冠心病和偶发的甲状旁腺癌

摘要

A 71岁女子与心绞痛入院。住院期间，她开发了一种心肌梗死（NSTEMI）。实验室结果揭示一种温和的肌钙蛋白升高和升高的钙水平（3.35毫摩尔/升）。随后，出现了一个下降磷酸盐（0.36毫摩尔/升[正常0.81-1.62毫摩尔/升]）以及16倍甲状旁腺激素的血清水平升高（PTH，1156毫微克/升[正常10-73毫微克/升]），表明原发性甲状旁腺功能亢进。超声检查检测到甲状腺节点，而不是明确划定（TIRADS 5）。FNA呈单态，部分滤泡细胞群与PTH的免疫组织化学阳性。磁共振成像（MRI）在与未渗透背外侧压迫气管的甲状腺右尾极表明5厘米的大肿瘤。进行手术切除与甲状旁腺正确hemithyroid的整块切除。手术后的PTH水平下降到12.1纳克/升。病理检查发现5厘米肿瘤与甲状腺的浸润和神经浸润。 The diagnosis of a presymptomatic parathyroid carcinoma could be established. The affirmative histopathological diagnosis of a parathyroid carcinoma can be challenging and is limited to tumors with evidence of invasive growth in adjacent structures such as the thyroid and/or soft tissue, perineural spaces, angioinvasion of capsular and/or extracapsular vessels, and/or documented metastases.

1.介绍

甲状旁腺癌(PC)是一种非常罕见的恶性肿瘤，偶尔发生或作为遗传综合征的一部分，称为甲状旁腺功能亢进-颌肿瘤综合征(HPT-JT)。世界文献报道约1000例PC。发病率因地域而异，日本和意大利的发病率最高。组织学是确诊的黄金标准。在此，我们提出一个罕见的偶然发现的情况下，一个PC。

2.案例报告

2.1。临床表现

A 71岁的女子被送进急诊科被救护车与模糊突然感觉和双腿的弱点。在她的病史，她患有高血压和骨质疏松骨折无。由于冠状动脉心脏疾病她在2011年入院实验室结果接收的药物洗脱支架（DES）在左冠状动脉前降支揭示一种温和升高的肌钙蛋白I（189毫微克/升[正常<45毫微克/升]），首先保守治疗。上住院肌钙蛋白I水平后2天达到7510毫微克/升，合于非ST-升高的心肌梗死（NSTEMI）。随后，经皮冠状动脉腔内成形术是用DES的插入进行到右冠状动脉。她从这种干预恢复良好，肌钙蛋白I水平下降到正常水平。随后，与双血小板聚集抑制剂的治疗开始（100毫克乙酰基水杨酸和75毫克氯吡格雷）。在平行于高架肌钙蛋白I入院，3.35毫摩尔/升（正常范围2.15-2.55毫摩尔/升）的升高的钙水平被发现。随后，出现了一个降低血清磷酸盐（0.36毫摩尔/升[正常0.81-1.62毫摩尔/升]）和维生素d水平（47纳摩尔/升[正常50-250纳摩尔/升]），以及一个16倍升高 serum level of parathyroid hormone (PTH) (1156 ng/l [normal 18.4-72 ng/l]).

高钙血症的一个症状是多饮，因此患者也主诉多尿，但没有发现其他高钙血症的临床表现，如肾结石、骨痛或消化不良。经过仔细的临床评估，病人报告有轻度吞咽困难。可触到右侧颈部一个坚固而不活动的淋巴结。超声检查发现右侧甲状腺肿物，从气管看不清楚。使用甲状腺图像报告和数据系统(TIRADS)，该淋巴结被归类为高度可疑的恶性肿瘤(TIRADS 5)。细针穿刺(FNA)显示一个单一的，部分滤泡细胞群(图)1）与PTH焦弱阳性免疫组化。根据这些结果，表明了一个组织澄清。

计算机辅助断层扫描（CT），以及所述颈部的MRI显示在与所述背外侧压迫气管的甲状腺右尾极无明显浸润，甲状腺和甲状旁腺之间没有区别5厘米的大肿瘤，气管狭窄是约50％（图2)。对于甲状腺或甲状旁腺质量，甲状旁腺有明显的区别进行锝-CT扫描。甲状旁腺占用放射性同位素锝-99m MIBI（TC）显像。第二图像在异常腺保持的嗜酸性细胞的清除时间和线粒体之后获得用伽玛照相机可以看到Tc。由于病人诉说剧痛，检查提前停止了。早期图像显示结节高摄取TC MIBI在气管右侧，指向甲状旁腺起源。治疗西那卡塞30毫克一天两次，发起这增加了甲状旁腺细胞钙受体的敏感性降低PTH水平，从而降低血清钙水平。在该处理后的钙水平下降至接近正常水平，PTH从NSTEMI恢复8周后仍然升高。

2.2。病理结果

手术切除右侧甲状旁腺并整体切除右侧甲状旁腺。术中出现一个大的肿瘤，喉返神经不能清楚的识别。假定的神经结构的电刺激是不成功的。术后喉镜检查发现右侧声带神经轻瘫。切除后，术中PTH值降至90.2 ng/l，术后降至12.1 ng/l。血清钙水平恢复到2.25 mmol/l。当预期出现骨饥饿综合症时，开始用1.25- dioh -胆钙化醇和口服钙进行替代。如果不进行替代，甲状旁腺机能减退可导致急性期手足搐动，伴口周麻木、四肢感觉异常和肌肉痉挛，慢性期可导致基底节钙化，伴运动障碍或痴呆、白内障或牙齿缺损。有些患者的特定症状较少，如疲劳、高易怒、焦虑或抑郁;有些患者，即使是严重的低钙血症，也没有神经肌肉症状。心脏表现包括QT间期延长、低血压、心力衰竭和心律失常。 Postoperatively no signs of hypoparathyroidism were obvious, but the patient had dyspnea in context of cardiac insufficiency, averting logopedic voice exercises.

