文摘
泪腺肿瘤占18%的所有轨道质量临床和组织学检查。我们当前的核心知识关于泪腺肿瘤来源于之前的研究更常见的同行,唾液腺。每个泪腺肿瘤的预后取决于适当的临床评估和最终病理诊断。我们描述一个案件的浸润性癌ex-pleomorphic腺瘤与囊腺癌(Ca-ex-PA)组件因泪腺之前没有任何诊断多形性腺瘤(良性混合瘤)或前切口手术。这个案例说明了病理评估的重要性包括免疫组织化学和基因检测缩小鉴别诊断和潜在的援助或在未来指导治疗。泪的发现表明,癌腺可能来源于以前确诊甚至亚临床多形性腺瘤。
1。介绍
泪腺恶性混合瘤,也称为癌ex-pleomorphic腺瘤(Ca-ex-PA),是第三个最常见上皮泪腺肿瘤,在多形性腺瘤(PA)和腺样囊性癌(ACA) [1]。临床上,影响患者往往是5到12岁比PA和经常出现在不知不觉中进步质量的泪窝突然变得症状。其他报道临床病人没有任何先前已知的泪腺肿瘤发展迅速增长与疼痛和相关质量考评的一个或多个复发患者发生恶变(2]。诊断成像是泪腺肿瘤的临床诊断的关键。计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)是理想的,但MRI仍是首选的方法来可视化有关积极的恶性肿瘤周围组织和探测射线照相功能(3]。考评的恶性转化的发病率与肿瘤的持续时间增加。之前的研究报告,大约不到10%的PA发生恶性变化在20年内第一次治疗后,20%的30年(3]。Ca-ex-PA可以出现在病人没有已知先前存在的泪腺肿瘤。恶性组件通常是腺癌,而不是另有规定;然而,其他组织学亚型已被描述如腺样囊性癌、导管癌、粘液表皮样癌,鳞状细胞癌。
在此,我们报告一个病例的入侵Ca-ex-PA上皮组件符合囊腺癌在没有任何以前的诊断和免疫组织化学和分子研究的支持。
2。案例展示
一名64岁的男性病人急诊由于左外侧眼角的疼痛,流泪,和身体的同侧的听力损失超过四个月。最初的检查发现双边20/20的视力。学生们反应没有出现瞳孔传入障碍。眼内压力14和15毫米汞柱,分别。对抗性的视觉领域和颜色板稀松平常的。有一个完整的绑架左眼的限制。外部检查发现浮肿的上下眼睑,主要覆盖眶外侧缘与时间相关的倾斜、无痛性明显,固定颞窝(图的质量1(一))。有上眼睑下垂的左边降低边际反射距离两个半毫米(mm)。Exophthalmometry测量18毫米和22毫米,基线测量的100毫米。前部分是正常的。眼底检查揭示了对称夏普和粉红色盘利润没有苍白或水肿。
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颌面部对比显示,溶解病变的CT扫描左侧轨道墙相关的异构软组织测量质量 cm内侧取代左外侧直肌(图1 (b))。磁共振成像的大脑和轨道显示左外侧轨道的提高浸润质量墙延伸到左边上颧骨咀嚼物空间(图1 (c))。执行核心引导穿刺活检,hematoxylin-eosin——())彩色幻灯片显示中度分化腺癌涉及纤维结缔组织和演示一个筛状架构模式与中度细胞异型性和个体细胞坏死(数字2(一个)和2 (b))。
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正电子发射断层扫描和CT的胸部,腹部和骨盆并没有透露任何潜在的恶性肿瘤或转移的证据。随后,病人接受了左轨道与眼睑爱惜剜出内容物。严重,标本包括轨道内容、额骨,部分额窦和颧骨。连续切片显示 厘米多腔的囊性质量包括泪腺窝对接全球superotemporally。
组织病理学,H&E-stained部分披露主要肿瘤囊性结构接近的泪腺腺泡测量1到10毫米直径,浸润纤维结缔组织和骨(图2 (c))。多形性腺瘤的一个小焦点被确认与低级性导管癌有关原位。侵入性囊性组件显示管腔内的乳头状结构和筛状拱衬里上皮(图的形成2 (d))。肿瘤上皮是由大中型立方细胞中插入duct-cell外观,嗜酸性胞浆,和顶浆分泌功能。小病灶侵入性固体组件观察演示筛状结构,中度到重度核多形性,每高功率场8细胞有丝分裂。柱状细胞与pseudostratified核也呈现温和核异型性。囊肿破裂出血病灶,肉芽组织,淋巴细胞浸润,无营养钙化也见过。没有lymphovascular或神经周的入侵被发现。
