理性自杀、安乐死和老人:两例报告

摘要

老年人自杀是一个重要的公共健康问题。为什么老年人会表达死亡的愿望或要求安乐死，以及这种想法如何与自杀企图交织在一起，目前尚不清楚。姑息治疗模式促进了对重症患者的最佳治疗，使其具有整体性，在不加速死亡的情况下减轻痛苦;但是那些对生活感到厌倦、可能有慢性症状、残疾和生活质量下降的老年人呢?为了说明这种要求背后的复杂性，本文提出了两个老年人试图自杀的案例，但他们表示如果安乐死合法，他们更倾向于安乐死。没有情绪或焦虑障碍支持他们的死亡愿望，这进一步强调了理解个人叙述的重要性，以及在指导广泛的生物心理社会管理方法方面的形成的作用。

1.介绍

全球人口正在老龄化，尤其是老年人的比例，在大多数国家，这一群体似乎最容易自杀[1］．对居住在社区的老年人的流行病学研究估计，希望死亡的比例在最近(过去两周内)为2-6% [2- - - - - -4］．自杀意念发生的比例较小。与死亡愿望相关的因素有很多，包括抑郁症状(重度抑郁只发生在少数人身上)、社会孤立、焦虑、痛苦、残疾和机构化。

有人假设，在某些情况下，死亡愿望和自杀想法可能是“可以理解的”，这些想法可以作为积极的解决方案，在积累了生活事件或衰老问题后，重新获得控制或提供释放[2，5］．在这些情况下，没有精神障碍的老年人自杀被一些研究归类为“理性自杀”[6］．理性的自杀已经被定义为当一个人能够推理时发生的发生，拥有足够的信息，有一个现实的世界观，并根据自己的基本兴趣来（结束自己的生命）[7］．理性可能是维度的而不是二分类的[8］．例如，患有抑郁症并不意味着一个人的选择是不理性的，反之，如果没有抑郁症或精神疾病，就不能假定理性。然而，精神疾病可能会影响决策，甚至在那些曾经试图自杀但急性抑郁症已经治愈的人，他们的决策能力可能会持续受损[9］．与绝症患者的安乐死请求相比，评估精神病患者的同样请求有额外的复杂性。它一直辩称,请求安乐死在这种情况下可能是疾病本身的症状,一些精神疾病的预后可能不那么确定,疾病对决策的影响可能更变量,也没有客观指标预测对治疗的反应(9- - - - - -11］．此外，理性的确定是主观的，受个人对老龄、老年人的看法以及残疾和慢性病的心理影响的影响[8］．

在安乐死合法化的荷兰，人们对死亡的愿望进行了定性研究。5但在澳大利亚，安乐死是不合法的。虽然有怀疑，但不知道表达自杀愿望的人和企图自杀的人是否不同。5或者是否存在从想死到企图自杀和已完成自杀的连续体[3.］．此外，这些问题还没有被定性地探讨在非常古老。我们提供了两个老年人试图自杀并请求安乐死的案例报告，以突出请求中心的个人，促成死亡愿望的背景因素的复杂性，以及这些因素如何指导个性化干预以减少痛苦。两名患者均同意发表。

2.案例展示

2．1．案例1

88岁的C夫人是体弱多病的年迈丈夫的唯一照顾者。她曾是一名退休的打字员，后来又当上了家庭主妇。她的两个女儿住在海外。C女士因胰岛素过量企图死亡而入院接受老年医学治疗。一位老年护理精神病医生被要求在内科病房对她进行评估。她透露，她给家人留下了一份告别信，没想到会被发现，她希望自己已经死了。C女士患有急性慢性背痛，她接受过各种治疗，但没有得到缓解。其他合并症包括糖尿病、缺血性心脏病、高血压、骨关节炎和室上性心动过速。她的丈夫依靠她来维持家庭和帮助他进行个人护理，尽管她的痛苦使他无法做到这一点。她越来越担心她丈夫的健康状况越来越差，残疾越来越严重，到了她无法帮助他的地步。 She was worried about becoming a burden and dependent on others and the prospect of residential care, about which they were both strongly opposed. In recent weeks the couple’s lives revolved around medical ailments and appointments. She had become more disheartened with each of her husband’s recent unsuccessful surgical procedures. Pain and physical disability had reduced their mobility, limiting their ability to socialise.

