Covid-19在具有先天性心脏病的儿童中：来自伊朗的多中心案例系列

摘要

背景．及时发现和应对COVID-19至关重要，因为它可能产生灾难性影响。儿童作为无症状人群，极易被误诊，尤其是患有基础疾病的儿童。此外，区分病毒的直接影响和潜在疾病的直接影响可能使医生陷入两难境地。本病例系列旨在确定COVID-19与儿童各种类型的适意性心脏病之间的关系。患者和方法．来自三名不同医疗中心的七名患者注册。分析了他们的详细人口统计信息，过去的病史，症状，先天性心脏病，成像试验，实验室测试，药物和结果。结果．患者包括4名婴儿、1名儿童和2名青少年，中位年龄为9个月，以男孩为主。所有患者都有梗阻性病变(右心室流出道或左心室流出道)或明显的肺动脉高压。较常见的临床症状为咳嗽、呼吸困难和发热。两名患者死于该病。结论．由于存在严重和/或致命后果的风险，对合并COVID-19和严重阻塞性心脏病理或肺动脉高压的患者进行及时治疗至关重要。

1.介绍

2019年12月，SARS-COV-2感染（Covid-19）最初在中国发现是一种新的新兴疾病。随后，它在包括伊朗等其他国家的迅速传播，最终，世界卫生组织宣布为11月11日的“大流行”^th2020年3月。还有据报道，与成年人相比，儿童症状的患病率降低[1］．冠状动脉疾病、心力衰竭和心律失常与COVID-19成人死亡率增加相关[2］．

对于患有先天性心脏病(CHD)和COVID-19的儿童和青少年，仍然缺乏了解和研究。SARS-CoV-2感染可直接累及心脏或通过呼吸和其他器官累及心脏间接影响。理论上，这种感染对冠心病患者压力或容量过载的心脏的影响可能更严重。此外，冠心病患者COVID-19严重程度的危险因素尚不清楚。遗传综合征通常见于冠心病患者，但其在这种情况下的影响尚不清楚。发现冠心病对COVID-19病程和结果的影响，使医生能够确定紧急干预的优先次序。在这个病例系列中，我们报道了来自伊朗三个医疗中心的7名儿童冠心病患者。

2.案例展示

这些患者的数据是在网上研讨会之后收集的，伊朗儿科心脏病专家在研讨会上分享了他们的COVID-19患者的经验。医院数据库和负责任的医生是数据的来源。由于本病例系列中没有患者可识别的数据，因此未获得患者的书面同意。入选标准为:(1)鼻咽拭子标本中冠状病毒RNA逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)阳性，(2)可归因COVID-19症状，(3)有冠心病，(4)年龄≤18岁。排除标准如下:(1)轻度梗阻性病变，(2)小缺陷，分流或血流动力学障碍可忽略，(3)无明显心脏疾病，如二尖瓣主动脉瓣或二尖瓣脱垂，(4)冠心病患者PCR检测阳性，无任何症状，(5)儿童多系统炎症综合征，SARS-CoV-2心肌炎，和类似的疾病。