用单克隆抗体进行免疫组织化学研究适当积极的控制,包括Gata-3(鼠单克隆抗体;1:100 - 1:500年,predilute;细胞品牌,Rocklin, CA),囊性疾病液蛋白质15 (GCDFP-15)总值(鼠单克隆抗体;1::比率是30 - 1 60,稀释;热费希尔科学、弗里蒙特,CA),雄激素受体(AR)(兔单克隆抗体;1:博彩:200年,稀释;细胞品牌,Rocklin, CA)、SOX-10(兔多克隆抗体;1:赔率:100年,稀释;细胞品牌,Rocklin, CA),前列腺特异抗原(PSA)(鼠单克隆抗体;1:博彩:200年,predilute; Cell Marque, Rocklin, CA), thyroid transcription factor 1 (TTF-1) (mouse monoclonal antibody; predilute at 7 micrograms; Ventana Medical Services, Tucson, AZ), p63 (mouse monoclonal antibody; predilute 1 : 100–1 : 200; Biocare Medical, Concord, CA), p53 (mouse monoclonal antibody; predilute at 2.5 micrograms; Ventana Medical Services, Tucson, AZ), high molecular weight cytokeratin 903 (HMWK903) (mouse monoclonal antibody; predilute 1 : 100-1 : 500; Cell Marque, Rocklin, CA), CAM 5.2 (mouse monoclonal antibody; predilute; Ventana Medical Services, Tucson, AZ), estrogen receptor (ER) (mouse monoclonal antibody; diluted 1 : 40-1 : 60; Vector Laboratories, Burlingame, CA), progesterone receptor (PR) (mouse monoclonal antibody; prediluted; Leica Biosystems, Newcastle, UK), Her2-neu (rabbit monoclonal antibody; predilute; Ventana Medical Services, Tucson, AZ), and Ki-67 (rabbit monoclonal antibody; predilute; Ventana Medical Services, Tucson, AZ). Immunohistochemical studies were performed on an automated stainer (Leica Biosystems, Inc., BOND III System, Buffalo Grove, IL). All antibodies and testing were performed in a CLIA-certified laboratory.
肿瘤的侵袭性成分呈阳性Gata-3, AR, HMWK903, CAM5.2和局部积极GCDFP15而消极p63 ER, PR, SOX-10, PSA和TTF-1污渍(数字2 (e)- - - - - -2 (h))。p53是积极在不到50%的肿瘤细胞。ki - 67肿瘤细胞的增殖指数很低(5 - 10%)。p63和SOX-10染色PA和突出显示原位组件的肿瘤。
通过免疫组织化学方法检测HER2状态是模棱两可(2 +)和反射测试使用荧光原位杂交(FISH)是对HER2 / neu不利基因扩增根据更新后的2018年美国临床肿瘤学会的指导方针/大学的美国病理学家在乳腺癌HER2 / neu标准测试。
