持续复丧症的两种情况，急性住院部诊断

摘要

病理性悲伤已被注意到对受影响的个人有相当大的不良影响。在DSM-5中，复杂哀伤的诊断被纳入到持续性复杂丧失障碍(PCBD)的进一步研究条件中。PCBD很容易被忽略，因为它是一个相对较新的和发展中的诊断。它也可以被忽视时，它是与更常见的精神障碍。我们提出2例在住院单位诊断为PCBD的患者，而这些患者均因共病入院。PCBD对患者的痛苦和功能的下降都有很大的贡献。本报告重点介绍这些病人的表现、诊断和治疗。我们的理论是，对于失去亲人超过12个月的人，关注分离痛苦、对损失的反应性痛苦和身份认同的中断将增强治疗的特异性，并导致更好的患者预后。

1.介绍

持续性复杂丧亲障碍（PCBD）被列为进一步研究的条件^日精神疾病诊断与统计手册[版1]。建议的PCBD准则包括16种症状，分为三类，即分离痛苦、对死亡的反应性痛苦和社会/身份混乱[1]。PCBD的诊断要求患者经历过与他/她有亲密关系的人的死亡，并认可至少一种分离痛苦症状和六种附加症状。此外，这些症状必须与功能障碍有关，并在死亡后持续至少12个月(儿童为6个月)[1]。同样地，世界卫生组织也建议在即将到来的11名患者中增加延长悲伤障碍(PGD)^日国际疾病分类(ICD-11) [2]. 对于PGD，在丧亲6个月后，每2个分离窘迫症状中就有1个合并至少10个伴随症状中就有1个需要诊断[2]。

文献中定义病理性悲伤还有另外三个标准。其中包括Prigerson等人的延长悲痛障碍，Shear等人的复杂性悲痛，以及ICD-11标准的beta草案[3.]. Prigerson等人的长期悲伤障碍。[4在丧亲6个月后，需要分离痛苦和出现5 / 9的额外认知/情感/行为症状。复杂性悲痛剪切等。[5需要1个分离痛苦症状和2个1个月持续时间的附加症状，发生在丧亲6个月之后。ICD-11标准的beta草案是ICD-11 PGD标准的早期版本。所有的标准都要求有明显的临床痛苦。五项准则有明显重叠之处[3.]。在这两个案例中，我们使用了来自DSM-5的PCBD标准。

病理性悲痛常见于大约7-20%的丧失亲人的人[6,7]。它在精神科门诊设置中更常见[7]。西蒙(6在一份关于治疗复杂性悲伤的报告中，综合将PCBD的风险因素分为preloss、loss-related和oss三个因素(见表)1)。PCBD与生活质量受损有关[6,7]其他精神共病，包括重度抑郁障碍（MDD）[7]、创伤后应激障碍(PTSD) [8]、广泛性焦虑障碍(GAD) [8和惊恐障碍[8];及慢性身体疾病[6,7]。需要注意的是，虽然PCBD可以与其他精神疾病可以伴发，也可以是一种原发性疾病可引起显著的身体和精神功能障碍[它是非常重要的9- - - - - -12]因此，需要及时发现这种情况并进行适当的治疗。

PCBD潜在的生物学紊乱仍不清楚，但一些神经机制已被涉及。同样，PCBD的治疗也正在出现。本文对PCBD的神经生物学和治疗进行了综述。

我们提出2例，一名41岁的西班牙裔女性和一名19岁的非裔美国男性，他们在社区教学医院的急性精神科住院病房被诊断为PCBD。

2。案例展示

2.1。案例1

AB是一名41岁的西班牙裔女性，单身，有工作，独自住在一间公寓里，因行为怪异被紧急医疗服务送到急诊室(ED)。据报道，这名患者当时正和朋友在一家餐厅用餐，突然尖叫起来，表现出不同寻常的健谈，并表示自己想要伤害自己。

在ED评估中，AB表现为不合作和易怒。她在整个面试过程中都在不受控制地哭。她说她在过去的一周里感觉不太好，正在酒吧和朋友喝酒。她不记得是什么情况导致她在医院做报告。她把自己的情绪描述为“悲伤和愤怒”。她的情绪是不稳定的。酒精含量为195 mg/dl。其他实验室和心电图均在正常范围内。病人因安全和稳定入院。

在住院病人评估期间，AB报告说她的儿子在14岁时死于癌症，比现在的表现早了4年，她感到非常紧张。她把儿子描述成自己的一切，认为没有儿子的生活毫无意义。她描述了在他死后的精神创伤，她对癌症或与癌症相关的话题变得高度警惕。她还报告说，她的儿子经常做溺水的噩梦，无法救他。

