硬膜下血肿:电休克治疗的不良事件-报告病例并文献复习

摘要

电休克疗法(ECT)是一种常用的治疗药物无反应性抑郁症的方法，在精神病实践中已经证明了几十年的有效性。在英国文献中曾有零星的病例报告发生颅内出血的罕见并发症。我们报告一例这样的并发症在一个42岁的男性，一个已知的非器质性药物治疗无反应性抑郁症过去两年谁需要ECT应用。症状包括精神状态改变、尿失禁和反复呕吐;接下来的ECT程序与脑核磁共振成像(MRI)提示双侧急性硬膜下血肿。尽管有观点认为它可以用于不升高颅内张力的神经系统情况下，但在ect后恢复期间对任何突发并发症保持警惕是值得的。

1.介绍

电休克疗法(ECT)是一种治疗方式，在接受全身麻醉的病人中使用电使其癫痫发作。电痉挛疗法最常用来治疗抑郁症，并已被证明对许多有自杀想法的患者有效，因为他们对药物试验或心理治疗没有反应[1，2]。最近慢性硬膜下血肿两个病例报告以下改性ECT进行了描述[3，4]。出人意料的是，躁郁症与其他病例报告外伤性急性硬膜下血肿被用了一个星期之后颅骨修补术也称为[系列ECT处理五]。最近的大型结果研究没有报告脑出血的病例[6，7];然而，过去十年出现的病例报告可能会报告一些与改良ECT相关的罕见并发症，其原因仍不清楚。尽管ECT的应用非常频繁，但在英国文献中却鲜有严重并发症的报道[3，4，8]。这是特别真实的颅内出血，这是零星描述并报告的。

2.案例报告

一位42岁的已婚成年男性与右手主导地位,从城市和上层社会经济背景出现逐渐出现,nonprogressive,普遍存在抑郁情绪的两年时间失眠的症状,厌食,缺乏兴趣和享受,和无用的想法,绝望,无助,导致sociooccupational功能障碍。他也表现出持续两周的自杀意念，汉密尔顿抑郁量表第17项(HAMD-17) [9]在入院时得分25（非常严重的抑郁症）的。他被诊断为患有慢性抑郁症按照ICD-10的诊断标准[10]。他接受精神病医生一年的治疗，服用艾司西酞普兰(20毫克/天)、米氮平(45毫克/天)和氯硝西泮(0.5毫克/天)，但没有明显的临床改善。既往无高血压、糖尿病、摔伤/头部损伤、服用抗凝血/抗血小板药物、出血、肾脏问题、癫痫或酗酒史。患者家庭及工作气氛融洽，无精神病史。他的重要参数、体格检查、眼底检查和神经学诊断均未发现任何可归因于器质性脑病理的问题。生化和血液学检查如血糖、凝血检查、肝功能检查、甲状腺检查和全血计数均在正常范围内。

鉴于近期有自杀意念的慢性重度抑郁症患者，对抗抑郁药物的治疗反应不佳，以及缺乏心理社会压力源，患者接受了磁共振成像(MRI)脑部筛查，以排除抑郁症的器质性原因(图)1)，在考虑ECT之前。遵循英国皇家精神科医学院规定的ECT标准方案[11]。对于程序的书面知情同意从病人和护理拍摄。His vital parameters were 124/80 mm of Hg of blood pressure with pulse rate of 80 beats per minute. During the first sitting of modified ECT, patient received 0.6 mg glycopyrrolate, 80 mg propofol, and 50 mg succinyl choline. ECT was delivered using standard brief pulse ECT machine with bitemporal electrode placement and delivery of brief pulse waveform electrical stimulus strength of 120 mC dosage, 1.5 msec pulse width, 800 mA pulse amplitude, and 125 pulse per second for duration of 1.2 seconds resulting in an adequate motor seizure duration of 47 seconds. During ECT procedure, patient had rise in blood pressure to 158/96 mm of Hg with pulse rate of 110 beats per minute, without return to normal values after the procedure. Post-ECT recovery was delayed as patient had altered mental state, repeated episodes of vomiting and bladder incontinence with Glasgow Coma Scale (GCS) [12E2 M2 V4在ECT后1小时结束时的评分。双侧瞳孔中等放大，但对光有反应。眼底镜显示乳头水肿提示颅内张力升高。患者在手术前、过程中或手术后不久没有摔倒或头部受伤。头颅MRI报告双侧不对称(右侧多于左侧)广泛急性硬脑膜下血肿，位于右额顶区和左顶区，并伴有肿块和中线向左侧偏移(图)2)。骨窗覆盖正常。病人接受了紧急神经外科干预，并通过钻孔手术清除血肿。所有精神科药物停止使用直到手术稳定。疏散24小时后，病人接受轻微精神状况检查(MMSE) [1330分28分，GCS分数提高到E4 M6 V5。72小时后，患者病情恶化，因回忆双侧急性亚急性硬膜下血肿伴肿块效应，经头颅MRI检查证实。神经外科的再探查和再抽离稳定了病人的情况，没有在硬膜下空间进一步回忆血液。一周后，患者出现中度抑郁，没有自杀想法，HAMD-17项目得分从术前的25分显著下降到14分。考虑到选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂有出血风险，艾司西酞普兰未被考虑，患者使用米氮平(15毫克/天)出院。在随后的随访中，患者使用米氮平(30mg /day)后病情好转。