分子分析使用新一代测序——(上天)试验(基础)进行基于泪腺肿瘤(石蜡包埋组织)来识别基因改变在315癌症相关基因。发现了基因改变如下:极品(G13R),PIK3CA(E542K),BCORL1(H215fs38);微卫星状态MD-stable和肿瘤突变负担(三甲)低;1杂种狗/ Mb。
合并后的组织病理、免疫组织化学和分子的发现支持侵入性的诊断Ca-ex-PA披露与主要囊性癌的组件增长模式和焦固体区域让人想起一个囊腺癌。手术利润率为负。此外,左眼球的显微镜检查显示pseudoexfoliation综合症和福克斯的内皮营养不良。
病人接受术后辅助放化疗,紧随其后的是没有残余肿瘤切除的眼睑。随访检查表明没有完成9个月后复发或转移性疾病的辅助治疗。
3所示。讨论
对仍然不太清楚Ca-ex-PA自然组织学进展和恶性转化。我们知道,泪腺肿瘤占轨道质量的9 - 18%临床[4,5组织学上[]和5 - 18%的轨道质量的1,6- - - - - -13,将近一半的上皮肿瘤是恶性6]。虽然罕见,可能发生恶性转变PA与不完整的切除。入侵Ca-ex-PA可以代表考评的恶性转化,其中许多开发复发或远处转移到肺,骨头,腹部和中枢神经系统(14]。这个例子强调了免疫组织化学和遗传评估的重要性在复杂泪肿瘤。
Ca-ex-PA恶性上皮成分的形态种类包括腺癌,腺样囊性癌、鳞状细胞癌、粘液表皮样癌、导管癌。它可能是可能的混合物亚型(15]。很少,唯一的证据多形性腺瘤的存在大面积的变透明基质组成的肌上皮细胞和一些导管结构。
在当前情况下,癌的组成部分主要揭示肿瘤浸润性囊性增长模式让人想起一个囊腺癌,肿瘤中描述之前的唾液和腺体泪。唾腺囊腺癌的发展。它包含各种各样的描绘一个囊性肿瘤的增长模式的一个子集乳头状和囊性恶性肿瘤,懒惰的行为。这也观察到在其他低级的唾腺癌;然而,重要的是要注意,他们可以展示渗透性的增长,局部复发和转移区域淋巴结的诊断。
在此之前,自由/开源软件等。13)对57例使用的唾腺囊腺癌诊断标准如下:(1)发生在唾腺,(2)侵入性增长,(3)一个以囊性为主的增长方式有或没有一个乳头状组件,和(4)缺乏腺泡的粘液表皮样分化或PA起源的证据。在相同的审查,主要细胞类型不同的肿瘤,包括小细胞间duct-like,大立方形的细胞,和高的柱状细胞。大的子组立方形的细胞中央核嗜酸性胞浆丰富,核仁大,和顶浆分泌功能在本例中所观察到的类似。第四组的细胞类型的组合。此外,自由/开源软件等人表明,与主要是柱状细胞增加转移性肿瘤的潜力。
这个肿瘤的囊性增长模式特点往往是由于破裂与炎症反应相关的扩张结构如前所述。腺体囊肿形成肿瘤的唾液和泪可以表现为炎症过程的模仿别人的人。Pakdel等人报案的自发破裂的PA伪装成眼眶蜂窝织炎(16]。组织学检查囊破裂空间PA包围单核细胞的渗透和外国体形肉芽肿。在本文中,作者认为自发破裂的囊性空间作为一个潜在的急性表示肿瘤的机制。
囊腺癌可以有一个广泛的鉴别诊断。的主要因素包括乳头状囊性acinic细胞腺癌,分泌性癌,粘液表皮样癌(MEC)和导管癌。Acinic细胞癌和分泌性癌通常懒洋洋的,单型的肿瘤可以透露一个乳头状囊性结构。组织学检查分泌性癌股票几乎相同的增长模式acinic细胞癌,而是显示了multivacuolated嗜酸性胞浆,经常与腔的胞浆内的黏液,没有真正的发酵菌颗粒。免疫组织化学,分泌性癌s - 100和mammaglobin-positive通常为阴性DOG1虽然acinic细胞癌显示了相反的染色。此外,分泌性癌港口t (12、15) (p13; q25)导致的ETV6-NTRK3基因融合(17]。MEC通常是主要的混合物组成的表皮样鳞状细胞,丰富的中间细胞从小型基底细胞胞浆嗜碱性的大细胞与嗜酸性胞浆,和粘液细胞。分化良好型的MEC是限制肿瘤,可以披露腺囊性结构,内衬的单层分泌粘液细胞;然而,中级和高级肿瘤显示固体窝或表的细胞主要由表皮样细胞的囊性组件和明显的入侵,严重的多形性,坏死,增加的有丝分裂。
