IgG4-Related硬化性胆管炎涉及肝内胆管诊断为肝脏活检

文摘

IgG4-related疾病特点是lymphoplasmacytic炎症和纤维化,导致mass-forming在不同器官病变。当IgG4-related影响胆管疾病,它叫做IgG4-related硬化性胆管炎。一个74岁男性抱怨吞咽困难和腹痛。内窥镜逆行胆管造影术和磁共振胆管造影术显示胆管变化对胆管癌或胆管炎。肝活检显示地散布纤维化lymphoplasmacytic渗透、闭塞静脉炎,和门户的炎性结节与扩张的门户。热点显示339 IgG4-positive细胞/高功率场(高通滤波器)和一个IgG4 /免疫球蛋白比例为72%。八个月前,一个腹股沟淋巴结被删除,显示扩大interfollicular区和浆细胞增加。热点透露593年IgG4-positive细胞和一个IgG4 /免疫球蛋白比例为92%。病人的血清IgG4正常上限提高近10倍。硬化性胆管炎的诊断IgG4-related与IgG4-related淋巴结病。 There was good response to treatment with prednisolone and azathioprine. The differentiation of IgG4-related sclerosing cholangitis from primary sclerosing cholangitis and bile duct carcinoma is often difficult. Liver biopsy only rarely contributes to this setting, but we describe and report in detail a case where liver biopsy showed a portal-based inflammatory nodule with the characteristic features of this disease.

1。介绍

IgG4-related疾病(IgG4-RD)有一个广泛的临床表现,这取决于器官系统。这种疾病的特征是fibro-inflammatory活动可能存在mass-forming病变。条件会影响一个或多个器官同时与升高血清IgG4在大多数情况下(1- - - - - -4]。IgG4-RD取决于之间的密切合作的诊断治疗医生、放射科医生和病理学家。组织学病变IgG4-RD具有密集lymphoplasmacytic渗透,地散布纤维化,闭塞的静脉炎。如果这些特性的几个和IgG4-RD缺乏变化不一致,增加的诊断是进一步支持文档IgG4-positive浆细胞的数量以及IgG4的比率——在IgG-positive细胞40%以上(1]。

IgG4-RD影响胆管时,它会在学期IgG4-related硬化性胆管炎(IgG4-SC)。在某些情况下IgG4-SC的鉴别诊断是高度复杂的临床和放射与原发性硬化性胆管炎(PSC)和胆管癌(5]。目前IgG4-SC的诊断标准包括胆管造影术,血清IgG4,其他器官IgG4-RD的表现和组织病理学特点特性(6]。区分这些实体的任务是高度重视,作为IgG4-SC对类固醇治疗与PSC和胆管癌(2,7]。IgG4-SC在大多数情况下,特征病理病变位于门的大的胆管,有或没有参与的胆总管(CBD)或肝内胆管。有趣的是,在一些IgG4-SC研究的门户炎性结节形成纤维化和炎症已经认可(7,8]。此病变仅在少数IgG4-SC病例肝核心穿刺活检(CNB),部分原因是参与的小胆管周围只有发生在大约20%的情况下2,8]。病例报告,我们旨在呈现的肝脏活检特性IgG4-SC涉及小肝内胆管、肝活检是建立诊断的关键。

2。案例展示

一个74岁男性抱怨的吞咽困难和腹痛持续两个月。Esophagogastroduodenoscopy显示食道念珠菌感染,用制霉菌素治疗,药物没有被报告为造成肝脏损伤。他有高血压,前列腺肥大,但未指明的肌病导致walking-disabilities 40年,糖尿病2型诊断四年之前亮相的胃肠道症状。在过去55年他一天抽20支烟,21个单位的酒精消费(252克)一个星期。四个半,一年半之前,他经历了手术切除的恶性黑色素瘤克拉克的二级从他的左脸颊,基底细胞癌。两个月前,一个良性的腹股沟淋巴结以及九结肠增生性息肉被移除。在体检中发现的淋巴结是作为恶性黑色素瘤和后续项目的一部分也在正电子发射断层扫描(PET)。