宏观评估手术标本显示最大5厘米大，重20克。切面显示一个多结节的，部分界限不清的突出的灰褐色硬瘤，伴出血区，浸润甲状腺(图)3)。镜下见甲状旁腺肿瘤，有多个纤维带将肿瘤分成小叶，细胞区呈片状排列和小梁(图)4)。瘤细胞中到大型尺寸的圆到卵圆形核含有染色质致密，不显眼的核仁，以及丰富的嗜酸性粒状到清晰细胞质。核多形性是部分地存在（图五），但没有有丝分裂活动。免疫组织化学，肿瘤显示出（PTH的表达图6）和Galectin-3和CDKN1B（p27蛋白）的弱表达，其通常用在PC中发现[1]。增殖率（通过Ki-67的表达所确定的）为5％。肿瘤呈侵入甲状腺腺与舌象，结构和经过仔细检查，神经周围空间的渗透（图7)被发现，这证实了PC的诊断。

3.讨论

PC是一种极为罕见的恶性肿瘤与3.5-5.7每约10万人[年发病率2]。1：无性别支配地位对比良性腺瘤甲状旁腺其示出的阴到的3只雄性比指出。演示的PC的平均年龄为56岁，不同显著甲状旁腺腺瘤是目前的10年前[3]。在血清甲状旁腺激素水平升高的患者中，只有不到1%的人诊断出PC [4]，和血清水平大于300毫微克/升高度提示对于一个潜在的恶性疾病。甲状旁腺功能亢进症的临床症状通常出现得更早之前，临床表现肿瘤存在。患者大多来自肾结石，肌肉疼痛，和消化不良[受苦五]。高钙血症和极度升高PTH血清水平可以是线索假设恶性过程。随着患者的生殖系突变CDC73例外，在其中PC的发展是一个发展模型一致，等位基因缺失模式主张，大多数零星甲状旁腺癌发生从头，而不是从临床可识别的良性腺瘤演变[6]。PC在HPT-JT患者中发生，HPT-JT是一种带有CDC73种系突变的常染色体显性肿瘤。大多数情况下，甲状旁腺肿瘤是唯一的病灶，但如果同时存在颌骨肿瘤，强烈建议HPT-JT诊断。其他器官也有良性和少数恶性病变:肾脏的多种病变，包括单纯性囊肿、偶见腺瘤错构瘤、癌[7]。妇女经常子宫病理学，包括平滑肌瘤，子宫内膜增生，息肉，子宫腺肌症，和adenofibrosis [8]。另一个CDC73相关病症为家族性孤立性甲状旁腺功能亢进，大多用一个的腺瘤或多种甲状旁腺和有时与PC相关联。PC是非常罕见的，而不是一个组件的任何其它遗传综合征，与在MEN1和MEN2A的背景单一的病例报告异常。到目前为止文献记录MEN1的设置17箱子电脑。利用新一代测序研究PC证实，散发性和家族PC的发病CDC73突变的重要性。较低的水平可能参与的还有几个有趣的候选癌基因进行了鉴定，其中包括PRUNE2，PIK3CA，KMT2D，MTOR，ADCK1，并与相关的细胞迁移和侵袭[功能激酶家族成员9，10]。到现在为止，我们还没有在实际情况下，分子分析患者的协议。

到目前为止，组织学是在PC的诊断的金标准。尽管纤维化和有丝分裂活动PC是常见的，这些功能是不特定的恶性肿瘤。核分裂象存在于PC的多达80％，但他们也可以发生在甲状旁腺腺瘤相当数量。有丝分裂活动可以说是相当低的，但大多数PC有每50个高倍视野[超过5个核分裂11，12]。瘤内血管浸润的存在不被视为恶性肿瘤的标准[3]。癌的诊断应仅限于那些肿瘤显示神经周围的空间，软组织，甲状腺，或相邻结构包括血管的侵入。转移是恶性肿瘤的标志，主要是在颈部淋巴结，肺，肝，和骨发生。有些甲状旁腺癌浸润喉返神经手术治疗前已随后声音嘶哑。这一理论的证实是切除后的持续性声音嘶哑。手术是治疗和手术完全切除的呈现提供了中流砥柱治愈的最佳机会。患者经常发生，局部复发，伴随着深刻的高钙血症。PC的一部分的冰冻切片是一种挑战。一个PC的肯定诊断只能使用一个明显的血管或神经浸润或渗透到相邻的结构。鉴别诊断是腺瘤或甲状旁腺非典型腺瘤。 The use of fine needle aspiration in suspected cases of PC is not recommended, because there is a risk of diffusion along the needle tract [13]。一般来说，免疫组化对PC的诊断是不必要的。

4。结论

PC的肯定病理组织学诊断是具有挑战性并仅限于肿瘤与相邻结构侵袭性生长的证据，如甲状腺，软组织，神经周围的空间，并angioinvasion囊或囊外容器或记录转移。这一案例证明了在NSTEMI之际PC的偶然早期发现。PC的早期检测从患的原发性甲状旁腺功能亢进比描述离散的症状进一步投诉防止患者。

信息披露

该案件在病理学瑞士社会卢加诺2018的海报会议上提出。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

这份手稿已经阅读并通过所有作者的批准。

参考文献

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