另一方面,主要的唾腺导管腺癌署源于唾管排泄的部分,是一种罕见的激进的恶性上皮肿瘤,和只占2%的上皮泪腺肿瘤。组织学上,与偶尔的囊性肿瘤通常是高度渗透、固体地区披露乳房一样性导管癌与中央坏死特征。的偶尔,囊腺癌和大细胞,嗜酸性胞浆,高档核异型性导管腺癌有一些相似处。然而,papillary-cystic侵入性导管腺癌的生长通常不(12]。侵入性的组件特性骨小梁、导管和床单的肿瘤细胞多见基质嗜神经和血管侵犯。后者一般不是在囊腺癌。免疫组织化学,肿瘤细胞低分子量细胞角蛋白免疫染色阳性(CAM5.2) CK7,东航,EMA和GCDFP-15。除了上皮标记,这个肿瘤表达AR在多达83%的入侵案例中,HER2积极性在15 - 40%的情况下,和p53在所有报告病例超表达。ki - 67增殖指数超过25%。肿瘤是ER和PR阴性。
此外,在这种情况下,肿瘤还演示了cytomorphological特性类似于低收入的胸导管癌原位的乳房。后者发现可能与前面描述的低级筛状唾腺囊腺癌,也称为低级唾液腺导管癌和唾液腺导管癌原位目前归类为导管内癌,低等级,分别和优质。这些类型的肿瘤显示各种固体和囊性增长模式,从筛状固体micropapillary和让人想起轻度乳腺导管原位癌。焦渗透可能指出[17]。
Ca-ex-PA的确切发病机制仍存在争议。之前的研究已经证明,PA和Ca-ex-PA唾液和泪腺体基因相似的概要文件和经常过度表现PLAG1癌蛋白(3,18]。哈里森et al。3),在他们的评论,表明Ca-ex-PA遵循致癌的多步模型的发展与杂合性丢失8 q,然后12问最后17 p。改变包括放大、基因融合和易位在12问基因等HMGIC,HMGA2,MDM2可能发挥作用的恶性转化。在相同的研究中,作者也提到在Ca-ex-PA表明17 p损失通常是常见的肿瘤抑制基因p53随着肿瘤的发展。此外,看来Ca-ex-PA和其他恶性上皮肿瘤,除了ACC,没有港口MYB基因重组或融合。需要注意的是,似乎没有一个重排状态与临床结果之间的相关性(19]。
额外的突变分析还泪腺癌的评估(3),证明拉(喀斯特,国家管制当局方面),PIK3CA,见过突变是频繁的在不同上皮肿瘤的泪腺腺样囊性癌中的比例最高的突变。PIK3CA和见过突变可以共存拉突变。
PIK3CA和极品突变检测到在这种情况下,与描述的改变已经泪腺癌;然而,改变MDM2,HMGA2,NTRK3,p53,PLAG1,ETV6其中并没有观察到。
总之,本例中演示了一个入侵Ca-ex-PA恶性上皮组件,类似于囊腺癌混合细胞类型描述自由/开源软件等。13]。免疫组织化学,肿瘤是AR-positive而消极,公关,并与p53的表达her - 2在不到50%的肿瘤细胞。基于“增大化现实”技术的流行变化之间的不同亚型的唾腺癌(国网公司)。最近医学文献数据,基于“增大化现实”技术的表达中发现了多达98%的署(20.]。Dalin et al。20.),在相同的研究中,也表明腺癌和acinic唾液腺细胞癌的表达AR在26%和15%的情况下,分别。
当前分类的唾液腺肿瘤(17)和合并后的组织病理和免疫组织化学特征表明,这个肿瘤可以代表的结果自然的低级囊腺癌与焦点转换成一个中级/高级浸润性导管癌ex-pleomorphic腺瘤。
我们的研究结果强调Ca-ex-PA发病机理的进一步勘探的重要性,特别是疾病的程度和组织学亚型。此外,免疫组织化学和基因检测为诊断提供重要的支持以及未来潜在的指导治疗和预后评估。正确地识别恶性上皮的类型的组件是一个重要因素影响患者的生存。据我们所知,这个病人是第一种情况,Ca-ex-PA泪腺的揭示了一个懒洋洋的上皮恶性肿瘤增殖指数低,后因未确诊的PA许多可能连续分子改变。
最后,由于罕见肿瘤的泪腺,进一步的研究是必要的评估他们的生物学行为和判断Ca-ex-PA和pseudoexfoliation综合症之间的任何关联。
的利益冲突
作者声明没有任何利益冲突。目前,Del Valle博士Estopinal眼科病理部门的主管和助理临床眼科的部门和病理学教授,加州大学欧文分校101年代博士,橙色,CA 92868。
作者的贡献
Maria Del Valle博士Estopinal是眼部病理学家进行组织病理,免疫组织化学和遗传评估。Bryant博士了卡鲁斯oculoplastics-trained眼科医生谁执行核心活检。其他作者参与的临床护理和准备手稿。所有作者阅读和批准了期末论文。
确认
作者承认病人的合作。他们承认的帮助纽约州立大学病理学系北部和中部的眼整形外科医生纽约贡献评估和治疗的病人。