C夫人只参考她的丈夫以及她可以提供他的帮助或障碍，而不是将自己视为值得关怀和生活质量的帮助或障碍。无法满足她的角色作为他的照顾者，她没有理由生活。这对夫妇很长时间讨论了安乐死，作为一个选择，如果他们开发了棘手的症状并失去了独立性。C夫人被挫败于她们没有沮丧的安乐撒西亚。她有Superyndromal抑郁症状，包括绝望和无助的感觉。她不是厌食声，否认的谈话或社交戒断，自怜或普遍悲观，症状更具体地对抑郁症更具体，而不是在医疗疾病的背景下的体细胞特征[12］．她一直在睡觉以逃避疼痛。她和她的家族都没有精神病史。她丈夫没有发现她的情绪有任何变化，也没有发现她有任何抑郁或焦虑的迹象。未进行神经影像学检查。

检查时，C夫人穿戴整齐，眼神交流良好。在评估过程中，她显得很不舒服。C夫人难以描述自己的情绪，但否认感到抑郁。她的感情显得平淡而超然，虽然是反应式的，而且是全方位的。她的思想形态是正常的。她描述自己感到无助和绝望，仍然希望死去，但没有任何具体的计划结束自己的生命。没有焦虑认知或精神病症状。C夫人在迷你精神状态检查中认知功能正常，评分为29/30 [13］．除了痛苦救济的帮助之外，她没有确定任何其他问题或需要治疗。

咨询精神科医生注意到抑郁症的认知，但缺乏其他必要的症状，以达到严重抑郁症的诊断。轻微抑郁是鉴别诊断。自杀企图发生在急性慢性疼痛(与无助感和绝望感相关)、残疾、行动能力下降以及对丈夫健康恶化的担忧的背景下。她意识到他们逐渐失去了独立性，她也无法继续扮演照顾者的角色，这促使她产生了死亡的愿望。她几乎没有什么应对策略或外部支持来帮助她。

老年医学小组用普瑞巴林、扑热息痛和羟考酮/纳洛酮代替了C女士的潘那定(对乙酰氨基酚和可待因)，这导致了她疼痛的轻微改善。她参加了病房理疗师的会议，并独立于日常生活活动，包括活动能力。她得到了帮助做家务和照顾丈夫的额外服务，但她拒绝了。C女士被转移到一家私人医院进一步优化镇痛和谢绝精神随访。该团队与c女士讨论了一项在家中处理急性疼痛的分步方案。她与丈夫一起出院，在家中增加了一些家庭支持，并进行了老年随访。

2．2.案例2

B，B，岁月均先生，是一名退休的商人和30年的沃尔德，独自生活。他有两个生活州际公路的孩子。他的案例经理提到了紧急评估，因为近期自杀企图和持续的愿望死亡。他在几周前从老年人的心理健康单位出院，在那里他已经被录取了对心理健康热线的自杀意念。在为期两周的入学期间，他的精神科医生得出结论，他没有重大抑郁症，但他被发现滥用酗酒，并且有一个认知和功能下降的十八个月历史。在蒙特利尔认知评估测试上注意到认知障碍[14，得分为23/30。在短期记忆、执行功能、语言和方向等方面得分下降。详细的神经心理学评估显示执行功能(特别是抑制控制、冲动性、组织能力差、认知灵活性受损)和记忆(新学习能力)有显著损害。他被建议不要开车，道路和海事服务(RMS，国家驾驶执照管理局)被告知他的认知障碍和需要审查他的执照。没有发现任何急性疾病，但他有心肌梗死、冠状动脉成形术、冠状动脉旁路移植术、二尖瓣置换术、高血压、糖尿病、青光眼、溃疡性食管炎和未修复的腹股沟疝病史。神经影像显示脑室和蛛网膜下腔池中度扩张，脑室周围白质低衰减与慢性小血管缺血一致。B先生拒绝与药物健康小组进行后续调查，并对他的酗酒行为有问题或导致自杀的看法持谨慎态度。B先生拒绝了住在养老院的选择，主要是因为他优先考虑自己的独立性，害怕像92-100岁的母亲那样完全依赖他人。他形容她像“盆栽植物”一样存在，可能患有潜在的痴呆症。他还想避免给他的家人造成悲伤和负担，因为他们会觉得有义务去看望他，就像他去看望他的母亲一样。 A secondary concern was the cost of residential care, which he saw as exorbitant. He did not want to diminish the value of his estate, which he wanted to pass on to his children. His suicidal ideation self-resolved without any pharmacological treatment and he had been discharged with psychogeriatric follow-up and a weekly cleaning service.