3.讨论

电痉挛疗法是几十年来公认的治疗严重精神疾病的方法。它被认为是一种有效的治疗药物无反应的严重抑郁障碍和挽救生命的治疗程序，在那些自杀性想法的情况下，我们的病人。ECT的风险和不良事件可分为两类:第一，通过使用经过适当培训的人员、最好的设备和最好的管理方法，可以大大减少的医疗并发症;其次，那些副作用，如治疗后短暂的混乱、头痛，以及即使使用最佳治疗方法也可以预期的零星但持续的记忆丧失。在最近的系列报告中，每10000名患者中有2.9人死亡;另一个系列报告每10万次治疗有4.5人死亡。总的来说，这种风险与短效巴比妥麻醉剂的使用没有什么不同。在另一项对近25000次治疗的研究中发现，每1300到1400次治疗中有1次出现并发症[2]。这些症状包括喉痉挛、循环功能不全、牙齿损伤、椎体压缩性骨折、癫痫持续状态、周围神经麻痹、皮肤烧伤和长时间呼吸暂停。恢复清醒意识所需的时间从几分钟到几小时不等，这取决于个体反应差异、ECT给药类型、使用的麻醉物质、治疗间隔和次数以及患者的年龄[2]。先进的医疗技术已经大幅减少与ECT相关的并发症。

颅内实质出血是一种非常严重但非常罕见的并发症的重要亚组，这种并发症在改良ECT后的报道很少。确定颅内出血的医源性原因是特别困难的。然而，ECT后颅内出血的真实发生率似乎被低估了。然而，在这些患者进行电痉挛治疗时，神经损伤如硬膜下出血的病例并未发现增加或恶化，且观察到其安全性[14，15]。在ECT术后出现神经异常的患者中，诊断颅内损伤(如颅内出血)可能比平时更加困难。然而，在接受ECT治疗的患者中，任何感觉水平的持续变化、额外的神经系统症状、癫痫性抽搐、反复发作的呕吐和尿失禁都可能引起颅内不良事件的高度怀疑，因此需要进行神经影像学检查。计算机断层扫描(CT)或MRI扫描在诊断和定位颅内损伤是有价值的，在我们的病例。在治疗精神病学家中，在ECT治疗后以及在经历过ECT的患者的随访中，意识到这些潜在的不良事件的可能性，可以挽救这些患者的生命。

急性的、快速发展的硬膜下血肿是由于架桥静脉撕裂引起的，症状是由于新鲜血凝块扩大压迫大脑引起的。在文献中，ECT已被应用于无颅内张力升高的神经系统疾病的精神病患者，包括开颅、颅成形术、硬膜下血肿和脑肿瘤[五]。在我们的例子中，急性硬膜下血肿与ECT时间关联呈现，从而有可能会继发于ECT。这种因果关系的具体机制仍不清楚。然而，对于这种罕见的并发症，可能的解释提出。首先，前交通动脉或MCA分叉浆果动脉瘤可能破裂，到相邻的脑或硬膜下腔并形成血肿足够大，以产生质量效应[16]。其次，硬膜下血肿还可能导致自发性颅内低血压(SIH)的潜在严重后果，报道发生率为10% [17，18]。SIH的诊断应的患者在无创伤的，并与正常的凝血与硬膜下血肿呈递，特别是继发于颅压可能复发以下引流硬膜下血肿被考虑，并且需要治疗的根本原因的[19]。

必须注意的是，ECT前过度通气可以降低脑脊液压力，因此可能有助于降低颅内压。一般可以这样说，脑血流的变化往往引起脑血压在同一方向上的变化。某些动脉硬化伴脑血流减少的病例显示脑脊液压力降低，这可能反映颅内血管床的缩小。颅内循环减少也可能减少脑脊液的产生，导致颅内低血压[20]。

4.结论

尽管几十年来，ECT在精神病学实践中已被证明是有效和安全的治疗方法，但在每次治疗期间和治疗后，任何不良事件都应该进行管理和监测。在考虑ECT前，可以对疑似器质性原因的精神疾病进行头颅CT或MRI检查，以排除任何颅内病理，尤其是在难治性抑郁症的情况下。尽管有观点认为，它可用于有神经系统问题的严重精神疾病，而不会提高颅内张力[五，近期改良ECT后慢性硬膜下血肿的病例报道[3，4强调必须保持警惕，特别是在出现如硬膜下血肿等紧急并发症后出现恢复延迟、持续性谵妄或器官性体征(感觉改变、呕吐和失禁)的情况下。

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