文摘
阿托伐他汀是一种常用的口服降胆固醇的代理。与他汀类药物治疗相关副作用包括关节痛、肌痛、消化不良、虚弱和头痛。前瞻性和回顾性研究药物引起的肝损伤的识别statin-induced肝毒性,与阿托伐他汀是最经常被引用。相关肝功能试验海拔从肝细胞胆汁郁积的/不同的混合模式。我们报告一例58岁女性,说明了不同寻常的组织学结果与statin-induced肝损伤的混合模式。同时使用阿托伐他汀治疗,病人表现出反复发作的腹痛与扩张胆道相关一年多,不定地归因于postcholecystectomy扩张和肝胰管壶腹的狭窄。括约肌切开术后,患者的胆红素规范化但其他肝功能测试仍然偏高。肝活检显示门户和cholangiolysis小叶炎症。病人的肝功能测试规范化后停止阿托伐他汀治疗。
1。介绍
阿托伐他汀是一种常用的口服降胆固醇的代理。像其他他汀类药物,用于减少动脉粥样硬化及其并发症的风险,如心肌梗死和中风(1- - - - - -4]。常见的与他汀类药物治疗相关副作用包括关节痛、肌痛、消化不良、虚弱和头痛。肝酶升高在早期的临床试验,观察到2%的患者;然而,临床上明显的肝损伤是很少观察到1- - - - - -7]。在大多数情况下,这些轻微的海拔在肝酶没有临床意义,很少需要停药治疗(8,9]。药物引起的肝损伤(帝力)可以被定义为损伤引起的常规剂量的药物,草药产品和膳食补充剂(10]。主要的前瞻性和回顾性研究药物引起的肝损伤有牵连statin-suspected肝毒性(11- - - - - -17]。阿托伐他汀一直最常见(11- - - - - -13,18),肝功能试验海拔不同从肝细胞胆汁郁积的/混合模式19]。这个病例报告说明了不寻常的组织学研究结果与statin-induced肝损伤的混合模式。
2。案例展示
58岁的西班牙裔妇女体重指数为27.6,临床糖尿病2型的历史,高血压、高脂血症、胆囊切除术的手术之前历史,出现急性发作的上腹部疼痛。
入学后,实验室检测,值得注意的是,海拔在丙氨酸转氨酶(ALT) (748 U / L; ),天冬氨酸转氨酶(AST) (325 U / L; ),碱性磷酸酶(ALP) (826 U / L;参考距离45 - 117 U / L)和总胆红素(1.5 mg / dL;参考范围0.2 - -1.2 mg / dL),符合混合肝损伤的肝细胞/淤胆型模式。甲型肝炎病毒性肝炎面板是负数,乙肝、丙肝、戊肝、和人类免疫缺陷病毒(HIV)。抗核抗体(ANA),抗线粒体抗体(AMA),和anti-smooth肌肉抗体(ASMA)测试也是负的。海拔在血清免疫球蛋白,如下:免疫球蛋白(2700 mg / dL;参考范围:650 - 1600 mg / dL), IgG1 (1600 mg / dL;参考范围:240 - 1118 mg / dL),和IgG2 (574 mg / dL;参考范围:124 - 549 mg / dL)。然而,IgG3(86毫克/分升; reference range: 21-134 mg/dL) and IgG4 (83 mg/dL; reference range: 1-123 mg/dL) were within normal limits. Computed tomography (CT) scan of the abdomen revealed a normal-appearing liver and mild intrahepatic/extrahepatic biliary dilation up to 1.0 cm, deemed to be a normal compensatory response after cholecystectomy. Since no discernable cause was found for her laboratory test findings, she was discharged.