B先生在家中由一位老年护理精神病医生和他的精神健康个案经理进行了评估。他报告说，出院后，他最初在家里安顿得很好，并曾开车短距离去跑腿。他收到皇家航空公司的一封信，通知他他的驾驶执照被吊销了。这与最初的失眠一起，导致了恢复饮酒，每晚三到四个标准单位。他说，没有了开车的能力，生活就没有了任何用处或目标，因为他再也不能照顾朋友的孩子，也不能独立进出商店。食欲和能量水平没有变化。他逐渐感到自己老了，行走困难，平衡问题，运动耐力下降。他考虑到他在生活中不会有更多的成就。他担心自己会成为孩子们的负担。B先生仍然喜欢和他的姐姐一起参加社交活动，也喜欢邻居们的来访，但他发现很难安排好自己的一天，经常在公寓里闲逛，不知道该做些什么。

他悲叹安乐死不合法，因此得出结论，唯一的解决办法就是结束自己的生命。一周前，他曾试图用塑料袋捂住头部结束自己的生命，但失败了，因为窒息的感觉太痛苦了，让人想起童年时差点淹死的经历，“身体在与之抗争”。在紧急评估的前几天，他给他的孩子们写了一封解释性的告别信，买了超大的垃圾袋装上他的头和躯干，并再次尝试自杀。类似的无意识反应导致他放弃了尝试，随后他撕碎了那张纸条。B先生花了很多时间思考其他结束生命的方式，包括刺穿动脉，但不确定该怎么做，不想尝试失败。

B先生很有吸引力，并发展了一种温暖的融洽关系，但很容易被家里的物品分心。他扶着家具走着。他谈话时很自然。他形容自己的情绪是无聊和迷失，“就像我在漂浮”，尽管他的情绪是积极的，反应性的，有时是快乐的。人们认为他精神错乱了;特别是他过于包罗万象，而且拐弯抹角。他说自己年纪大了，失去了独立性，毫无用处，没有目标，感到绝望。他反复思考如何结束自己的生命。没有妄想或知觉障碍。尽管没有进行正式的认知评估，但他很固执，在采访中把东西放错了地方，短期记忆很差，而且有运动障碍。 He maintained that he should be allowed to choose to die and was sceptical his situation might improve or there could be scope to find quality or meaning in his life.

我们再次得出结论，他并不是得了抑郁症，而是认知障碍，再加上他失去了独立性、角色和身份，导致他失去了目标和厌倦。酒精被认为是加重他执行功能障碍的一个重要因素，导致更多的冲动和抑制。刺激不足和缺乏安排他的一天的技能可能是导致反复自杀企图的因素。

B先生回到精神健康科进一步评估和探讨可能减少其死亡愿望的管理办法。在医院里，他又透露了最近在家中一氧化碳中毒的自杀企图。他买了一根水管并试了试。他接受了静脉注射硫胺素治疗，并接受了酒精戒断量表和治疗方案。建议进行能力评估，以确定他是否有能力就其住宿类型和使用外部服务作出决定。关于他的陈述，他的妹妹和孩子们被联系了。

在病房里，B先生与其他病人互动，喜欢看足球比赛，吃得很好，睡眠也改善了。没有开始药物治疗。在与B先生和他的家人进行了一系列讨论之后，他决定搬到另一个州的一家老年护理机构，以接近他的儿子。他认为与人交往和日常生活是这种选择的积极方面，这将减少他的孩子们对他的一些担忧。B先生对在他年幼的孙辈们的生活中发挥积极作用持乐观态度。他对这一决定的财政影响感到放心，并能够参与作出有关选择融资设施和如何为其提供资金的决定。他很高兴能有人协助他组织搬迁，因为他发现这项任务令人生畏。

3.讨论

这些案例表明，老年人在没有严重情绪障碍的情况下，也可能会提出安乐死请求。它们突出了生物心理社会因素的独特相互作用，如认知障碍(包括新出现的痴呆)、情绪低落、药物滥用、疼痛、残疾和社会贫困，这些可能是要求对高龄老人实施安乐死的基础。其中一些人可能长期感到无聊，活动受限，很少或根本没有途径体验生活中的任何乐趣，因此他们“等待死亡”。

荷兰的医生估计，大约17%的安乐死请求来自于对生活感到厌倦的病人。15这一请求不符合该国关于“医疗原因”安乐死的法律要求。尽管这两名患者都曾试图自杀，但都没有被认为患有重度抑郁症。两人都厌倦了生活，挣扎于依赖他人的前景，害怕机构护理的前景，除了结束自己的生命，没有其他解决办法。这些案例还强调了在晚年生活中角色和目标的感知丧失的重要性。太太C的越来越多的残疾和痛苦她的慢性病,失去作为一个护理员,和疾病在虚弱的老丈夫是重要的因素,而在B先生自己的负面看法的老化,缺乏有效性作为一个老年人,丧失他的驾驶执照和独立,他的行政功能障碍限制了他计划和安排自己一天和生活的能力，导致他认为死亡是唯一的选择。另一些人同样地发现，一些老年人的自杀源于他们认为没有其他方法可以摆脱一个站不住脚的局面[6］．

