文摘

尸检病例(85岁的日本男性)的髓过氧化物酶(MPO)和成熟积极的急性髓系白血病(M1)陪同巨核细胞的分化。病人表现急性冠脉综合征。即使在紧急经皮冠状动脉介入之后,他的表现状态仍然贫穷,所以没有对白血病化疗。最后的白细胞计数达到291700 /μL,血小板计数升高到510000 /μl .没有进行细胞遗传学研究。他死在了25th天的住院治疗。尸检显示白血病浸润心内膜和subendocardial心肌。Subendocardial肌坏死周围或替换的白血病细胞,观察和肉芽组织反应和纤维化。在心血管腔,lard-like血栓形成和显微镜下的白血病细胞和血小板(白血病血栓)。渗透的白血病细胞在体内被蛀牙和全身器官包括肺。MPO-positive爆炸事件缺乏azurophilic颗粒和表达干细胞标记、CD34和CD117 (c - kit)。没有骨髓纤维化的特点被认为在100%细胞骨髓。心内膜,肝、淋巴结和骨髓巨核细胞的细胞(MPO CD42b / CD61 +——)是分布式的,而小型再结晶的主要细胞在血液和组织MPO表示。爆炸CD42b / CD61缺乏表达。巨核细胞的分化可能会被某些组织的刺激因素。 AML accompanying megakaryocytic differentiation in certain tissues and organs should be distinguished from acute megakaryoblastic leukemia. The mechanisms provoking acute coronary syndrome in acute myeloid leukemia are discussed.

1。介绍

急性冠脉综合征急性白血病的报道作为初始表现:白血病细胞可能引发冠状动脉阻塞(1- - - - - -5]。化疗后,霉菌的栓塞也应该被认为是导致白血病患者的急性冠脉综合征(6]。

我们报告此MPO-positive尸检例AML的成熟(M1)岁伴随巨核细胞的分化在特定的组织和器官。因为表现不佳的状态,没有给出任何化疗,也不进行细胞遗传学研究。值得注意的是,病人表现急性冠脉综合征,可能由于白血病cells-induced血管内血栓形成,直接侵犯心脏肌肉的白血病细胞。

2。案例展示

一位85岁的日本男性脑卒中的历史和慢性阻塞性肺疾病被转移到岛田市医院、什静冈县,日本,因为急性胸部不适。心电图显示急性冠脉综合征。紧急经皮冠状动脉介入。导管堵塞左主干,导致心跳呼吸骤停。心肺复苏术拯救自然循环。然后覆盖支架被嫁接到左冠状动脉的狭窄部分。外围血液检查发现异常高水平的白细胞(93900 /μL) 83.5%的成髓细胞阳性髓过氧化酶(MPO)活动。血红蛋白数为5.1 g / dL和血小板计数是510000 /μl .自从他的性能状态是不够化疗,对AML没有给出任何治疗。病人暂时恢复到吃饭,但是他死于呼吸衰竭住院后25天。最后的白细胞计数达到291700 /μl .无论是fluorescence-activated细胞排序(流式细胞仪)分析、核型分析、精确的进行细胞遗传学研究。

2.1。病理结果

解剖澄清lard-like(白颜色和弹性)血凝块在心脏和主动脉腔,以及心包和胸膜空间。心脏腔中的血凝块重达80克。两国胸膜腔满心lard-like材料,包含1100毫升和左腔积液(右边:不可测的)。显微镜下,血栓的再结晶的细胞,在与血小板的数量。白血病细胞渗透到骨髓(100%细胞结构没有骨髓纤维化),肝(1000克)、脾(200克),淋巴结(最大尺寸:15毫米)。爆炸还涉及浆膜膜,心脏(410克)、肺(左右330克,420克)、肾(左右250克,190克),肾上腺(左10克,右5 g),和睾丸,同时,虽然温和,胰腺,阑尾,前列腺和精囊。密集的白血病浸润肺实质和胸膜腔,与大量积液和二级组织/吸入性肺炎,被认为是死亡的直接原因。没有骨髓造血作用的微观证据:没有erythroblastic群岛发现的类似器官和组织。大脑还没有经过验证。最后总结了解剖诊断表1。

