慢性非典型抑郁症作为垂体腺瘤的早期特征：案例报告和文献综述

摘要

垂体腺瘤通常被诊断为脑成像的偶然结果。我们提出了一个52岁的非洲裔女病人的情况下，长一垂体腺瘤的偶然发现之前站在心情郁闷。我们探讨了某些情绪症状的可能性，促使早期诊断垂体腺瘤。

1.介绍

垂体腺瘤是来自腺垂体神经内分泌上皮细胞的良性克隆肿瘤，估计约占所有临床表现的颅内肿瘤的25% [1］．垂体腺瘤与内分泌腺的其他腺瘤具有相同的细胞特征。它们也经常表达神经分泌颗粒的标记物(突触素和嗜铬粒素)以及上皮分化(细胞角蛋白)[1］．垂体腺瘤可增强下丘脑-垂体-肾上腺轴的失调，导致生长激素(GH)和促肾上腺皮质激素(ACTH)的高分泌或低分泌[2］．垂体腺瘤也可以是局部侵袭性的，引起不分泌过量激素或产生非特异性症状的颅内病变，这可能会延迟准确的诊断。垂体腺瘤也可能是无症状的，只是偶然发现的[2］．早期诊断的目的是确定神经和内分泌症状群集;然而，文献显示有三分之一的肿瘤是漏诊的，其中22%是在MRI扫描中偶然发现的，14%是在尸检中发现的[1］．在垂体腺瘤的早期诊断中，可以考虑其他症状。

神经精神症状学可作为垂体腺瘤的筛查、检测和早期诊断的补充。情绪症状和垂体激素分泌之间的联系在20世纪50年代晚期Board等人对抑郁症患者皮质醇水平异常的观察中首次得到强调。[3.以及后来在1962年由吉本斯等人提出的[4］．随后的研究进一步巩固了这些观察，并帮助创建了一个由HPA轴失调引起的情绪障碍模型。在该模型中，重度心境障碍患者HPA轴亢进，表现为CRH分泌过多，血浆、尿液和脑脊液中皮质醇水平升高，皮质醇对ACTH反应过度[5］．焦虑，浓度降低，疲劳和抑郁症已被证明是acth水平增加的症状[6］．这些结果证实了抑郁症的一种抑郁亚型，而HPA轴下调和CRH缺陷更与非典型抑郁症相关[7］．Kreitschmann-Andermahr等人的一项研究表明，ACTH和GH缺乏症患者分别出现轻度抑郁和体重增加，抑郁症通过Beck抑郁量表进行评估[8］．这些研究结果表明，无论是超难度，无论是超难度的任何破坏，都可以影响个人的心理状态。这种激素的呼吸困难量可能在一些垂体肿瘤中发生，导致疾病过程中任何点的情绪症状。

我们报告一位患者，在垂体腺瘤引起内分泌功能障碍的其他症状出现之前，表现为复发性头痛和抑郁症状。我们回顾文献，探讨垂体腺瘤诊断前出现抑郁症状的病例。本文讨论了在垂体腺瘤早期诊断筛查工具中补充抑郁症状和神经症状的未来研究的意义。

2.个案介绍

患者为52岁非裔美国女性，因急性抑郁发作住院治疗。她表现出极度的冷漠、睡眠差、食欲差、注意力不集中、情绪低落、精力不足，在三周的时间里情况不断恶化。患者表现出严重的记忆障碍，这使得很难确定她的医疗和精神病史的确切细节。没有精神病症状或自杀或杀人的想法的报告。

她的症状大约在25岁时开始，伴随一个长期的过程:冷漠、精力低下、情绪低落、人际排斥敏感、自卑、哭泣和绝望。在这些症状出现之前，她回忆起从青少年时期就经常头痛，并持续了一段时间。当时的常规评估没有发现任何潜在的器质性原因，她被诊断为重度抑郁症。该患者在30岁时，在经历了头晕、闭经、视力障碍等症状后，在1年的时间里出现了情绪低落的症状，并寻求了治疗。患者还表现为记忆受损、铅灰色瘫痪、食欲增加和嗜睡。当时进行的磁共振成像(MRI)显示良性垂体大腺瘤。患者最初采用激素替代疗法保守治疗，雌二醇/孕酮1 mg/100 mg，并在随后的十年中连续进行核磁共振成像。激素替代疗法对她的情绪或认知功能障碍几乎没有影响，因为她继续表现出抑郁的情绪和糟糕的认知功能。患者最终接受了部分经蝶窦垂体切除术后，发现19毫米的垂体腺瘤延伸并压迫视神经交叉，导致视觉障碍和头痛。术后头痛和视觉症状明显改善; however, her depression and cognitive symptoms persisted.