主要数据汇总于表中1．患者包括4名婴儿，1名儿童和2名青少年，中位年龄为9个月（范围为2个月至14岁）。其中大多数是男性（71％）。四名患者具有阻塞性病变：三个在右心室流出道（RVOT）中具有病变，并且在左心室流出道（LVOT）中有病变。两名患者有艾森梅亨特综合体，一种有显着的肺动脉高压（pH）。咳嗽是最常见的症状，其次发烧，呼吸困难，紫绀，躁动不安，饲养不良，水肿。实验室数据显示在表格中2．4例患者血沉(ESR)或c反应蛋白(CRP)升高。1例患者出现轻度淋巴细胞减少。3例患者在住院期间出现血小板减少。5例患者血氧饱和度下降。治疗和结果数据汇总于表中3.．中位医院住宿时间为11天（范围4至28天），中位数ICU逗留时间为3天（0至15天）。死亡率为29％（数字1和2）.患者1:边缘性左心发育不全综合征(HLHS)，新生儿行主动脉球囊瓣膜成形术。因此，主动脉瓣狭窄程度降低而主动脉瓣不全可以忽略不计。他仍然依赖前列腺素，因此使用5 × 24 PALMAZ Blue支架(Cordis，美国)进行导管支架植入。在等待双侧肺动脉束带(PAB)的同时，左心室的间隔增大促使我们进行双心室入路。在5个月大时，严重的病毒性呼吸道感染导致发绀和全身肺动脉压升高。艾森曼格综合症在诊断导管检查中被证实。由于他有典型的COVID-19轻微症状，他被送进了医院。第二次拭子检测为SARS-CoV-2阳性。CT显示肺实质受累(图1(一)和1（b））。随着水肿和升高的CRP，他的病情突然恶化。超声心动图记录了RV功能的恶化。在试图开始针对可能的细胞因子风暴（皮质类固醇）的药物，患者死于心动过缓和心脏骤停。患者2:患者因周围水肿而转介。在2.5个月大时，他在我们医院接受了使用14毫米同种异体动脉干的外科矫正手术。然后，他在另一家机构随访，发现有中度同种异体移植物狭窄，最后一次随访时压力梯度峰值(PG)为40 mmHg。我院首次超声心动图显示，右心室(RV)衰竭、三尖瓣返流(峰值PG为80 mmHg)和PH (PI峰值PG为45 mmHg)均伴有严重的同体移植物狭窄(峰值PG为65 mmHg)。由于他来自高流行地区，所以对他进行了SARS-CoV-2 PCR检测，结果为阴性。虽然可以看到同种移植物狭窄，但PH和右心室衰竭的原因尚不清楚。CT扫描显示严重的肺部疾病(图)1(c)和1(d))。第二次SARS-CoV-2 PCR阳性。出院后的随访超声心动图显示，尽管两次PCR检测均为阴性，右心室仍持续衰竭。由于他的肺状况不佳，需要进行同种异体移植物交换手术，我们决定通过支架置入来缓解RVOT狭窄。心导管检查显示同种移植物狭窄(32 mmHg峰值PG)和接近全身右心室压力峰值(56 mmHg vs 61 mmHg主动脉收缩压峰值)。混合静脉标本氧饱和度为67%，计算的肺血管阻力和肺与全身血管阻力之比分别为2和0.37 Woods单位。PALMAZ Genesis XD支架2910 (Cordis，美国)和14 × 30毫米水晶球囊(Balt，法国)被放置在狭窄的同种异体移植物上，导致PG峰值下降到17 mmHg。2个月后，右心室衰竭和肺部症状持续。因此，我们怀疑他的病情有其他原因。我们发现了两种可能解释他的肺部疾病的合并症:严重的胃食管反流和严重的t细胞免疫缺陷。22q11缺失的荧光原位杂交结果为阴性。然而，其他形式的迪乔治综合症被高度怀疑。积极的抗反流药物和预防性抗生素被给予。患者3:14岁，就诊时正等待主动脉瓣修补或置换术。住院3天后，患者出现呼吸窘迫和血氧饱和度下降，导致插管、机械通气、意识下降，最终死亡。她的情况不允许我们做CT扫描。患者4：一个4个月的男性婴儿发烧了15天的未知起源。高ESR具有在高流行区域的历史上提出了Covid-19的怀疑。第一个PCR是阳性的。他被撤退在非临界护理环境中，并最终以公平的状况排放。病人5:一个2个月大的男婴是我们最小的病人。他有典型的COVID-19表现，咳嗽、发烧、不安和进食不良，室间隔缺损(VSD)大。他的第一次PCR检测呈阳性。他只呆在非关键的环境中，并以可接受的情况出院。患者6：他是唐氏综合症，未手术完整的房室间隔缺陷和艾森梅格综合体的青少年。他展示了Covid-19的典型表现，并在重症监护病房4天后出院，在Covid-19病房中2天。病人7:一个4.5个月大的女婴，有肺动脉闭锁和完整的室间隔，新生儿期有动脉导管未闭(PDA)支架置入术史，因发绀加重而来诊。氧饱和度从上次就诊时的80%下降到65%，尽管支架是专利的。父母有症状(父亲咳嗽，母亲严重头痛)。三个国家的SARS-CoV-2 PCR检测均呈阳性。患者入院4周后出院。主要原因是，即使在实验室和其他临床发现改善后，仍然持续发绀。为此，我们在一个月后做了诊断性血管造影术。主动脉血管造影(图2)发现支架内严重内膜增生，主要发生在肺端。患者行肺瓣膜切开术和PDA结扎。