食道感染的治疗后,他的情况变得更糟,他开发了黄疸和贫血。吞咽困难和腹痛持续和他的食欲下降。此外,他减肥,浅色的凳子,深色尿,腹泻,和疲劳。腹部超音波显示胆囊污泥,糟糕了,胰腺呈扩张胆总管,直径8.7毫米。这些发现引起怀疑gallstone-related胆囊炎。此外,腹部超声造影ct (c-CT)表明,CBD直径11毫米,肝内胆汁郁积在肝管狭窄分叉,肝囊肿位于段8,右侧肾脏肿瘤归类为波斯尼亚3、胰腺钙化,假定良性囊肿位于胰腺的脖子。血清学测试显示c反应蛋白(CRP) 79 mg / L (< 6 mg / L),血红蛋白6.6更易/ L(8 3 - 10 5更易/ L),高架丙氨酸转氨酶(ALT) 164 U / L (10 - 70 U / L), 252年胆红素μ(做些mol / Lμmol / L)和碱性磷酸酶(美联社)500 U / L (35 - 105 U / L))。淀粉酶是不高。CRP的海拔是由于尿路感染,和大肠杆菌从外周血分离。他是使用抗生素治疗,随后CRP规范化和血红蛋白几乎规范化(7.4更易/ L)。两个失败的尝试后内镜逆行cholangiopancreaticography (ERCP)、磁共振cholangiopancreaticography (MRCP检查)显示一个正常的主胰管,肝内胆汁郁积,和胆管改变可疑的胆管癌Bismuth-Corlette IV型门的地区,包括左、右翼肝脏胆管。通过核磁共振成像(MRI),没有观察肝肿瘤或要但良性囊肿(图1(一))。

一个月后,内镜逆行胰胆管造影显示多个小肝内胆管狭窄的在几个肝段、扩张的CBD(12毫米),和一个狭窄的分岔(图1 (b))。不幸的是,它是不可能进行内镜逆行胰胆管造影引导活检,因为技术原因。支架放置,一个星期后,肝酶有所改善:ALT 56 U / L, 134年胆红素μmol / L,美联社343 U / L。血清肿瘤相关抗原胜负(CA胜负强烈上升到3003 kU / L (0-37 kU / L),但支架放置后降至165 kU / L。此后,胆管癌或PSC被怀疑。胆管刷细胞学显示炎症和非典型细胞。额外的血液测试显示强烈IgG4升高(12.9 g / L, [0.052 - -1.40 g / L]),免疫球蛋白升高(25.69 g / L, [6.1 - -15.7 g / L]),负面的细胞质和细胞核周围的中性粒细胞胞质抗体(c-ANCA和p-ANCA),和积极的IgM类风湿因子。有关病毒性肝炎血清学标记以及anti-smooth-muscle抗体,anti-liver-kidney微粒体1型(LKM1)抗体,anti-mitochondrial抗体(AMA),肾小球基底膜(GBM)抗体,肝细胞溶质特定抗体类型1 (anti-LC1)和反核抗体都是负面的。他有一个正常的肾小球滤过率(GFR)。

进一步调查的可能性,一种自身免疫性病因,尤其是IgG4-SC,肝脏CNB是获得(图2)。肝脏活检60毫米的长度,包含32门管区。24门户的大片显示慢性炎症(主要是lymphoplasmacytic),其中一些较弱或中度间期活动。门户,膨胀性的炎性结节(在)测量6毫米最大尺寸,导致扩大门户呼吸道由于地散布纤维化和lymphoplasmacytic渗透,被确定(数字2(一个)和2 (b))。无数myofibroblasts,平滑肌抗原免疫组化阳性,观察(数据未显示)。没有发现中性粒细胞的积累,肉芽肿和多核巨细胞缺乏。胆管位于中、强与淋巴细胞和浆细胞浸润(图2 (c))。胆管粘膜完整,没有腐蚀或溃疡。上皮细胞主要是单层,但局部有轻微增生。上皮细胞是圆柱状的,只有局部观察核大小的细微变化。此外,在一些网站,一个显著的程度阻塞性胆汁淤积。闭塞的静脉炎被确定(数字2 (d)和2 (e)),此外,venolitis。免疫组织化学,有弥漫性浸润IgG4-positive浆细胞(图2 (f))。热点揭示339 IgG4-positive和468 IgG-positive浆细胞/高功率字段(高通滤波器,0.2毫米²)被发现,对应于一个IgG4 /免疫球蛋白g的比率为72%(数据2 (g)和2 (h))。此外,显微镜显示几个门管区温和periductal纤维化和炎症浸润淋巴细胞和浆细胞为主,与嗜酸性粒细胞(热点13 /高通滤波器)。根据这些发现,IgG4-SC涉及额外的诊断和肝内小胆管建议。这个时候,推测是否病人也IgG4-positive自身免疫性胰腺炎(AIP) 1型,另一个常与IgG4-SC IgG4-RD的表现。然而,主胰管被MRCP检查,寻常的淀粉酶升高,没有焦点或胰腺弥漫性肿大或延迟增强被发现在c-CT,钙化和囊肿通常不是每年的特性。因此,国际共识诊断标准(ICDC) AIP没有实现(9]。其他病变常常与IgG4-SC IgG4-related腹膜后纤维化和IgG4-related甲状腺炎,但这些表现并没有出现在我们的病人10,11]。