在她最近的入场期间，我们在目前的入场期间进行了实验室测试和MRI进一步评估患者（见图1和2）.实验室分析见表1．


激素	病人的水平	绝经后女性的参考范围

促卵泡激素(FSH)	2.0 miu / ml	40-250兆/毫升

促黄体激素(LH)	1.3个人/毫升	30 - 200个人/毫升

ACTH	6.2 pg / mL	10 - 50 pg / mL

早晨皮质醇	1.8 ug / dL	5-23 ug / dL

晚上皮质醇	1.2 ug / dL	3-10ug / dL

禁食GH	2.7 ng / mL	< 5 ng / mL

这些值表明垂体功能减退，主要内分泌激素水平弥漫性下降。卵泡刺激素和黄体生成素在生殖健康中起着关键作用，由于缺乏雌激素抑制，绝经后女性应提高卵泡刺激素和黄体生成素水平。肾上腺释放皮质醇是对垂体分泌的促肾上腺皮质激素的反应;然而，我们的患者在早上6点和晚上4点的ACTH和皮质醇水平均显著下降。生长激素是唯一一种被发现在正常范围内的激素，但需要注意的是，压力和睡眠等因素会极大地影响生长激素水平。从以前的精神病入院记录中获得的医疗记录显示，过去5年卵泡刺激素和黄体刺激素下降。神经病学和内分泌学咨询都建议不进行进一步干预。患者的抑郁得到治疗，每天服用左洛复50 mg，持续3周，随后抑郁情绪、绝望和嗜睡症状得到改善。尽管接受了治疗，她的人际排斥敏感性、冷漠性和遥远方面的记忆障碍仍然存在。

3.讨论

经过医学检查和精神评估，患者符合因垂体腺瘤继发HPA轴中断而导致抑郁发作的标准。她从25岁起就表现出反复头痛的情绪症状，而没有其他指标表明存在潜在的垂体腺瘤。因此，她在成年早期作为一名重度抑郁症患者接受治疗。然而，人们仍然可以认为，HPA轴的轻度轻度功能障碍是由于早在她25岁的精神症状之前的垂体腺瘤的早期阶段而存在的。早期的研究可能忽略了它的重要性，直到它变得更加严重。然而，这无法从患者的记录中得到证实。垂体腺瘤的诊断仅在患者33岁时作出，并出现与垂体功能障碍相一致的症状，如闭经和视力障碍。正是在这个时候，她的基础垂体腺瘤的管理发生了。由于抑郁症状和复发性头痛是垂体腺瘤诊断的唯一先决条件，因此有兴趣探讨抑郁和头痛等神经症状如何与垂体腺瘤的后续诊断相关。除了目前使用的方法外，这种相关性可以为垂体腺瘤的早期诊断提供额外的机会。值得注意的是，她入院时服用抗抑郁药后抑郁情绪有所改善。之前尝试用激素疗法治疗她的抑郁症和认知症状都没有成功。这与Pichot等人的观点一致[9他提出Pichot等人认为荷尔蒙失衡导致的血清素神经可塑性是抑郁症和认知症状出现的另一个因素。因此，对情绪症状的治疗可能不是5 -羟色胺能的抗抑郁药，而是激素替代药。

我们进行了一项文献综述，以探讨抑郁症状与神经症状和垂体腺瘤的后续诊断之间的相关性。文献综述是一种以叙事为目标的文献综述。该综述使用PubMed和谷歌Scholar进行。使用“垂体病变”、“垂体功能减退”、“情绪症状”、“抑郁”和“非典型抑郁”等关键词在数据库中查找文章。语言和时间范围没有受到限制，因为关于这个主题的文章很少。5位作者回顾了同行评议的实验、队列、荟萃分析、病例对照、病例系列和报告精神症状并有垂体病理证据的病例报告。通过查阅被收录文章的参考文献列表，进一步增加了文章。纳入的文章集中在垂体损伤的症状学和随后的行为，导致21篇纳入的文章，日期从1994年到2018年。关于文章是否合格的任何分歧都通过作者之间的讨论加以解决。

