儿童色素低下蕈样真菌病:一种罕见的诊断

摘要

原发性皮肤淋巴瘤(PCL)在儿科是罕见的。蕈样霉菌病(MF)是儿童期最常见的PCL。MF有多种临床变异，包括低色素MF (HMF)。我们报告一名5岁男童，18个月的病史，表现为进行性、全身性、非瘙痒性色素减退伴中央带状红斑。用润肤剂他也没有好转。皮肤活检显示HMF的典型特征。他接受局部皮质类固醇和他克莫司及窄带紫外B光疗，反应良好。HMF可能模拟多种皮肤疾病。异常的低色素皮肤病变应作活组织检查。虽然光疗是有效的，复发是常见的。

1.介绍

原发性皮肤淋巴瘤(PCL)是一组异质性T细胞和b细胞淋巴瘤，在儿童和青少年中不常见[1，2］．

蕈样霉菌病(MF)是皮肤t细胞淋巴瘤(CTCL)最常见的亚型，3.，4]根据WHO-EORTC对PCL的分类为惰性淋巴瘤[2，5］．

虽然MF通常出现在年龄较大的人群中(55-60岁诊断为中等年龄，男性与女性比例为2:1)[1，2，4，5它通常代表儿童时期诊断最多的PCL [2］．

MF有几种不同的临床形式[3.］．低色素MF (HMF)是一种罕见的变异，多发生在深色皮肤的个体和亚洲人，特别是在生命的第一个或第二个十年，通常显示t抑制基因CD8+表型[2，3.，6，7］．

由于HMF在临床和组织学上与多种炎症性皮肤病相似，常被误诊为一系列良性皮肤疾病[3.，8］．因此，儿童期HMF的诊断通常会延迟[2，3.］．

本病例旨在提高人们对临床怀疑MF的重要性的认识，主要是儿童，有持续性、进行性和/或不寻常的低色素皮肤损伤。

2.例描述

患者为5岁白人男孩，18个月的进行性、全身性、非瘙痒性低色素皮损病史，中央带状红斑和低色素晕，并伴有少量红斑丘疹，覆盖在正常皮肤上。最大的病变位于髂骨(图)1)．

患者既往病史和家族史无关，无近期感染、特应性皮肤病、其他炎症性皮肤病或相关环境暴露的证据。

他最初被诊断为良性皮肤状况，并开了润肤剂，但没有任何改善。然而，由于皮肤病变的持续和进展，患者接受了低色素斑块的活检，该斑块显示了低色素MF的典型特征(乳头状真皮间质淋巴细胞浸润，伴轻度异型性和表皮功能亢进;数字2)．免疫表型显示非典型淋巴样细胞CD2、CD3(表达强度降低)、CD5和CD8阳性，CD20、CD4和CD30表达缺失。

体格检查发现颈部、腋窝和腹股沟淋巴结低，没有器官肿大的迹象。

实验室检查(全血计数与鉴别、生化包括肝肾功能、止血、免疫球蛋白、外周血免疫表型和感染性血清学)均无显著性差异。正电子发射断层扫描(PET)提示代谢性淋巴增生性疾病伴颈部淋巴结受累。颈部淋巴结切除活检未见淋巴样肿瘤浸润。骨髓抽吸及活检均正常。

因此，分期检查显示为局部皮肤疾病，患者被诊断为HMF，期Ib (T2N0M0B0)。他开始使用外用皮质类固醇每周3次，他克莫司每周2次，窄带紫外线B (NBUVB)光疗，每周2-3次，效果良好。

在病人开始光疗疗程后，他报告瘙痒症状在持续治疗后显著改善。经过几次治疗，中央花边红斑的消退变得明显。

在他最后一次就诊时(诊断后大约1年)，低色素斑块明显改善，新病灶消失。到目前为止，在两个不同的时间段进行了32次NBUVB光疗(累积剂量为15.8 J/cm)²)，联合外用莫米松乳膏每周2次治疗残留黄斑病变。

3.讨论

MF的发病率总体较低，但它代表了在儿童年龄组和成人中诊断出的最常见的PCL [9］．它在成年人中的患病率主要较高;然而，低色素变异在儿童中比较常见[2，4，9，10］．据Boulos等人和Hodak及其同事的研究报道，低色素皮肤病变在少年发病MF中比例过高，其中34例患者中53%，50例儿童/青少年中58%存在HMF [4，10］．

