPT)相关血钙过多与持久的精神病。发表的一个例子是一个持久的偏执和患者暴力行为对甲状旁腺切除术后2 - 3个月,需要精神治疗6个月( 14]。

在这个病例报告中,我们将描述一个旷日持久的谵妄和精神病患者在切除甲状旁腺腺瘤造成长时间的血钙过多。我们将检查病人的医院和管理,并提供未来研究的建议。

病人是一个58岁的海地的双重歧视女性,没有明显的过去的医学精神,或物质使用历史是由她的家人为她的初级保健医生后三周的头痛和精神状态的变化,包括偏执和幻听。病人的家人报告说,她平时的健康状况时,她突然开始表现出奇怪的行为,“躲在壁橱担心人们会“打她杀了[她],“和这些威胁的人听到声音。在此期间,病人也有头痛的症状,关节疼痛和便秘。验血结果完成她的家庭医生发现她的钙14.4 mg / dL(正常8.5 - -10.2),和她后来把承认在我们医院的医疗单位。

入院后,病人被发现有一个总钙14.4 mg / dL,电离钙7.2 mg / dL(正常的4.64到5.28),甲状旁腺激素(甲状旁腺素)的759 pg / dL(正常的10 - 65),白蛋白的4(正常3.5 - -5.5 g / dL),和磷2 mg / dL(正常2.5 - -4.5),关于PHPT的诊断。没有发现其他医疗谵妄的原因;病人一直稳定的命脉和消极引起败血症,艾滋病毒、梅毒、和毒性的原因。该患者使用静脉输液和降钙素。超声发现的脖子上的多个结节甲状腺和甲状旁腺腺瘤一致,证实原发性甲状旁腺功能亢进的诊断。病人管理医学上直到她手术可能发生,与钙含量波动10 mg / dL和12.9 mg / dL。检查完成后,我们的精神病学咨询和联络(C / L)团队咨询评估她的精神状态和推荐和管理药物治疗精神错乱。病人的主要语言是海地克里奥尔语,因此,面试进行了利用phone-translation服务,信息经常验证了她双语家庭成员。方面的细微精神状态检查(MMSE)是基于英语读和写的能力,一些组件的MMSE是不可能的,以评估使用phone-translation和排除在得分,如下表示。

我们最初的评估在医院2天,现在纠正医疗干预钙10.2 mg / dL。我们的考试是重要的嗜睡,不变幻听、被害妄想,贫穷的言论,波动的关注,可怜的浓度。只面向病人的人,知道她在医院。她保护了面试官,表示担心她的临床团队会揭示她的位置“人们试图让[她]。”在她住院期间,她定期支持自杀意念,有两个尝试self-asphyxiation第四线。她晚上也经常发现员工藏在她的壁橱里从“人来得到[她]。”她被诊断出患有精神错乱由于血钙过多,mixed-subtype。

我们的C / L团队建议一对一(1:1)观察,频繁的重新定位,并限制使用绳索(例如,导管),以及其他环境策略作为医院的精神错乱的协议的一部分。她用奥氮平治疗精神病滴定至15毫克每日,加巴喷丁300毫克每日,氟哌啶醇2毫克每四小时我阻碍了基本医疗保健的风潮。这些干预产生了心理状态或知觉干扰无显著变化。

hemithyroidectomy六天前,病人由C / L团队评估与钙水平的10.4 mg / dL,电离钙5.2 mg / dL, 3.5 g / dL的白蛋白,甲状旁腺素的8个pg / dL。她的MMSE得分11/22,与一些延迟由于语言障碍的问题。病人失去点日期、季节和拒绝回答位置问题或复制的相交的五角大楼。没有变化在病人的精神状态考试时间;她继续有幻听的声音说他们会“系一根绳子在她的脖子上。”她还表示,被害妄想,这些人来到医院,在前一天晚上试图进入她的房间。

六天时间均与钙水平的7.7 mg / dL,白蛋白的4.1 g / dL和甲状旁腺素91 pg / mL,病人被发现有持续的嗜睡,波动的关注,定向障碍地点和时间,和迫害妄想,她将“逮捕。”她否认幻觉或自杀意念。她发现有4/18的MMSE评分,失去点所有的时间和地点问题,关注,和2/3延迟回忆单词,同样具有一些延迟由于语言障碍的问题。

十一天时间均与钙水平的8.8 mg / dL,白蛋白的4 g / dL和甲状旁腺素63 pg / mL,病人被发现有改进的警觉性和面向人,医院,日,月,和年但不是城市或国家,尽管继续与奥氮平治疗,加巴喷丁和氟哌啶醇。她否认幻觉但迫害妄想的“逮捕”,和医院里的病人表示感觉不安全。病人表现出仿说以及情感迟钝。她继续有一些障碍,但显示显著改善,与MMSE评分的17/30。点了日期,城镇,县医院的地板,浓度,短语重复,写一个句子,复制图片,2/3的话记得在延迟回忆。