表1
最后解剖诊断(85岁男性)。

再结晶的细胞May-Giemsa-stained准备拥有没有azurophilic颗粒在胞浆嗜碱性的稀疏。没有观察到megakaryoblastic细胞。标记的研究使用formalin-fixed执行石蜡包埋部分披露MPO和干细胞标志物的表达如CD34和CD117 (c - kit)。CD3、CD10 CD20、CD79a和末端转移酶是负面的。图1演示了lard-like白血病在动脉血栓形成,心包空间的白血病细胞,骨髓组织学。图2演示了一个高性能的微观血凝块的心房腔。MPO的小型爆炸广泛是积极的,而免疫染色CD42b和CD61装饰血小板。爆炸缺乏表达CD42b和CD61。

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图1
白血病细胞的特性(总值(a)外观lard-like主动脉血凝块;白血病细胞(b) Giemsa-stained细胞学;(c)苏木精和伊红染色组织学())的骨髓;MPO疣状(d), CD34 (e), CD117 (f))。凝固的白血病细胞在血管空间形式是弹性的凝块。胸腔积液中的白血病细胞显示核质比高和缺乏azurophilic颗粒。骨髓细胞结构揭示了100%偶尔巨核细胞的分化。爆炸在骨髓免疫反应性的MPO、CD34、CD117 (c - kit)。
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图2
组织病理学出现血凝块中庭(());MPO疣状(b), CD42b (c)和CD61 (d))。大多数的小型再结晶的血液中细胞表达MPO。CD42b CD61标签血小板中爆炸,但爆炸没有表情的巨核细胞的标记。

心脏的水平减少表面严重显示subendocardial缺血,密度和显微镜检查显示白血病细胞在心肌细胞的渗透。心肌细胞取而代之的是白血病细胞,肌肉细胞的凝固性坏死是密集的白血病细胞包围。尽管25天的临床过程,常见的心肌梗死的病理特征,如肉芽组织反应和纤维化,是很难看到的心肌,冠状动脉动脉粥样硬化是温和的。心内膜白血病浸润也指出,巨核细胞的分化是显微镜下明显。免疫组织化学,小型单型的爆炸在心肌、心内膜MPO-positive和CD42b / CD61-negative虽然MPO-negative巨核细胞的细胞强烈表达CD42b / CD61,如图3。形态分化向CD42b / CD61-positive巨核细胞在骨髓中也观察到(见图1)、淋巴结和肝脏。图4演示了扩散渗透MPO-positive和CD61-negative再结晶的淋巴结薄壁组织细胞和CD61-positive MPO-negative巨核细胞的分化主要集中在窦。再结晶的细胞表达CD42b / CD61没有观察到。

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图3
涉及白血病细胞(心脏(a)福尔马林固定后心脏的切割面;(b)),插图:高性能的观点;(c) MPO;(d) CD61)。严重,subendocardial心肌压痕出现深色。显微镜下,MPO-positive白血病细胞侵入心肌及心内膜。心内膜CD61-positive巨核细胞的细胞分布。的插图显示高能)形态学subendocardial位于巨核细胞。心肌细胞的浸润爆炸取代。肉芽组织反应和纤维化都不是涉及子宫肌层。
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图4
淋巴结组织学(())、(b) MPO和(c) CD61)。节点实质是广泛地渗透MPO-positive白血病细胞。在窦CD61-positive巨核细胞的分化主要是观察。小型爆炸缺乏CD61的表情。

3所示。讨论

我们这里提出尸检例急性髓系白血病(AML)成熟的巨核细胞的分化与特定的组织和器官。首先,鉴别诊断急性megakaryoblastic白血病(AMKL)是必要的。AMKL属于急性髓系白血病,而不是另有规定外,急性megakaryoblastic白血病根据2017年世界卫生组织分类,或根据French-American-British M7 (FAB)系统。AMKL被定义为一个AML爆炸> 20%,> 50%属于巨核细胞谱系(7- - - - - -10]。AMKL包括儿童AML的4 - 15% (11,12),但在成人中,AMKL发生在< 1%的AML患者(13]。白血病细胞在AMKL通常以CD31表达,CD41, CD42b, CD43、CD61没有MPO活性,骨髓纤维化常在骨髓(7- - - - - -13]。AMKL MPO活动也被描述(14- - - - - -16]。Tallman等人回顾了成人20例形态学诊断为AMKL找到两个MPO-positive病变(7]。缺乏表达CD11a被报道为AMKL[的另一个标志17]。表达AMKL[干细胞标记不一致的10,18]。病理特点MPO-negative AMKL揭示肿瘤细胞的多形性,从myeloblast-like小圆细胞大细胞的细胞质丰富,骨髓纤维化组织(19]。发现当multilineage成髓细胞的增殖和爆炸的比例很低,诊断急性panmyelosis骨髓纤维化是由(18]。

