文摘
非霍奇金淋巴瘤(NHL)是一种常见的恶性肿瘤的童年;但是,肺的主要表现是一个不寻常的发现,就像找到一个与eb病毒(EBV)。我们报告的情况下为女性开发EBV-associated弥漫型大b细胞淋巴瘤(DLBCL)最初被认为是肺炎。广泛组织坏死、焦angioinvasion和angiodestruction被观察到。她是耐火材料不同治疗方案,随后开发了DLBCL在中枢神经系统,并最终失效。尽管EBV + DLBCL最初认为主要发生在老年病人超过50岁,现在越来越意识到发生在年轻患者主要节点参与整体更好的预测。据我们所知,这是第一个报道EBV + DLBCL发生在一个病人两岁以下与肺参与最初的临床表现。
1。介绍
淋巴瘤,包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤(NHL),构成了第五儿童早期最常见的恶性肿瘤,急性淋巴细胞白血病/淋巴瘤后,中枢神经系统肿瘤,神经母细胞瘤,肿瘤在降低发病率的流行病学。大多数孩子受到NHL礼物与淋巴结病或腹部或胸部质量。最常见的成熟的儿童科伯基特淋巴瘤和DLBCL1- - - - - -3]。科在童年常常通过活检诊断肿瘤增生后注意到父母,很少出现肺损伤。eb病毒(EBV)是最常见的一种病毒在人类和感染超过世界人口的90%。它已经改变细胞能力能够促进b细胞淋巴瘤(4]。儿科EBV + DLBCL据报道在发展中国家。在西方人群,在年轻患者免疫活性的极为罕见。
2。案例表示
22个月大的白人女性呈现给路易斯安那州立大学(LSU)的症状的轻度发热、咳嗽、活动和口服摄入减少,和一个相关的下巴曲线下双边肿胀,据她的父母。她出生在术语在怀孕期间或交货没有问题。她没有任何重要的免疫缺陷的家族史,尽管她的姨妈有红斑,antiphospholipid抗体,自身免疫性甲状腺和腹腔疾病。她有一个不完整的疫苗接种记录,没有收到起来。疫苗包括麻疹、腮腺炎、风疹(MMR),水痘,白喉,破伤风,百日咳(DTaP) # 4。她的历史与鼓膜置管位置和湿疹复发性中耳炎。病人检测流行性腮腺炎病毒由于一个不完整的疫苗接种史和担忧腮腺肿胀。她的IgM阳性的病毒。她的免疫球蛋白的含量均升高,包括IgM,免疫球蛋白,IgA, IgE(免疫球蛋白M G, A, E Flex®试剂墨盒)。她的免疫球蛋白水平包括IgG1子类,IgG2 IgG3, IgG4都增加了。她的呼吸面板鼻病毒(FilmArray呼吸道面板)和肠病毒(造父变星爱视宝电动汽车试验)是正面的。 Her cytomegalovirus (CMV) (COBAS® AmpliPrep/COBAS TaqMan® CMV Test), human immunodeficiency virus (HIV) (Clearview® COMPLETE HIV 1/2 Assay), and hepatitis panels (COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan HCV Test, v2.0) were negative. The child was leukopenic and was found to have cold agglutinin associated autoimmune hemolytic anemia. On physical exam, there was mild hepatosplenomegaly and mild bilateral cervical lymphadenopathy with 0.5–1 cm mobile lymph nodes. Her EBV viral capsid antigen (VCA) antibodies IgM and IgG were positive at 1.3 and >8.0, respectively; and her early antigen antibody, nuclear antigen antibody, and heterophile antibody were all negative, indicating acute primary infection (BioPlex 2200 EBV IgM and IgG Kits). Her plasma EBV viral loads by quantitative RT-PCR were between 9,000 and 20,600 copy numbers per microliter in serial testing (Viracor Eurofins’ Assay, Viracor Laboratories, Lee’s Summit, MO). Low levels of CD19+ B-cells (J3-119, Beckman Coulter, Brea, CA), CD3+ (UCHT1, Beckman Coulter), CD4+ (SFCI12T4D11, Beckman Coulter), and CD8+ (SFCI21Thy2D3, Beckman Coulter) T-cells and CD16+ (3G8, Beckman Coulter) and CD56+ (N901, Beckman Coulter) natural killer cells were found by flow cytometric analysis of her peripheral blood. She was given Doxycycline, Vancomycin, and Ceftriaxone. Her blood and urine cultures were negative. During her inpatient hospital stay, her respiratory status deteriorated, which required oxygen infusion and admission to pediatric intensive care unit. Chest X-ray (CXR) and chest computerized tomography (CT) scans found that the patient had bilateral perihilar pulmonary infiltrates with right middle lobe consolidation which were initially interpreted as pneumonia. She was started on Gentamicin and Azithromycin. Her inflammatory markers trended down with her plasma EBV viral load at 9100, and her clinical symptoms improved, although her pulmonary infiltrates persisted per CXR. She was discharged to home temporarily to finish 7 days of Amoxicillin for a total 10-day course of antibiotics for pneumonia. Allergy and immunology service was consulted. She was assessed to possibly have impaired immune function due to her hypergammaglobulinemia and decreased circulating lymphocytes and their subsets. Her EBV load increased to 24,500 a week later and stayed at about 15,000. She was given Vancomycin and Cefepime.