与传统的MF相比，色素减退被认为是预后良好的标志[2，3.］．

MF的皮肤表达分为以下几个阶段:早期斑块期、斑块期、肿瘤期和红皮病期[2］．作为一种惰性淋巴瘤，MF通常进展缓慢，经过多年甚至几十年的上述阶段[2，5］．在疾病的后期，患者还可能发生淋巴结和内脏器官累及的皮外疾病[5］．幸运的是，这种情况是非常罕见的，特别是在儿童中，通常表现为早期疾病，包括有限或广泛的斑块或斑块阶段。可触及的淋巴结通常是无疾病的，大多数受影响的儿童被诊断为Ia、Ib或IIa MF期，这与本病例一致[4，9- - - - - -13］．一项对来自科威特的36例儿童患者的分析报告称，补丁期疾病是最常见的临床变异(75%)，大多数患者为Ib期疾病[11］．Scarlett Boulos和同事显示，他们的34例少年发病MF(诊断时的中位年龄为14岁)中分别有41%和56%处于Ia期和Ib期[4］．同样，其他研究也报告了相同的发现[12，13］．

HMF独特的皮肤表现包括不同大小的色素降低到无色的病变，通常局限于躯干、臀部、盆腔带和下肢，尽管任何体表都可能受到影响。也可能出现不同程度的瘙痒[3.］．

鉴别诊断非常广泛。HMF的患病率肯定被低估了，因为它可能模拟几种良性皮肤状况，如特应性皮炎、白糠疹、白癜风、炎症后色素减退、慢性地衣糠疹和花斑糠疹等[2，3.，6］．因此，诊断必须包括临床病理相关性[3.］．与经典的MF相比，HMF皮肤活检分析中最常见的改变是突出的表皮向性，其特征是不典型的CD8+伴细胞核卷曲。低色素沉着被认为是一个良好的预后指标，因为这些CD8+细胞参与了辅助T细胞1介导的免疫反应，随后可能阻止疾病发展到晚期阶段(疾病进展由Th1反应转向Th2反应)，即使它们是恶性的。此外，这些细胞还有助于抑制黑色素生成[2，3.］．

HMF的治疗方案包括单独使用局部皮质类固醇或与NBUVB光疗或与补骨脂素和紫外线A (PUVA)联合使用[2，7］．一项关于儿童HMF的大型长期回顾性研究报告称，45.7%的患者在光疗治疗后显著改善;然而，20%的患者在治疗暂停后复发，只有7%的患者完全缓解。1例患者失访5年后进展为斑块/肿瘤期[7］．Laws和同事报告86%的患者在研究期间进行光治疗后部分或完全缓解，且无疾病进展(中位数为43个月)[12］．

NBUVB光疗与其他形式光疗的疗效比较缺乏证据[9］．Heng和他的同事们发现，由于PUVA被认为是更安全的，所以现在使用PUVA的频率要比NBUVB低得多[13］．同样，Koh和Chong的一项回顾性研究得出结论，NBUVB光疗对儿童早期MF是一种有效和安全的治疗，但复发是经常的。因此，对所有MF患者进行长期随访至关重要[9］．

外用他克莫司，钙调磷酸酶抑制剂，是有争议的。它与继发性恶性肿瘤(包括CTCL)的理论风险有关，但仍不清楚[14，15］．Rallis和同事描述了一例29岁的男性MF补丁型，他克莫司软膏成功治疗[15］．我们的患者接受外用他克莫司治疗，每周2次，持续2个月，根据皮肤科预约的指示和处方。

总之，HMF是一种罕见的、具有挑战性的疾病，类似于常见的皮肤疾病;因此，可疑的皮肤病变应进行活检，以避免诊断延误，特别是在儿童。最后，局部皮质类固醇和NBUVB光疗是安全有效的，尽管复发是常见的。

缩写

CTCL:	皮肤t细胞淋巴瘤
羟甲基糠醛:	1例蕈样
MF:	蕈样真菌病
NBUVB:	窄带紫外线B
PCL:	原发性皮肤淋巴瘤
宠物:	正电子发射断层扫描
PUVA:	补骨脂素和紫外线A。

知情同意已被妥善记录。

相互竞争的利益

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

作者的贡献

所有作者收集和分析患者的临床资料并撰写论文。所有的作者修改了手稿的最终版本。

致谢

作者要感谢Ângelo Rodrigues博士提供的显微图像。

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