自从他去世后，她不得不改变工作，搬回到她长大了要与她的家人的支持触摸的城市。在她目前的工作，她被赋予更长的时间远“来照顾自己。”她避免商业机会，如果他们从人们在与癌症相关的领域工作发出。她还报告见证人类不良的经验，像饥荒，自然灾害和意外事故，亲自或通过媒体时，不会过度反应。她对痛苦的反应包括神经过敏发作，过度啼哭，和手指有刺痛感的。

入院前两个月，她自愿到另一家医院的急诊室就诊，出现身体症状(颤抖和手指刺痛)和下颈部疼痛，放射到左臂。当时，她担心自己心脏病发作了。经过评估，她被告知她有压力，没有任何心脏异常。她随后被介绍给了一位初级保健医生，在那里她被诊断为创伤后应激障碍。

她报告说，从25岁和27岁开始，每天吸食大麻(每天吸3瓶大麻)和烟草(每天吸7支香烟)。她自称是社交场合的酒徒。根据患者25年的朋友提供的信息，患者在儿子去世之前一直过着比较正常的生活，由于她对死亡的反应非常强烈，整个家庭都很担心患者。相关信息显示，尽管患者是社交型饮酒者，但作为一种应对机制，她在发病前几个月开始喝得更多，因此在发病前6个月期间曾三次昏迷。

病人报告说，过去的精神病住院30天在16岁自杀企图过量。她当时被诊断出患有重度抑郁症。她在出院后停止用药，也没有进行后续护理。

该患者在2排出^钕每天给家庭成员服用米氮平并推荐治疗。

2.2。案例2

XY，一名19岁的单身非洲裔美国人男性，undomiciled，失业（由大家庭支持），就读于一所职业培训计划，并走进ED药物请求补充。

在评估中，病人被发现是严重的抑郁，冷漠，和虚无。他的实验室和心电图都在正常范围内。他因安全和稳定而入院。

在住院的评价，病人报告说，他的母亲死于癌症4年之前的演示时，他才15岁。他报告在医院里，他的母亲时，她死了。他责备自己母亲的死和报道感到内疚，失落，伤心关于他母亲的去世：“我希望我能是一个更好的儿子。我希望我可以做得更多，为她“。

自从他母亲去世，他一直向往的她，渴望和她在一起，并曾经常哭泣的法术。哭泣的法术，往往由他的母亲的倒叙提示，大约一周六次。他报告重复的恶梦中，他的母亲告诉他，但他不能回答。他说，他通常在大汗淋漓这样的梦想醒来。患者也开始吸食大麻，这促使他家里的其他人放弃他，进一步掏空他的支持结构。

他报告说睡眠困难(晚上睡3个小时)，对演奏萨克斯管和小号以及进行体育运动失去兴趣。他报告说，大约有五个月的时间，他精力不佳，食欲不振。他否认有自杀或杀人的想法。病人被他的症状所压倒，不得不从他的专业培训计划中请病假。从他的培训项目中得到的附带信息显示，病人的“精神健康状况正在影响他的工作”。贝克的抑郁量表得分是19分(17到20分之间的得分表明是边缘型临床抑郁症)[14]，汉密尔顿抑郁评定量表(HAM-D)得分为21分(19至22分为重度抑郁)[14]。

在发病前六个月，他被诊断出患有重度抑郁症，并因有自杀念头而住院一个月。他使用安非他酮和丁螺环酮。在就诊前三个月，患者被诊断为PTSD，并接受舍曲林和哌唑嗪治疗。病人只部分服药。

病人住院16天。他服用米氮平、舍曲林和哌唑嗪。精神疗法开始在住院病人的单位，病人被转到进一步的治疗出院。

虽然住院时间短的患者主要是为了立即稳定病情，但两位患者都口头表达了对他们疾病的心理教育的缓解。

3.讨论

正确认识和治疗PCBD再怎么强调也不过分。在我们的两个病人，替代和共病诊断的MDD和PTSD得到承认，而PCBD被错过。虽然PCBD可以与其他精神疾病并存，但众所周知，它是一种对损失及其伴随的痛苦的独特反应[15,16]。PCBD和MDD可以共享一样悲伤，哭泣，自责和自杀想法的症状，但随着PCBD，重点是损失[1]。就创伤后应激障碍而言，与创伤性死亡相关的损失可导致创伤后应激障碍和PCBD。这种情况可能包括侵入性思维和逃避。创伤后应激障碍的侵入通常与导致死亡的事件有关，而PCBD的侵入性思维集中于与死者的关系和对失去的悲痛[1]。值得注意的是，PCBD有一个创伤性的丧亲现象，适用于对死亡本质的关注[1]. 在创伤后应激障碍和多氯联苯疾病中都可以避免痛苦事件的提醒。在创伤后应激障碍（PTSD）中，人们总是避免对创伤经历的内在和外在的提醒，而在PCBD中，人们关注的是失去和对逝者的渴望[1]。