相关数据包括性别、年龄、最初的精神表现、抑郁类型、实验室和放射学检查结果，如表所示2．


文章标题	性别	年龄	病人报告	抑郁症类型(非典型或典型)	实验室检查结果(即促肾上腺皮质激素、皮质醇水平、地塞米松试验)	影像学检查

创伤后抑郁症泛垂体功能减退症[10］	米	38	MDD的特征，易怒，性欲下降，恶心，头痛，冷不耐，便秘，不适，关节痛，嗜睡和精神运动活动减少	N / A.	LH 1.7 mlU/mL，FSH 6.2 mlU/mL，睾酮0.01 nmol/L，基础皮质醇0.23μg/dL, PRL 0.28 ng/mL，游离T3 1.3 pmol/L，游离T4 1.1 pmol/L, TSH 0.06 mlU/L。	MRI:双侧额颞部创伤后脑软化伴胶质增生及空泡改变

成人垂体机能减退症的精神疾病发病率[11］	M F	42.9 (意味着)	生长激素缺乏、糖尿病、重度抑郁和广泛性焦虑症	41 Pt: MDD	GH缺乏	N / A.

表现为重度抑郁症的希恩氏综合征[12］	F	45	全身无力，容易疲劳，食欲不振，全身疼痛和不适。PMH包括MDD和甲状腺功能减退	典型的抑郁症	正常红血球的正常色素的贫血;皮质醇3.17 ug/dL, TSH 3.12 mIU/ml, FSH 3.00 mIU/l, LH 0.42 mIU/l, PRL 0.86 ng/ml, GH 0.22 ng/ml	MRI:空鞍

垂体腺瘤患者的个性特征为焦虑相关特征的增加:70例肢端肥大症患者与无功能垂体腺瘤患者的比较及年龄和性别匹配对照[13］	M F	45 - 70	第一组:神经质，伤害回避型，寻求新奇行为减少，特别是冲动降低，社会从众性高第二组:神经质型和伤害回避型	N / A.	第1组:垂体腺瘤伴肢端肥大症第2组:无功能垂体腺瘤	组1:灰质整体增大

治疗对单极重性抑郁症患者HPA轴活动的影响[14］	M F	31-57(平均46.33)	单相抑郁症	1049例:MDD、非典型抑郁、抑郁特征	抗抑郁药物治疗前后皮质醇和ACTH水平无变化(56%的患者)	N / A.

全垂体功能减退患者的神经精神病学表现［15］	米	68.	躁动和好斗的行为，散乱的，极度混乱的言论行为，旁敲侧打的思维过程，缺乏联想品质，妄想妄想和夸大妄想，普遍存在与宗教主题	精神分裂症	全血细胞计数，肾功能，肝功能和尿液毒理学都在正常范围内	MRI:脑室突出，蛛网膜下腔提示明显萎缩，左蝶窦混浊，垂体右叶经蝶窦切除

冷漠与脑垂体疾病:与抑郁症无关[16］	Pt 1: M Pt 2: F Pt 3：f Pt 4: F	Pt 1：48 Pt 2: 55 Pt 3: 47 Pt 4: 36	第1点:失忆，注意力不集中 PT 2：内存问题，难以表达，疲劳，感情，无动机，间歇性的自杀思想第三和第四部分:缺乏活力和动力	冷漠综合症	术后泛垂体功能减退治疗垂体瘤	N / A.

在重度抑郁症门诊患者随访6个月后，促肾上腺皮质激素水平的升高预测抑郁症的严重程度[17］	M F	30-60	MDD	199 Pt: MDD	基线时ACTH水平较高的患者在接受SSRI、SNRI和NaSSA治疗后仍然抑郁	N / A.

生长激素缺乏成人的非典型抑郁症，以及生长激素治疗对抑郁症和生活质量的有益影响[18］	16米, 9 F	18-59（平均38.4）	社交孤立、精力下降、睡眠障碍、疼痛和行动不便	25例患者:典型或非典型抑郁症	GH缺乏	N / A.

抑郁症与非典型抑郁症中hpa轴功能、炎症和代谢综合征的差异作用的证据[19］	M F	18-65	抑郁症的忧郁特征	与忧郁抑郁相比的非典型抑郁症	忧郁症表现为下丘脑-垂体-肾上腺轴亢进。非典型抑郁症与轴功能减退、炎症和代谢异常有关	N / A.