由于她发热性中性粒细胞减少和相关皮疹,她一个月后重新路易斯安那州立大学医院。CXR显示双肺肺泡和间质浸润。她的可溶性白介素2水平升高在3051 U /毫升。她不满足5 8标准hemophagocytic lymphohistiocytosis。正常观察中性粒细胞氧化破裂后的患者的血液样本phytohaemagglutinin (PHA)刺激(Dihydrorhodamine流仪测试,梅奥诊所的医学实验室,罗彻斯特MN)。显著降低CD45 + (J33,贝克曼库尔特)总淋巴细胞和CD3 + t细胞增殖反应被发现与PHA刺激;但正常的和健壮的淋巴细胞增殖反应商陆促分裂原(PWM)指出(英杰公司点击它EdU化验淋巴细胞增殖有丝分裂原,梅奥诊所的医学实验室)。三肺活检标本得到分散的大量繁殖和所有显示异常细胞缺乏任何重要的架构模式(图1(一))。这些细胞已经大偶尔不规则的细胞核和核仁(图1 (b))。(图Angioinvasion血管的礼物1 (c)随着区域坏死(图)1 (d))。有一个背景的小淋巴细胞分散在更大的更多的非典型细胞。背景肺泡肺实质在场,组织学上不起眼的。大b细胞的床单CD20-immunopositive(亚利桑那州图森市L26, Ventana)(图2(一个))。大型非典型淋巴细胞CD10阳性(SP67 Ventana)(图2 (b))和MUM1 (MRQ-43细胞品牌)和阴性BCL-6 (GI191E / A8,电池品牌)和增殖指数高90% ki - 67 (30-9 Ventana)应用。EBV原位杂交利用eb病毒编码小RNA(生)探针(希伯1 DNP探针,Ventana公司)是广泛积极的在约80%的肿瘤细胞(图2 (c))。淋巴瘤细胞也CD30阳性(Ber-H2 Ventana), eb病毒潜伏膜蛋白1 (LMP1) (CS1-4 DAKO,圣克拉拉,CA)(在癌症研究中心执行国家卫生研究院的贝塞斯达,MD),和EBV核抗原2 (EBNA2) (PE2 Novocastra)(图2 (d)),但他们CD15-immunonegative (MMA Ventana)。特殊污渍抗酸的芽孢杆菌(AFB), AFB-Fite,格罗克特乌洛托品银(GMS)为阴性微生物。流仪分析肺活检标本显示单克隆b细胞大人口kappa限制包含大约2.8%的总细胞(数字3(一个)- - - - - -3 (d))。分子诊断研究免疫球蛋白重链框架,II, III和战争胜利和V-Kde kappa轻链基因聚合酶链反应都积极安排(圣地亚哥Invivoscribe Technologies, Inc . CA)。MYC基因重排鱼化验(雅培分子,LSI MYC双颜色分开调查)是负面的。病人后来转移到圣裘德儿童研究医院。她对各种治疗方案包括化疗和细胞治疗(详细的治疗方案和信息还没有发布的时候手稿提交)和进一步发展EBV + DLBCL淋巴瘤在中枢神经系统和后过期。
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3所示。讨论
DLBCL占20%的科组0到14岁(1]。EBV + DLBCL的老人在2008年首次作为一个临时实体的淋巴肿瘤的分类和定义为一个EBV +克隆b细胞lymphoproliferation发生超过50岁的病人没有已知的免疫缺陷或免疫抑制。EBV + DLBCL的老年人显示地理流行病学变化和它在西方国家占DLBCL的2 - 3%和8 - 10%的亚裔人口(DLBCL5]。最近,EBV + DLBCL日益认识年轻的免疫活性的患者在西方人口和发展中国家。据报道在最近的一次大型的系列研究,在一个年轻的病人组46例,平均年龄在23年的演讲(从4到45年),所有患者淋巴结外侵犯淋巴结病,约11%患者也显示疾病(6]。在另一个7-case一系列EBV +涉及伊拉克儿童DLBCL, 6个孩子表现出节点与淋巴结外侵犯骨骼疾病和1提出了参与,所有的孩子都有先进的临床阶段5]。95例中一系列DLBCL在伊朗,被发现是EBV-positive 11.6%, 7.5%和14.5%发生在年轻和年老组,分别;并没有明显的差异之间的免疫组织化学结果和临床表现年轻和年老病人组(7]。因此,2016年修订的淋巴肿瘤分类介绍了实体的“EBV + DLBCL,号”,取代之前的临时实体”EBV-positive DLBCL的老人,”在承认这种淋巴瘤也可能出现在年轻患者除了老年人(8]。