腹股沟淋巴结,首次亮相的前两个月手术切除胃肠道症状最初分为活性与结节性淋巴增生和小区域nonnecrotic肉芽肿性炎症。淋巴结被从存档和检索显示扩大interfollicular区以及滤泡增生激活生发中心(图3(一个))。Interfollicular区以及毛囊渗透的浆细胞的数量增加(图3 (b))。在一些焦点,生发中心被小小静脉渗透。免疫组织化学,热点揭示593 IgG4-positive和646 IgG-positive浆细胞/高功率(高通滤波器,0.197 - -0.199毫米²)被发现,对应于一个IgG4 /免疫球蛋白g的比率为92%(数据3 (c)和3 (d))。在此基础上,认为病人IgG4-related与IgG4-SC淋巴结病相关。有趣的是,有几个小的地区特有的肉芽肿性炎症。这些肉芽肿焦点是淋巴滤泡周围环状的方式排列,功能也称为perifollicular肉芽肿(图3 (e))。Epitheloid肉芽肿通常做出诊断IgG4-RD可能(1]。然而,perifollicular肉芽肿是一个例外,因为他们已报告的病例数IgG4-related淋巴结病(12- - - - - -15]。图3 (f)表明perifollicular肉芽肿,伴随着无数IgG4-positive细胞。值得注意的是,perifollicular肉芽肿不特定IgG4-related淋巴结病,也可以观察到,例如,结节性淋巴细胞优势霍奇金淋巴瘤或病因不明的反应性淋巴结12]。

病人开始结合治疗剂量为100毫克咪唑硫嘌呤和37.5毫克强的松。在一个月内,每日剂量的强的松锥形12.5毫克。肝酶和AP治疗开始后的进一步下降。强的松的剂量是任何不是锥形不断由于他的肌肉疾病,似乎改善由于类固醇。病人停止与强的松免疫抑制治疗开始后的16个月现在,26个月后,他是稳定的,没有复发,每天服用150毫克咪唑硫嘌呤。然而,目前,它被认为增加胰岛素剂量,血糖水平是次优的。不幸的是,没有执行后续成像。相反,据美联社、ALT和免疫球蛋白是定期检查,目前正常。

3所示。讨论

这里给出的案例强调临床类,IgG4-SC与胆管癌和PSC在许多方面。因此诊断过程是基于治疗胃肠病学家之间的密切合作,外科医生、放射科医生和病理学家。通常由于其良好的应对类固醇治疗的预后的两个主要的鉴别诊断,正确的诊断IgG4-SC是高度重视的。频繁,IgG4-SC与自身免疫性胰腺炎(AIP) 1型或其他表现IgG4-RD [16,17]。IgG4-SC患者临床和人口,主要是中年老年男性,开设与阻塞性黄疸、体重,脂肪痢腹痛,类似于肝外/门的胆管癌(2,18]。血清IgG4高架IgG4-SC在大多数情况下,但不是完全可靠的兼职在鉴别诊断,因为它也可能发生在一些PSC和癌症患者和其灵敏度是只有大约90%19,20.]。类,IgG4-SC也模仿PSC或胆管癌,在这里介绍的情况(21]。然而,弥散分布的胆管改变在我们的案例中是暗示比胆管癌的炎性疾病,也没有完整的阻塞。焦同心胆管壁增厚,周围胆管的扩张,以及完整的胆管梗阻,更暗示胆管癌(22,23]。类,IgG4-SC比PSC的可能性更大,因为狭窄相对较长,在古典PSC,狭窄通常比扩张段band-like越来越短,导致一个饰以珠子的外观(24]。一个IgG4-SC Naitoh等人的研究表明,参与周边小肝内胆管与肝内胆道狭窄内镜逆行胰胆管造影(8]。在这些情况下,有一个高概率肝脏CNB将产生特性诊断IgG4-SC [8]。肝脏CNB可能诊断IgG4-SC必须显示至少两三个“波士顿标准”:地散布纤维化,闭塞的静脉炎和密集lymphoplasmacytic渗透,以及缺乏特点提倡反对这个诊断,如恶性肿瘤、坏死,或多核巨细胞1]。增加IgG4-positive浆细胞(肝CNB至少10 IgG4-positive浆细胞/高通滤波器)和增加IgG4 /免疫球蛋白比例(> 40%)可以进一步支持诊断IgG4-SC [1,6]。IgG4-SC的诊断标准,日本发表的工作小组,包括胆汁影像学表现特点,提高血清IgG4,其他器官IgG4-RD的表现和组织病理学特点特性(6]。当前病例报告还会见了这些诊断标准。陈和Deshpande的一项研究,旨在区分IgG4-SC和PSC基于肝脏CNB,报道称,一个扩大的门户炎性结节(中)被发现在IgG4-SC一半的情况下(n = 10)但在PSC的情况下(n = 17) (7]。是由淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞,成纤维细胞,和一个地散布纤维化,类似于本文提供的情况(7]。Naitoh报道一个从患者在肝脏CNB IgG4-SC (19 IgG4-SC病人之一)(8]。在目前的情况下,我们发现了一个在门静脉和肝动脉。因此,不太可能代表一个IgG4-positive炎性假瘤(IgG4-IPT),另一个IgG4-related病变可以发生在肝脏(25]。cholangiographic肝内胆管狭窄的患者,但参与肝外胆管,cholangioscopic胆管钳活检有时可以诊断价值的26]。然而,在病人支架胆管活检之前,反应性上皮变化可以模仿肿瘤可能出现变化。IgG4-SC的特点,即地散布纤维化闭塞静脉炎,并增加IgG4-positive细胞,通常位于胆管壁深处,可能因此会错过在胆管活检标本,这往往是肤浅的和小且仅包含数量有限的牙龈结缔组织。的存在牙龈lymphoplasmacytic浸润显示IgG4-positivity可能支持诊断IgG4-SC在某些情况下,但也可以出现在胆管癌病例,甚至PSC (27,28]。因此,IgG4-SC活检诊断的,至于其他器官IgG4-RD的表现,经常限制是稀缺的组织标本用于诊断,可避免明确诊断(5]。