病人	年龄	性	冠心病	症状	CT扫描	回声	药物治疗	干预	手术

1	9米	米	HLHS，Eisenmenger综合体	咳嗽，低烧，烦躁不安，发绀加重	副肺泡固结，变形的间隔子增厚，马赛克衰减	房车失败	西地那非，卡托普利，阿司匹林，地高辛	BAV PDA支架	- - - - - -
2	5Y	米	动脉干，同种移植物狭窄	水肿，呼吸困难，紫绀	扩散GGO	房车失败	西地那非,卡托普利	- - - - - -	同种异体移植手术修复
3.	14 y	F	严重AS，中度AI	咳嗽、呼吸困难、低烧	肺泡实变多见于左下叶周围	- - - - - -	- - - - - -	- - - - - -	在操作等待名单上
4	4米	米	温和的PS	咳嗽,发烧	镶嵌衰减，气陷性线性肺不张	- - - - - -	- - - - - -	- - - - - -	- - - - - -
5	2米	米	VSD，PH.	咳嗽，发烧，烦躁不安，饮食不良	GGO，空气陷阱，马赛克图案	- - - - - -	- - - - - -	- - - - - -	- - - - - -
6	14 y	米	CAVSD Eisenmenger复杂	咳嗽,呼吸困难	胸膜下斑片状实变，轻度胸腔积液	- - - - - -	波斯坦坦，呋塞米	- - - - - -	- - - - - -
7	4.5m.	F	PA，IVS.	增加紫绀，呼吸困难，烦躁不安	支气管周围增厚，花叶衰减	LV失败	阿斯匹林	掌上电脑支架	- - - - - -

CHD：先天性心脏病;回声：超声心动图;M：男;HLHS：hypplastic左心综合征;RV：右心室;BAV：双座主动脉瓣;PDA：专利导管蛛网;F：女;ggo：磨砂玻璃缺水;AS：主动脉狭窄; AI: aortic insufficiency; PS: pulmonary stenosis; PA: pulmonary atresia; PH: pulmonary hypertension; IVS: intact ventricular septum; LV: left ventricle.


病人	PCR.	ESR	c反应蛋白	淋巴细胞	血小板	饱和^∗

1	+	1	230	1830年	76.	60 (75)
2	+	1	16	2400	372	58.
3.	+	32	++	1050.	89	89
4	+	65.	弱+	8300	207	95
5	+	7	负	3700	389	92
6	+	6	17	1450	132	70（80）
7	+	4	54.	4500	226	65 (80)

ESR:红细胞沉降率;CRP: c反应蛋白。 ^∗如果患者在感染前发绀，则在括号内写上感染前的饱和度。


病人	住院	ICU留下来	通风	结果

1	17	15	机械的	死亡
2	11	8	自发的	放电
3.	4	3.	机械的	死亡
4	12	0	自发的	放电
5	11	0	自发的	放电
6	9	7	自发的	放电
7	28	3.	自发的	放电

(一)

(b)

(c)

(d)

3.讨论

在这种情况下，如上所述，Covid-19在潜在的CHD潜在的小儿科患者中具有重要的症状。虽然Covid-19的孩子往往是无症状的，但特殊的先天性心脏病可以倾向于严重，很少致命的结果。特别重要的是严重未经处理的阻塞性病变（RVOT或LVOT）和患者患者疾病的负担。妥善干预以纠正严重的阻塞性病变或pH值，特别是在疫情领域。在Sabatino等人描述的队列中，还有更多的Covid-19患者潜伏的VSD，肺部闭锁和伟大船只的转换患者[3.］．

在正常心脏或冠心病儿童中，COVID-19的临床症状、CT扫描结果和实验室参数相似[1］．我们观察到原发性紫绀型先天性心脏病患者的紫绀程度增加。心力衰竭可因心肌炎或儿童多系统炎症综合征的表现[4］．在2例患者(患者2和7)中，我们观察到轻度短暂性心室功能不全，但心肌酶无任何升高。其中一组以右心室为主(PDA支架置放后右心室衰竭导致HLHS)，另一组以左心室为主(PDA支架置放后肺动脉闭锁和完整室间隔)。血栓栓塞事件可能是COVID-19的一部分[5］．在病人7的PDA支架，我们发现严重的内膜增生导致增加和持续的发绀。然而，这一发现在我们的PDA支架患者队列中相对少见。

血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)与COVID-19之间的关系仍有争议。SARS-CoV-2与sars -冠状病毒受体ACE2结合，由于受体表达增加，人们担心使用者对感染的易感性[2］．我们有两个病人在感染前接受了卡托普利治疗。CT扫描作为一种有价值的成像方式，可以确定COVID-19肺炎的严重程度，并确认诊断[6］．区分潜在的心脏病和感染引起的改变是很困难的。6例患者肺部CT显示符合SARS-CoV-2感染。

在我们的患者中，COVID-19相对严重，有两例死亡。为护理人员和医护人员提供有关手部卫生、正确使用口罩和保持社交距离的指导，对于预防这种感染至关重要[7］．

4.结论

RVOT或LVOT严重狭窄和/或显著PH/Eisenmenger complex的心室压超载患者出现症状或严重COVID-19的风险可能更高。建议及时治疗这些疾病，特别是在流行地区。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

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