抑郁症的生物标志物:最近的见解，当前的挑战和未来的展望[20.］	M F	N / S.	重度抑郁症，难治性抑郁症和非典型抑郁症	MDD	皮质醇多动，acth＆CRH过剩，以及甲状腺功能减退症。抑郁症的炎症发现包括IL-6，IL-8;昼夜节奏变化	海马、前额皮质和基底神经节区域灰质体积减少

抑郁症与下丘脑-垂体-肾上腺活化:四十年研究的定量总结[21］	M F	18-75	轻度抑郁，快感缺乏，精神病性抑郁	非典型抑郁和非典型抑郁比较	非典型抑郁表现为低水平的皮质醇，ACTH和CRH	海马、前额皮质和基底神经节区域灰质体积减少

慢性脑外伤成人生长激素缺乏的检测[22］	M F	41-43(受伤时年龄)	记忆和注意力障碍、生活质量下降、焦虑、抑郁、社交孤立、高脂血症、体重增加、骨质疏松和运动不耐受	235例:中度抑郁	垂体功能减退，尤其是GH缺乏和不足，以及睾丸素缺乏	N / A.

脑垂体肿瘤的认知效应及其治疗:两个案例研究和90例患者的调查[23］	Pt 1: F Pt 2: F 90 Pt: M, F	Pt 1：52 Pt 2：63 90分：18-70分	图1:嗜睡、易疲劳、情绪低落、易怒、睡眠和食欲障碍多毛，情绪变化，库欣样身体特征，记忆丧失	N / A.	放疗后GH缺乏治疗垂体腺瘤经蝶窦垂体切除术后泛垂体功能减退治疗垂体腺瘤	pt1: MRI-视神经交叉移位，第三脑室变形，右侧有一些侧位扩散。 MRI-垂体外无病变

老年人创伤性脑损伤后神经精神障碍和低钠障碍[24］	米	77.	脑外伤后额颞顶叶硬脑膜下及蛛网膜下腔出血。2个月后，主诉头痛、头晕、失忆、视觉和听觉幻觉及抑郁症状。泼尼松和左旋甲状腺素改善了症状	N / A.	Pan-hypopituitarism。	N / A.

创伤性脑损伤（TBI）引起的垂体功能减退及其与认知障碍和精神痛苦的可能关系[25］	39米, 28 F	38.8. (意味着)	激素缺乏的患者表现为轻度至中度的抑郁、焦虑和精神质	8 .患者:重度抑郁症 11病人:轻度至中度抑郁	GH缺乏（9％的患者）和促性腺激素缺乏（9％的患者）	MRI:新生儿脑损伤缺氧缺血性脑损伤 PET扫描:皮质不对称及代谢低下

脑外伤后严重抑郁症的病理生理学方面[26］	N / S.	N / S.	重度抑郁症，也包括焦虑，物质使用障碍和异常攻击行为	MDD和焦虑	生长激素缺乏，这在创伤性脑损伤的慢性阶段是不存在的，可能与过度疲劳、情绪障碍和缺乏动力有关	主要凹陷与左前额叶皮质的横向方面的灰质体积减少有关。

脑外伤后慢性垂体功能减退症[27］	M F	14 - 80(平均32)	严重异常激素缺乏的患者在能量、疲劳、情绪健康和总体健康方面的残疾评分、抑郁和生活质量较差	N / A.	生长激素缺乏和不足	CT:严重激素缺乏患者急性异常表现增加

经蝶手术后并发症:我们的经验和文献综述[28］	N / S.	N / S.	腺瘤、肢端肥大症、库欣病、泌乳素瘤、Rathke裂隙囊肿、FSH分泌腺瘤、肉芽肿性垂体炎	忧郁症和非典型抑郁症	术后GH水平(<2 ng/l);术后血清皮质醇水平(<50 nmol/l)	术后脑脊液漏，丘脑梗死，脑积水

创伤性脑损伤后脑垂体功能不全[29］	53 Pt (64.1%)	45.2±20.1年， 45(中位数)	与垂体机能减退相比，神经心理变化，如抑郁和焦虑，与脑损伤的出血性病变更相关	N / A.	检测皮质醇、胰岛素样生长因子1、游离甲状腺素、雌二醇和睾酮，显示垂体功能不全(25.4%的患者)。	CT:颅骨骨折(61.5%)，一个或多个蛛网膜下腔或脑出血病变(73%)

