以以链球菌咽炎为先兆的复发性白细胞碎屑性血管炎为表现的早发性炎症性肠病(VEO-IBD)

抽象的

出现在6岁以下儿童的炎症性肠病(IBD)被称为极早发病IBD (VEO-IBD)。IBD中的ImplinativeItm表现，例如红斑胚芽肿（Zh），Pyoderma gangrenosum（pg），以及更可能的白细胞肌血管炎（LV）更常见于Crohn疾病中。LV和溃疡性结肠炎（UC）之间的关联是不常见的。我们举报了一个6岁女性的案例，具有含有多核性白细胞血管炎的多次发作的VEO-IBD UC表型，每个血管炎术前期咽喉炎。在诊断Veo-IBD之前，获得了皮肤活组织检查，并显示出白细胞血管性血管炎，阴性IgA染色。初始实验室结果对于白细胞增多作用显着，并且增加了抗链O和抗DNase B滴度。胃肠道PCR展示艰难梭状芽胞杆菌毒素A / b。LV的处理由甲基己酮酮IV 20mg组成4天，泼尼松龙的断奶时间表两周，萘普生250mg培育三天。艰难梭状芽胞杆菌甲硝唑250 mg TID治疗10 d。三年来病情稳定，直到出现持续的血便、新发胸痛和呼吸急促。ct血管造影(CTA)正常。大便钙卫素升高658微克/克。腹部磁共振小肠造影(MRE)，食管胃十二指肠镜和结肠镜检查证实VEO-IBD溃疡性结肠炎表型。她开始服用英夫利昔单抗10 mg/kg，在英夫利昔单抗滴度后每四周进行一次，并获得抗体。目前，患者仍处于临床和生化缓解状态，近期未出现左室发作或链球菌咽炎复发。我们的患者是独一无二的，因为目前还没有多例与VEO-IBD UC表型相关的白细胞破裂性血管炎病例报道。

1.介绍

出现在6岁以下儿童的炎症性肠病(IBD)被称为极早发病IBD (VEO-IBD)。VEO-IBD是一种异质性疾病，在某些情况下，与年龄较大的儿童和成人相比，可能是严重和难以治疗的。鉴于VEO-IBD的早期表现，高达15-20%的VEO-IBD患者可能表现为与原发性免疫缺陷相关的单基因疾病[1］．婴儿发病疾病的历史，肛周疾病，感染史和与其他自身免疫性疾病的关联可能会提示临床医生评估VEO-IBD。一种详细的临床历史，对体液免疫和抗体缺乏的评估，以及遗传检测，例如下一代测序（NGS）是诊断VEO-IBD单一疾病的关键因素。50多个基因与Veo-IBD有关，并帮助临床医生提供有针对性的治疗[1］．

IBD通常可以与外部表现形式（EIMS）相关联，包括皮肤，关节和眼部问题。这些EIMS在Crohn疾病（CD）中更频繁地观察到溃疡性结肠炎（UC）[2］．IBD最常见的皮肤表现是结节性红斑(EN)和坏疽性脓皮病(PG)。而银屑病、Sweet综合征、疱疹样皮炎、大疱性表皮松解症、坏死性血管炎和白细胞碎屑性血管炎(LV)则比较少见[2］．皮肤表现倾向于接着肠道表现。我们报告一例独特的6岁女性VEO-IBD UC表型，表现为多次白细胞破裂性血管炎，每一次之前都有链球菌咽炎。

2.案例报告

一名健康的5岁西班牙女性最初表现为间歇性腹痛、发热、带血腹泻和呕吐连续5天。实验室结果显示大便呈阳性腺病毒,幽门螺杆菌AG和Cryptosporidium.感染。由于传染性病因，未进行内窥镜检查/结肠镜检查。她受到支持性护理治疗，奈唑烷200mg竞标三天，并用阿莫西林的三重治疗50 mg / kg /天培育和克拉霉素20mg / kg /天的升温14天，泮托拉唑20mg均匀达到30天。五个月后，她用耳环，腹泻和腿部的远端下肢疼痛和肿胀，她呈现给外部医院，并用棕榈树，鞋底和腿部的相关的瘀点肿胀。快速的STEP测试是阳性的，并用IM青霉素治疗。在接下来的几个月里，患者之后有六个类似的发作，每个发作患者患有链球菌咽炎并用抗生素治疗。在向我们院介绍之前一个月，她向外部医院提出了严重的发作，并经历了一种皮肤活组织检查，显示出白细胞血管血管炎，带有阴性IgA污渍。风湿病学从她用Colchicine治疗这些反复发作。