病人仍有复发性腹痛的一年,后来出现黄疸、发烧、色素,紫癜,痒的皮肤病覆盖她的脸和双边下肢。随后的实验室试验表明持续海拔AST (503 U / L), ALT (1026 U / L),高山(446 U / L)和总胆红素(5.0 mg / dL)。再次的腹部CT扫描报告正常肝肝内管道的扩张和胆总管1.0厘米,又被认为是有关postcholecystectomy地位。由于持续的腹痛和黄疸,她接受了内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)指出扩张肝内和肝外胆管狭窄的乳头。后者的发现被认为是她的腹部疼痛和肝酶异常的来源(表1),她随后接受了括约肌切开术。4周后,她的胆红素规范化;然而,没有明显缓解症状,肝酶升高(表1)。内镜超声(欧盟)和重复ERCP胆总管到1厘米,正常肝内胆管,没有填补缺陷,原本正常的考试。
肝脏活检被执行,它最初是解释为门户显示非特异性炎症水肿和焦ductular反应。在进一步审查,药物引起的肝损伤的可能性(帝力)有关他汀类药物。她的药物名单了,她建议停止阿托伐他汀,药物服用了几年前她的首次演讲。肝功能测试和肝超声前开始阿托伐他汀目前还不清楚。在停药4周后,她的肝脏酶下降趋势AST 24 U / L, ALT 51 U / L,高山179 U / L。在12周的中止,皮疹消失,腹部疼痛明显改善,规范化和肝酶(ALT 27 U / L, AST 17 U / L和高山110 U / L)(表1)。
3所示。病理学
门户大片普遍增长了一个温和的局部混合炎性细胞浸润,其中包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞(图1)。焦接口活动在场,但浆细胞没有涉及。许多门户大片显示格式良好的胆管增多和cholangioles分布在整个门户束(图2)。有一个倾向于门户炎性细胞浸润在胆管显示更大的密度,和奇怪的是有几个焦点激增胆管显示退行性改变(cholangiolysis),校内和管腔内的中性粒细胞(图2)。三色的染色显示最低限度增加门静脉纤维化没有桥接(图2)。
小叶实质显示轻微的混乱,分散的单核细胞浸润灶,但嗜酸细胞尸体没有看到,cholestasis-related变化(例如,羽毛变性)缺席(图3(一个))。网状染色显示多病灶的崩溃(图3 (b))。有脂肪变性和肝细胞膨胀,没有pericellular纤维化被三色的污渍。
(一)
(b)
4所示。讨论
大多数的报道statin-associated肝损伤与阿托伐他汀(有关11- - - - - -13,18- - - - - -20.]。瑞典的肝毒性注册表表明statin-induced肝损伤引起了重大的碱性磷酸酶(ALP)水平(正常3 x上限)比其他形式的药物引起的肝损伤(更频繁19]。Bjornsson [21)回顾了三个潜在的药物引起的肝损伤的研究在西班牙,美国,和冰岛。在我们的研究中,绝大多数(55%)例statin-related肝损伤发生在6个月开始治疗,其余稍后提出。肝损伤的类型似乎这些研究之间的差异很大,包括肝细胞、淤胆型和混合肝损伤模式。混合模式与atorvastatin-induced损伤更为常见(56%的患者)比simvastatin-induced肝损伤(24%的患者)19]。
在我们的例子中,肝脏活组织检查显示混合炎性细胞浸润扩展门户三最strikingly-neutrophilic胆管的毁灭。后者发现可能看到胆道梗阻,提升胆管炎,败血症,cholangiolytic药物反应,静脉输入营养液(22,23]。李等人进行了一次详细的组织学分析胆道疾病的肝活检并强调适当的诊断依赖于临床数据除了pathomorphology [24]。在当前的情况下,病人有腹痛和肝脏活组织检查结果提示胆道梗阻,但腹部疼痛复发多次在一年的时间里,病人没有发烧或jaundice-i.e。,其他两个发现夏科三位一体构成,是急性胆管炎的诊断。
括约肌切开术后,胆红素水平规范化程度预期[23),但肝脏酶持续升高(24),混合模式。这一点,加上缺乏cholestasis-related小叶实质的变化和胆管的分布和门管区cholangioles(即。,not predominantly at the edges of the portal tracts), indicated that something more than biliary obstruction was present in this patient, and nonbiliary causes were considered.
代谢综合征和慢性酒精性肝病以来似乎也不会转氨酶和碱性磷酸酶水平提高到如此高的水平在我们的病人。(即他们的组织学特征特性。,steatosis, hepatocyte ballooning, and lobular fibrosis) were lacking, and neither is known to cause cholangiolytic changes in bile ducts. The laboratory findings helped to exclude viral hepatitis, chronic infections, and autoimmune etiologies.
真主安拉et al。25]报告6例自身免疫性肝炎引起的他汀类药物。5的6例归因于阿托伐他汀。然而,自体免疫标记在当前情况下,包括anti-smooth肌肉抗体(ASMA),抗核抗体(ANA),抗线粒体抗体(AMA),肝脏和可溶性抗原抗体免疫球蛋白(SLA-IgG),是负的,离开自身免疫性胆管炎病人是不太可能。病毒性肝炎标志物也消极,标记为恶性肿瘤包括CA19.9和CEA为负。因此,排除其他已知的原因cholangiolysis和观察血清肝功能的改善测试和其他临床特征在停药阿托伐他汀,atorvastatin-induced肝损伤的诊断似乎支持尽管不寻常的形态。
的利益冲突
作者没有利益冲突或资金来源与本文有关的披露。