脑损伤后垂体功能减退:何时发生，如何检测最好?［30.］	N / S.	N / S.	头痛、易怒、记忆力丧失、注意力不足、抑郁、疲劳、工作能力低下和认知变化	749例患者:非典型抑郁症	GH缺乏和低皮质醇水平	MRI:出血性病变

“M”:男性;“F”:女性;“Pt”:病人;“GH”:生长激素;“FSH”:促卵泡激素;“韩”:促黄体激素;TSH:促甲状腺激素;“光杆载荷”:催乳素;“ACTH”:促肾上腺皮质激素;选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂; “SNRI”: serotonin norepinephrine reuptake inhibitor; “NaSSA”: noradrenergic and specific serotonergic antidepressants; “TBI”: traumatic brain injury; “MDD”: Major Depression Disorder; “PTSD”: posttraumatic stress disorder; “MRI”: magnetic resonance imaging; “CT”: computed tomography; “PET”: positron emission tomography

患有垂体功能减退和抑郁症的患者年龄从14岁到80岁不等。81%的报道年龄的文章中，患者的平均年龄为47岁，其中男性占57%，女性占43%。该患者的平均年龄与我们病例中53岁的患者相似。患者出现垂体功能减退症状的平均年龄约为33岁。影像学等客观表现的平均年龄为47岁。这一发现与我们的患者明显不同，我们的患者在30岁开始出现垂体功能减退症状时进行了MRI检查。

在探索可能先于客观发现的症状时，71%的论文将抑郁症状报告为精神症状。在51%的病例中，这些抑郁症状早于垂体发现，从抑郁症状出现到客观垂体发现的平均时间为11年。此外，这些情绪障碍的症状与垂体闭经、视觉障碍、性功能障碍和异常毛发生长同时发生在44%的病例中，与本病例的发现相似。在41%的病例中，与我们的病人一致，情绪症状早于垂体症状闭经、视觉障碍、性功能障碍和异常毛发生长。在15%的病例中，情绪症状出现在垂体症状出现之后。

情绪症状46%为非典型抑郁，20%为忧郁性抑郁。论文中还报道了其他一些精神病学和神经学症状。最常见的症状是记忆问题(29%)、疲劳(24%)、不适(23%)、冷漠(22%)、焦虑(22%)、头痛(14%)、睡眠障碍(14%)、注意力下降(14%)和食欲下降(14%)。我们的患者表现为非典型抑郁，46%的结果一致;在我们的患者中也发现了最常见的症状，如记忆问题、疲劳、不适和冷漠。根据垂体发现之前出现的最早症状，抑郁情绪、疲劳和头痛分别在平均13岁、12岁和11岁出现。

在有客观发现的情况下，关于acth -肾上腺轴、tsh -甲状腺功能、GH功能和LSH/FH功能，没有一致的激素实验室发现的模式在论文中报道。然而，几乎所有的论文都报道了GH和皮质醇水平的下降。57%的文章讨论了放射学的发现，大多数的文章没有提到脑下垂体的具体位置。48%的病例报告有微腺瘤，其中52%认为是腺瘤。

我们的文献综述发现51％的案件报告称为令人抑制的脑垂体调查症状的患者，而不是仅为15％的病例，以诊断或发作垂体病理学后的情绪紊乱症状。同样，与具有不同代谢障碍的年龄和性别匹配的成年人相比，成年人群的成人群体中的精神病发病率已经评估了，其具有不同代谢障碍的年龄和性别匹配的成年人：糖尿病。结果表示的生长激素缺乏症组中的成人的46％被鉴定为精神病例相比，只有24％的成年糖尿病患者[4］．

4.结论

垂体腺瘤常表现为情绪障碍等神经精神症状。这些早期的病理症状即使在没有垂体病理客观发现的情况下也会出现。在垂体病理诊断之前，患者可表现为抑郁症状和神经系统症状。我们的分析为垂体腺瘤的早期筛查和诊断提供了潜在的机会。需要进一步的研究来探索抑郁症状作为潜在垂体病理的早期指标。

经患者口头同意。

利益冲突

提交人没有申报利益冲突。

作者的贡献

所有作者都参与了本文档的采购，并同意所提交的病例报告。

工具书类

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