她六岁的时候，她又介绍了我们的机构，双边肿胀的手和下肢，无法承受重量，棕榈树，鞋底和腿部的瘀点，以及血液斑点的腹泻。在初步介绍期间，对1,800 IU / mL和428u / mL的抗串联o和抗DNase B滴度增加了1,800 k / ml和428u / ml的白细胞增多率显着。没有看到贫血，蛋白尿或血尿的迹象。胃肠面板PCR对于检测是显着的艰难梭状芽胞杆菌毒素A / B(表1）.类风湿因子，血清IgA，血清IgM和C3和C4补体是正常的。血清IgG水平显着升高（1,436mg / dl）。未检测到Perinuclectal anteutrophil细胞质抗体（p-ANCA）。疫苗滴度对于低水平均显着流感嗜血杆菌BIgG抗体滴度。淋巴细胞子集分析表现出温和的T细胞水平（表2）.LV的处理由甲基己酮酮IV 20mg组成4天，泼尼松龙的断奶时间表两周，萘普生250mg培育三天。艰难梭状芽胞杆菌甲硝唑250 mg TID治疗10 d。

她仍然稳定三年，没有随访，直到她用前胸部疼痛辐射到左肩，呼吸急促和连续血腥的粪便。ct血管造影(CTA)正常。粪便CalProtectin在658 mcg / gm升高。腹部磁共振肠肠（MRE）透露横向结肠，远端结肠，六粒子结肠和直肠壁的增厚，在乙状结肠和远端结肠中注意到慢性炎症。小肠是不起眼的。食管胃统计学检查对于胃窦和胃体中的轻度慢性胃炎是显着的。由于粘膜脆性和患者安全性增加，结肠镜检查由脾弯曲进行。在远端结肠，乙状结肠和直肠上，中度至重度慢性活性结肠炎的病理学显着（图1）.一项包括测序和基于ngs的单基因疾病拷贝数变异分析的早发性炎症性肠病检测小组未检测到任何致病变异。初步诊断为VEO-IBD型溃疡性结肠炎表型。她开始接受英夫利昔单抗(IFX) 10 mg/kg诱导。最初的Anser IFX在第8周显示水平为12.4 ug/mL和英夫利昔单抗(ATI)抗体<3.1单位/mL。英夫利昔单抗频率降低到每四周达到治疗水平。目前，患者仍处于临床和生化缓解状态，近期未出现左室发作或链球菌咽炎复发。建议重复食管胃十二指肠镜和结肠镜检查，以进一步分类患者的表型和评估粘膜愈合。

3.讨论

在Veo-IBD的情况下，具有其相关原发性免疫缺乏的单体概述Veo-IBD代表了大约15-20％的Veo-IBD患者。患有非常年轻的患者，具有毛囊炎，皮炎，显着感染和其他自身免疫性疾病的历史与单身VEO-IBD更强烈地相关[1］．一种详细的临床历史，对体液免疫和抗体缺乏的评估，以及遗传检测，例如下一代测序（NGS）是诊断VEO-IBD单一疾病的关键因素。免疫疗法，包括免疫球蛋白水平，疫苗滴度和淋巴细胞子集分析，评估体液免疫和细胞毒性B和T细胞免疫，并可以将医生转向单一的Veo-IBD诊断[1］．此外，遗传检测（如NGS）是诊断单身VEO-IBD的重要工具[1］．由于我们的患者最初表现为复发性感染和血性腹泻，因此考虑了相关的原发性免疫缺陷。轻度低t细胞水平和H.Cocusenzae B.滴度并不暗示初级缺乏（表2）.此外，包括测序和基于NGS的单一疾病的拷贝数变异分析的早期发病性肠道疾病面板未检测到任何致病变异。