EBV + DLBCL的年轻患者可能在t细胞/ histiocyte-rich大型b细胞lymphoma-like,这是最常见的一个系列,根据lymphoma-like功能介于DLBCL和结节性硬化症古典霍奇金淋巴瘤,DLBCL, NOS (6]。虽然有其他淋巴结外侵犯EBV +活性淋巴增生和多态或节点lymphoproliferations [9)的架构EBV + DLBCL几乎总是弥漫性大细胞增殖,混合着bystanding t细胞和周围,与地理坏死和偶尔angiotropism [6,10]。EBV +肿瘤表达b细胞b细胞肿瘤相关抗原,如CD19 CD20, CD22, CD23、CD79a往往CD30阳性和PD-L16]。他们通常表现出nongerminal中心或一个激活b细胞表型CD10消极和积极IRF4 / MUM1 [5,6]。恶性b细胞大而不是背景活性淋巴细胞应该表达EBV [6,10]。他们不定地积极希伯,LMP1 EBV潜伏膜蛋白2 (LMP2), EBV核抗原1 (EBNA1)和EBNA2通常与II型或类型III EBV相关延迟模式(4]。延迟II型与积极LMP1和消极EBNA2表达式通常是出现在免疫活性的病人。另一方面,延迟类型III无限制的所有6 EBV核抗原的表达,LMP1和LMP2和主要发生在免疫抑制的个体,如或艾滋病毒阳性患者具有重要的意义。
我们的例子中是一个非常年轻的孩子和一个不成熟的免疫系统。它可能是第一个报道EBV + DLBCL发生在病人2岁以下。她最初主要是肺淋巴瘤过程。尽管lymphomatoid肉芽肿病的鉴别诊断也在angiocentric和angiodestructive EBV +淋巴瘤淋巴结外侵犯涉及网站,它往往有多功能的淋巴浸润和更加突出血管壁入侵和发生在成人和儿童免疫缺陷。她最初的肺EBV + DLBCL进一步传播没有确认节点参与中枢神经系统。大多数免疫活性的淋巴增殖性疾病的儿童发生在淋巴结外侵犯节点或节点/网站。而不是一般在表型观察nongerminal中心,DLBCL患者有生发中心类型。虽然还没有完整的面板EBV-related蛋白和核抗原分析,她的淋巴瘤细胞阳性LMP1 EBNA2。因此,患者EBV的地位很可能是在延迟类型III,这通常表明免疫功能受损和预示着积极的临床行为(4,6]。虽然病人没有一个定义良好的免疫缺陷或遗传性疾病的历史,她缺乏饭接种疫苗使她容易EBV感染,这似乎是一种急性原发性感染最初的陈述。她hypergammaglobulinemia,免疫球蛋白升高子类,减少循环淋巴细胞亚群,并降低总淋巴细胞和CD3 + t细胞增殖反应PHA刺激所有支持她的功能失调的免疫状况。可能EBV感染可能削弱她的免疫系统不成熟和缺乏免疫球蛋白和细胞反应造成的。大多数年轻EBV + DLBCL患者预后良好,80%以上的临床缓解化疗后(6]。据报道,大约8%的年轻患者死于这种疾病(6]。EBV的存在被认为是一个不良预后因素相比EBV-negative大型b细胞淋巴瘤,连同CD30 immunopositivity在肿瘤细胞(11]。除了传统的R-CHOP(美罗华、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松)化疗,有或没有局部放射治疗(6),抗病毒治疗,途径具体治疗,EBV-specific过继性细胞免疫治疗是目前正在接受调查,有前途的治疗方案(未来的发展方向11]。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。