多氯联苯还与物质使用障碍（SUD）密切相关[17]。我们的两个病人都出现了SUD。Masferrer等人[18]确定了4个因素，包括不适、不接受、孤独感和死者的存在，这些因素与药物依赖者家属的药物使用有关。值得注意的是，在另一项没有SUD的丧亲者的研究中没有发现不接受[18]。因此，药物使用可能是一种措施，以避免现实的悲痛。Hamden等人[19研究表明，与未丧失亲人的对照组相比，丧失亲人的青少年的药物使用风险更高，这主要是由于他们在丧失亲人后的功能状态较差。对于像XY患者这样在生命早期经历了重大损失的患者，护理的早期中断可能会改变他们对后期生活压力的反应，因此使他们易于使用药物[17]。与cooccurring MDD，PTSD和焦虑症与SUD的个体具有治疗效果很差，对于SUD和更容易复发[20.]。同样，SUD患者的筛查和治疗悲伤相关的问题已展现出可喜效果[21]。

PCBD最重要的危险因素是死亡的性质[22,23和关系的本质[16]。就像一个孩子或配偶的损失第一级关系进行风险增加[22,23]. 同样，死于心脏病或中风、自杀、创伤、癌症以及在生命的最后一周与死者呆在一起的时间更长的死亡风险更高[22,23]。我们的两个病人都因为癌症失去了一级亲属，他们和他们所爱的人一起经历了痛苦和死亡。此外，两名患者都表示，他们在去世前与亲人有着非常亲密的关系。患者的发病前精神状态也非常重要，尤其是情感性精神障碍的存在[6]。患者AB在青少年时期曾被诊断为MDD。社会支持的可获得性已被证明是一个重要的危险因素[6]；然而，在我们的患者中，社会支持似乎并没有起作用。AB有显著的社会支持，而XY没有。

从神经生物学的角度来看，研究结果表明应激反应和神经奖赏/依恋系统可能存在缺陷[24]. 奥康纳等人。[24]表明，向往与奖赏通路尤其细胞核患者PCBD伏的激活相关联;此渴求样行为是类似于在成瘾发生什么阻止正常损耗响应。有人建议，也许在PCBD回避行为可能是管理由永久向往产生的奖励响应的方式[25]。此外，当暴露于悲伤相关的刺激[PCBD患者相比遗属患者没有在PCBD眶额皮质已显示降低的活性和延迟的背侧前扣带招募25]。这种活动的减少可能是导致PCBD患者情绪调节功能缺失的原因[25]。勒布朗等人[26提示PCBD患者可能因副交感神经系统反应迟钝而继发的情绪不稳。最后，研究表明，悲伤程度越高的个体，其促炎细胞因子(干扰素-)的水平越高γ，白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α)提示免疫和炎症系统的作用[27]。

在我们的患者中，PCBD用的是DSM-5标准诊断，如表2;但是，也有用于筛选患者复杂性悲伤等措施。它们包括复杂性悲伤的库存，简明屏幕复杂性悲伤和长时间悲伤障碍量表[6,28]。这些量表是自我管理的，完成后的分数计算表明是否存在PCBD。作为一种选择，Bui等人[28]开发临床医师施用的式临床检查以评估PCBD的存在和严重程度。

在药物治疗方面，没有fda批准的药物，一般在文献中，对于PCBD的药物治疗没有共识。艾司西酞普兰的治疗效果不明显[6),安非他酮(29),帕罗西汀(6,29]，以及去甲替林[29];然而，所有这些研究都强调了进行更多研究的必要性以及这些药物的作用可能是由于治疗共病性抑郁症[29]。心理治疗是PCBD治疗的中流砥柱。复杂性悲伤疗法，靶向疗法集中于解决并发症和促进适应损失，已被证明是有效的[6]。

CGT有认知行为治疗和人际治疗的要素[6]。它还包括心理教育和动机性访谈[6]。它着重于即将术语，但功能丧失和恢复[三十]。在一项随机临床试验中，CGT在改善PCBD结局和减少自杀意念方面比安慰剂更有效[31]。在同一研究中，西酞普兰对安慰剂无效，但在CGT中加入西酞普兰可减轻抑郁症状[31]。在另一项研究中，与人际心理治疗相比，CGT对PCBD的治疗有更高的反应率和更快的反应时间[32]。

4.结论

使用前面提到的筛查工具，对多氯联苯的筛查应包括在对失去亲人的患者的护理中，特别是那些具有重大危险因素、抗治疗性精神障碍的患者，以及那些因合并症而接受紧急治疗的患者。此外，一旦认识到多氯联苯，应及时治疗，以减少发病率在这些病人。

同意

病人的同意是通过口服获得的。

利益冲突

作者没有任何利益冲突需要申报。

作者的贡献

所有作者都参与了本文件的采购，并同意所提交的案例报告。

工具书类

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