白细胞碎屑性血管炎的特征是毛细血管后小静脉的炎症，伴有中性粒细胞浸润和核碎片[4］．LV可以由多种药物，感染，恶性肿瘤和系统性和自身免疫障碍引发[5］．该文献描述了皮疹可以存在于下肢（83％），上肢（42％），臀部（25％）和躯干（25％）中[2］．如Sais等人所证明的那样。（1998），白细胞型血管性血管炎也可能具有不同的免疫实验室特征。在人群中，160例白细胞障碍血管炎患者，他们发现了以下一些结果：类风湿因子（≥40u / ml）（26.4％），p-ANCA（21.0％），血清IgA水平增加（24％），和降低C3血浆水平（6％）和C4血浆水平（25％）[6］．然而，我们的患者在上述实验室水平没有异常(表)1和2）.给定的LV影响小血管，必须排除具有可能肾，关节，胃肠道，肺和神经系统涉及的全身疾病[4］．幸运的是，我们的患者没有通过正常血红蛋白，SED率，尿蛋白/肌酐比率，泌尿血液和RBC和类风湿因子（表格）所证明的全身涉及1和2）.

左室综合征是IBD罕见的肠外表现[3.］．一种提出的LV机制描述了UC中炎症的结肠黏膜使粪便抗原暴露于粘膜下淋巴组织后形成免疫复合物[7］．这种免疫复合物在补体激活后的小型皮肤血管的红细胞外渗和组织坏死，裂解酶酶的释放和血管壁的破坏[7］．另一个假设假设IBD充当涉及不同组织的全身疾病，并且可以以不同的时间间隔作用[3.］．

与UC相关联的LV包括类固醇，梅萨明胺，双酮，血清序列和英夫利昔单抗，它们中没有经过验证的优势[2］．

我们的患者是独一无二的，因为没有任何与veo-IBD UC表型相关的白细胞菌血管血管炎的复发性发作。建议重复食道毒型疗程检查和结肠镜检查，以进一步表征该患者的表型并评估粘膜愈合。幸运的是，在适当的治疗后开始，我们的患者仍然存在于临床和生化缓解后，近期没有LV剧集或复发的链球菌咽炎。

数据可用性

支持本条所需的必要数据包括在案件报告中。

利益冲突

作者表示，他们没有关于本文的出版物的利益冲突。

致谢

作者感谢北美儿科胃肠学，肝脏学和营养（Naspghan），以便我们在2020年度会议上展示一个抽象海报。

参考

1. J. R. Kelsen, K. E. Sullivan, and S. Rabizadeh，“NASPGHAN关于极早发病炎性肠病(VEO-IBD)患者的评估和管理的立场论文，”小儿胃肠病学与营养杂志，卷。70，否。3，p。1,2019。查看在：谷歌学术
2. G.T.Butts，P. R. Bishop，J.P.Wyatt和M. J. Nowicki，“白炽白炽白细胞血管血管炎，溃疡性结肠炎：案例报告和文学审查”，“Sage公开医疗案例报告，卷。2014年2日。查看在：出版商的网站|谷歌学术
3. F. Iannone，C.Scioscia，A. Musio，D.Piscitelli和G.1apadula，“白细胞肌病血管炎，溃疡性结肠炎的发病症状”风湿病的血清，卷。62，没有。8，pp。785-786,2003。查看在：出版商的网站|谷歌学术
4. W. M. Sams，E.G. Thorne，P. Small，M. F. Mass，R. M.Mcintosh和R. E.Stanford，“白细胞菌血管术”，皮肤科档案馆，卷。112，没有。2，p。219,1976。查看在：出版商的网站|谷歌学术
5. N.P.Sanchez，H. M.M.Van Hale和W.P.Daniel Su，“坏死性血管炎的临床和组织病理学谱”皮肤科档案馆，卷。121，没有。2，pp。220-224,1985。查看在：出版商的网站|谷歌学术
6. G. Sais, A. Vidaller, A. Jucglà， O. Servitje, E. Condom，和J. Peyrí，“白细胞破裂性血管炎的预后因素”，皮肤科档案馆，卷。134，不。3，PP。309-315,1998。查看在：出版商的网站|谷歌学术
7. S. J.Oh，Y.Choi，C. R. Kim，J.-h。公园，J. H. Lee，以及D.-Y。李，“一个溃疡性结肠炎的儿童的非典型含有蛋白表现：皮肤白细胞细胞血管血管炎，”皮肤科史，卷。32，不。1，pp。90-91,2020。查看在：出版商的网站|谷歌学术

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