IgG4-related淋巴结病既是“不足和过度治疗实体”,如前所述,Cheuk et al。12]。五个不同的组织模式(电流-电压)已报告的形态谱(12]。大部分的功能重叠和不仅仅出现在报道模式之一,尽管interfollicular扩张发现在我们的案例中似乎只出现在模式III (12]。由于低特异性形态学特征的IgG4-related淋巴结病,闭塞静脉炎和地散布纤维化通常不存在,一个IgG4 /免疫球蛋白比例> 40%和超过100 IgG4-positive细胞/高通滤波器对其诊断至关重要(12]。然而,许多其他条件,如Rosai-Dorfman疾病,男性Castleman病,或类风湿性关节炎,可能显示增加IgG4-positive细胞和IgG4 /免疫球蛋白比例增加(12]。因此,增加血清IgG4值和/或淋巴结外侵犯IgG4-RD应该呈现的表现(12]。当前情况下显示的形态特征和满足阈值IgG4 /免疫球蛋白比例和IgG4-positive细胞计数。此外,病人出现症状IgG4-SC淋巴结的手术切除,后两个月,当时,他有一个血清IgG4值高于正常上限的10倍。因此,诊断IgG4-related淋巴结病似乎合理的在我们的病人。

我们的病人被诊断为恶性黑色素瘤和基底细胞癌前4.5和1.5年IgG4-RD的发展。这是目前不清楚IgG4-RD可能恶性肿瘤患者的副肿瘤综合征的一种形式。一些后续研究表明风险增加IgG4-RD发展的恶性肿瘤,包括1型AIP患者和IgG4-SC [29日- - - - - -31日]。然而,日本曾有一项研究从2014年报道之间没有增加恶性肿瘤的发病率在总数IgG4-RD患者和一般人群(32]。基于欧洲病人的两项研究报道相对较高的累积频率的恶性诊断诊断为1型AIP之前或之后(14.3%和25%)33,34]。然而,进一步的研究需要阐明IgG4-RD恶性肿瘤的风险。

这里介绍的病人有不明肌病和注意到相关与类固醇治疗IgG4-RD得到显著改善。众所周知,炎性肌病响应类固醇可以开发与自身免疫性疾病,如系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎,条件称为重叠肌炎(35]。因此,可以推测是否有可能是一个IgG4-RD和肌病病理生理的关系在我们的病人。不幸的是,没有肌肉活检,重叠肌炎诊断的金标准,获得了在我们的病人35]。然而,据我们所知,自身免疫性肝脏及胆管疾病只有很少与肌肉疾病有关。此外,除了IgG4-related轨道肌炎,肌炎不是一个好表现IgG4-RD[描述1]。最近,在一个病人被诊断为多发性肌炎,升高血清IgG4和渗透IgG4-positive细胞在左股四头肌肌肉被报道,并得出结论:多肌炎IgG4-RD的可能是模仿别人的人36]。因此,它是最有可能的肌病患者与IgG4-RD无关。

总之,我们的男性患者IgG4-related硬化性胆管炎涉及小肝内胆管以及门的,起初怀疑是胆管癌,诊断为肝脏活组织检查,与IgG4-related淋巴结病。

同意

这里的病人报告已经书面同意将与他有关的材料。

信息披露

这种情况下,提出了以海报形式在丹麦病理学协会的年度会议(该战略有关),在丹麦,2018年3月8 - 10,柯林举行。

的利益冲突

作者报告没有利益冲突。

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