病人于术后13天日出院,住院精神病医院29天,外部单位的管理继续没有进一步改善她的MMSE精神病。虽然在我们的直接护理病人不再,她寻求零星的通过我们的医院系统治疗后放电和她的一些课程。病人出院后6天从入院治疗用药包括奥氮平10毫克和加巴喷丁600毫克每天三次,和精神病门诊办公室参加一个约会。病人失访4个月,直到她再次呈现给我们医院定向障碍的症状,嗜睡,步伐放缓。她第二次承认,最初表示5个月后,被诊断为锥体外系症状和抗精神病药物使用。她第二天就可以出院了症状决议20毫克每日心得安。奥氮平是中断,约她精神病学家。不幸的是,我们的记录显示,病人再次寻找治疗3个月后,当她的家庭危机宣传呼吁怪异行为,幻听、被害妄想。她承认nonaffiliate住院精神病患者服务8个月后最初的演讲,和她的临床现状是未知的。

咨询了我们的C / L团队基本医疗团队管理这个病人的精神病,严重的风潮,自杀的手势虽然医疗和外科管理她的血钙过多是解决。基于之前的研究,这是我们团队的期望normocalcemia恢复后,我们也观察快速解决她的精神病。虽然已经建立了在某些情况下的文学最近诊断为精神疾病继发甲状旁腺腺瘤的血钙过多长时间的课程,几乎没有讨论的适当的医疗管理这些患者手术后症状持续数周或数月。这是我们有限的理解进一步加剧了hypercalcemia-induced精神病的机制。

我们的方法使用奥氮平作为主要代理来管理她的精神病症状,调节活动5 -羟色胺和多巴胺受体;之前的研究提出了改变代谢类精神病的机制在PHPT [ 7, 15]。原发性甲状旁腺腺瘤的病例报告成功怀孕的病人显示减少精神病症状与奥氮平5周,直到手术切除的病人清除在怀孕中期( 16]。此外,奥氮平与其他非典型抗精神病药物已经证明疗效的治疗谵妄症状( 17]。鉴于这些发现,奥氮平被选定的主剂在减少精神病症状与氟哌啶醇用作搅拌需要。

不幸的是,我们的病人并没有显著提高奥氮平,继续表现出偏执和幻听。很可能有一个伴随的机制,除了潜在的单胺代谢改变,导致持续的精神病患者长期血钙过多。因此,它是可能的,多巴胺和5 -羟色胺受体拮抗作用可以进一步加剧了这些动物的神经递质代谢增加的病理状态。也有可能低水平的单胺代谢物的CSF可能负责;研究发现,精神分裂症患者脑脊液中多巴胺代谢物水平低,与正常水平相比,不反应良好精神安定剂( 18]。

另一个提议机制精神病PHPT hypercalcemia-induced NMDA会引起。打击这种效果,加巴喷丁被添加为辅助治疗后几天的回应奥氮平差。一项研究表明,加巴喷丁可以提供神经保护作用对会引起鼠hippocampal-CA1通过抑制神经元电压门控钙电流的NMDA受体( 19]。它是由我们的团队推测,加巴喷丁将减少毒害神经的血钙过多对NMDA受体活性的影响;然而,这个代理提供的临床改善,尽管剂量可能是不够的。

最后,更多的应该考虑的文化挑战了这个病人的背景。虽然不可能考虑到Haitian-born家人发现她的精神病症状随着新在这种情况下,应该承认,在海地的文化理解精神疾病可能影响知觉的精神病症状早些时候在我们的病人,她住在那里。海地的研究表明,家庭可能在一个相对不情愿承认精神疾病由于显著的耻辱,这些影响不太可能寻求传统精神治疗由于缺乏心理健康从业者和传统的流行生理和精神疾病(或社区治疗实践 20.]。在讨论病人的家庭,这是我们相互了解,病人不需要以前的保健、精神或传统,直到她表示在这种情况下。

我们的案例强调了医学管理的挑战持续的精神病的症状和搅拌尽管患者手术和医疗干预对血钙过多。第二代抗精神病如奥氮平以及使用抗惊厥药物,如加巴喷丁证明是适度有效的减少病人的神经精神症状。可能我们的病人对医疗管理证明她入学前3周的神经精神症状,这意味着一个更长的临床沉默血钙过多,可能导致不可逆的神经损伤,导致至少8个月的精神病症状。

未来的研究可以评估各种神经保护制剂NMDA受体的作用。美金刚胺就是这样一个提议代理;“竞争力”NMDA受体的拮抗剂,它是有别于竞争对手。竞争力拮抗剂选择性地抑制应对细菌受体和防止过度抑制传统NMDA受体拮抗剂( 19]。虽然不是普遍现象,持久的精神病患者继发于甲状旁腺腺瘤目前临床护理的高负担通常需要1:1的观察,对伤害自己和他人,并通过面试难度评估精神状态。

三个相关的评估甲状旁腺切除术和变量产生反应的神经认知受益;然而,手术仍然是由美国协会强烈建议内分泌外科医生对病人无法符合观察协议( 21]。虽然大多数情况下解决手术治疗后不久,入院治疗的持久的情况下应考虑hypercalcemia-induced精神病基于病人的症状。进一步的研究确定有效的医疗管理策略将在改善这些复杂的临床课程是至关重要的。