我们描述一个成年人AML的MPO免疫反应性和干细胞标记物的表达(CD34和CD117)。骨髓纤维化没有白血病骨髓。值得注意的是,有独特的差异化对CD42b / CD61-positive巨核细胞在骨髓、淋巴结、肝、心内膜。据说,这种巨核细胞的分化是由某些组织因素。报道说,巨核细胞的分化是加速了促血小板生成素(c-myeloproliferative白血病(c-Mpl)配体)20.),protease-activated受体3 (PAR3) (21)、血清反应因子(SRF) / myocardin-related转录因子(MRTFA)复杂22],megakaryoblastic白血病1 (MKL1) SRF的催化剂,推动通过Ras同族体家庭成员——(RhoA)诱导肌动蛋白聚合23]。据报道,从AML表型转换,M0 AMKL发生复发的时候(24,25]。

Tissue-dependent向巨核细胞分化可能与一个隐藏的潜在的分化不成熟再结晶的AML细胞。从理论上讲,可能有一个单独的人口发育异常的巨核细胞,没有实际标签CD42b / CD61形态学爆炸。或一个小爆炸可能表达CD42b / CD61人口。我们很难以这种怀疑的直接的形态学证据。造血作用期间,一系列的承诺祖细胞产生各种血细胞,和巨核细胞是通过多能祖,常见的髓系祖,或组祖26]。造血干细胞表达megakaryocyte-specific整合素CD41有骨髓megakaryocyte-specific偏见和被激活,锌指型转录因子、GATA-binding蛋白1 (GATA1) [27]。据推测白血病细胞表达干细胞标记在目前情况下源于共同致力于成髓细胞的髓系祖和megakaryoblastic分化,诱导巨核细胞的分化和组织因素在组织和器官。

协会在外周血血小板增多有关巨核细胞的分化,一个独一无二的情况。急性megakaryoblastic白血病陪同血小板增多据报道(28,29日]。在目前的情况下,白血病小型爆炸的血液和浸润组织缺乏CD42b / CD61的表情。事实表明尸检的重要性对白血病细胞的本质特征。诊断在目前情况下应该用成熟(FAB M1)陪同AML巨核细胞的分化,而不是AMKL。

lard-like血块的形成包括白血病细胞和血小板的心血管腔和胸膜腔很特色的情况。外周血中血小板计数升高到510000 /μl .病人患有急性冠脉综合征急性白血病的最初表现,正如前面报道(1- - - - - -5]。拟议中的急性leukemia-associated急性冠脉综合征的机制包括:(a)白血病在冠状动脉血栓形成或leukostasis, (b)白血病浸润到心肌,(c) hypercoagulative地位次要白血病,和(d) antileukemic治疗导致心血管不良反应(1,4]。化疗后,霉菌的栓塞是白血病患者的冠状动脉阻塞的可能原因(6]。在目前的情况下,白血病血栓形成(leukostasis)冠状动脉似乎与急性冠脉综合征的初始症状密切相关,仅仅因为lard-like白颜色的凝块的形成是由白血病细胞和血小板。Thrombocytosis-associated血凝过快可能导致血栓形成的过程。此外,密集渗透MPO-positive CD42b / CD61-negative白血病细胞进入subendocardial心肌损失或凝固性坏死的心肌细胞也是明显的。白血病细胞可能渗透到心实质的25日期间的临床过程。所有这些过程可能作为急性冠状动脉症状和体征的诱发因素。白血病应该考虑的一个nonatherosclerotic急性冠脉综合征的病因。

伦理批准

这项研究是进行道德符合世界医学协会赫尔辛基宣言。

病人的妻子给书面知情同意提交报告。

信息披露

这种情况下是海报会议第108届会议的日本社会病理学,东京,2019年。

的利益冲突

我们没有利益冲突的报告目前的情况。

作者的贡献

我们声明,每个作者有了足够的工作要承担公共责任的适当部分内容:KO,初级居民加入解剖,总结情况,起草了手稿。YoT,我,是一个团队的主治医生的情况下,认真讨论了临床问题。KS,训练有素的组织病理学技术专家,帮助白血病细胞的免疫组织化学分析。太,一个全职的病理学家,充当管理者的总结。个,相应的作者,导致了设计,讨论,和刷牙的病例报告。

确认

熟练的技术援助Naoki Ooishi先生,M.T.,Department of Diagnostic Pathology, Shimada Municipal Hospital, Shimada, Shizuoka, Japan, was cordially appreciated.