林赛(16]提出，老年人自杀通常被解释为理性的选择，特别是当这个人有身体疾病时，这可能反映了年龄歧视和治疗虚无主义。年龄歧视，即纯粹基于年龄对老年人的刻板印象和假设，可能会影响临床医生检测精神病理学的能力，而精神病理学往往是晚年自杀的基础[8］．如果在老年人的健康和生活环境中，抑郁症被认为是可以理解的，如果他们的抑郁症的潜在可逆性被低估，或者如果自杀想法被证实，尽管存在以前未被认识到的替代方法，这可能会发生[8］．事实上，B先生本人对衰老持负面看法，认为它是一种对社会无用的状态，与他的工作年限相比，是没有生产力的。可以说，在C女士的案例中，治疗虚无主义或年龄歧视可能存在于临床医生最初对疼痛管理采取不那么积极的方法。工作人员这种态度的影响突出了一个机会，即在他们得出结论无法采取任何措施来帮助他们的痛苦之前，与临床医生进行干预，以改善对老年患者的护理。关于精神疾病患者的安乐死请求，有人建议，考虑这样的要求可能会增加临床医生对精神疾病的悲观和耻辱，因为这加强了对治疗效果的不良预期，并最终导致临床医生放弃治疗一些患者，减少了改善精神疾病服务的动力[9，11］．

医疗家长式作风是另一种可能的年龄歧视形式，在执行强制延长生命措施时可能不考虑个人的自主权。对B先生来说，如果他没有能力就其生活安排作出决定，小组可能已要求他取得监护和住宿令。

有许多研究阐明了老年人自杀意念或自杀完成的人群水平危险因素(见，例如，[4，17])。然而，很少有正式文献指导临床医生如何帮助那些没有严重精神疾病但希望死去的老年人[18］．尽管这种缺乏指导对所有司法管辖区来说都是有问题的，但在安乐死合法的情况下可能尤其相关。例如，在最近对荷兰精神疾病患者安乐死案例的回顾中，尽管抑郁症是最常见的诊断，但发现与人格障碍、医学疾病和功能障碍、孤独和社会孤立有显著的共病[10］．拒绝治疗也很常见，混淆了对无效需求的评估[10］．这些案例表明，针对个人需要的干预措施可以减轻痛苦。在ruup等人的[5死亡愿望如何形成的解释框架，死亡愿望和生存愿望之间的平衡源自生活事件、衰老、疾病与应对策略、个性、社会支持和控制问题的复杂相互作用。临床医生在评估心理症状、合并症和死亡意愿下的可治疗性时需要有开放的心态，强调死亡意愿可能反映了对生活质量和重新获得控制的方法的有效评估[5］．

死亡的愿望可能是一种被动思想与对安乐死的渴望相似。详细的叙述制定了对死亡的衍生和含义可以为人，他们的家庭和治疗与干预目标的团队提供。因此，终端生病的安乐死请求被认为是来自患有困难或难以应对疾病的家庭成员的患者的“帮助”，这些患者经常在熟练的临床医生探索并解决手头的真正问题时进行解决[19或在抑郁症治疗的老年患者中[20.］．虽然在这两种情况下，由于各种原因，解决他们的风险因素的建议没有被个人完全接受，但有证据表明，当对痛苦症状或社会心理问题进行治疗时，一些老年人撤回了他们的安乐死请求[18］．然而，如果想死的愿望在某些地区是普遍和持久的。20.]如果已经解决了所有可治区因素，可能是一种可接受的残余症状。

临床医生有几种选择来解决老年患者的死亡愿望。制定一个预先护理指示可以让一些人知道他们的生命不一定会延长，并提供一个机会来对他们的生活施加一些控制。对其他人而言，探讨属灵问题及促进教牧关怀可能是有价值的[21］．在实践中，人们想要的可能是初级护理临床医生提供的共情的、持续的护理和支持[21］．孩子们可能会在父母的面对中发现依赖的发展和死亡的临近。在家庭努力解决这些问题的过程中，长期存在的冲突和纠纷可能会再次出现。在这段时间里，承认和支持病人和他们的家人是必要的。由于压力和社会脱节也与自杀念头有关，因此也有人建议采取社会干预措施来解决这些问题[4］．例如，老年人的电话福利监测，情感支持和紧急报警服务导致自杀死亡少于预期[22］．对B先生来说，搬到老年护理机构，不仅提供了他在家里无法获得的结构，还可以随时进行社交活动。

在治疗虚无主义和接受与长寿有关的现象之间必须有一个平衡。探索老年人有死亡愿望或自杀企图的独特叙述，为基于康复的干预提供了重点，而不仅仅是对情绪障碍的评估，这通常是不存在的。不能仅仅因为一个人的年龄大了，就认为他要求安乐死是“可以理解的”。通过解决导致个人死亡愿望的一系列问题，痛苦和痛苦可能会减少，并撤回对安乐死的请求。

信息披露

没有任何商业组织参与本文的完成或出版。

利益争夺

作者声明本论文的发表不存在利益冲突。

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