文摘
弥漫型大b细胞淋巴瘤淋巴结外侵犯是在大约40%的情况下,出现在几乎所有器官系统。DLBCL的软组织,特别是骨骼肌是极其罕见的,由不到1%的淋巴结外侵犯非霍奇金淋巴瘤(NHL)。我们报告一例79岁的老人,面对DLBCL的左肱三头肌。特别是,我们描述一个不同寻常的pseudoglandular组织学外观结构,类似于腺癌。我们进行评估诊断淋巴瘤骨骼肌的案件在我们机构在过去的15年里以及彻底PubMed文献之回顾。我们讨论涉及骨骼肌的淋巴瘤的特点同样适用于临床特点、组织学亚型,肿瘤定位诊断研究中,治疗,和结果。最后,我们强调诊断困难,可以出现在这些罕见,往往具有挑战性的情况下。
1。介绍
弥漫型大b细胞淋巴瘤(DLBCL)是最常见的非霍奇金淋巴瘤(NHL),约占30 - 40%的病例(1,2]。DLBCL异构的临床表现,对治疗的反应,和生物学3]。目前的标准治疗是R-CHOP(美罗华、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松),导致治愈率超过50% (3]。准确诊断和国际预后指数(IPI),临床肿瘤学家开发的工具,考虑病人的年龄、疾病的阶段,乳酸脱氢酶(LDH)水平,性能状态,和淋巴结外侵犯的网站(一个或多个),在一起最重要的因素在决定治疗方式和预测的结果积极NHL患者(3]。
DLBCL通常出现在淋巴结;然而,最初的淋巴结外侵犯网站中确定约30 - 40%的病例。任何器官系统都可能受到影响,虽然参与的消化系统是最常见的1]。主要参与骨骼肌DLBCL是极其罕见的,由不到1%的情况下,报告的大多数病例出现在下肢,尤其是大腿和小腿地区(4- - - - - -7]。描述了各种形态的变体(8,9]。我们描述一个案件的主要肌肉DLBCL的上肢不寻常的组织学特征。我们进行了回顾诊断淋巴瘤骨骼肌的案件在我们机构在过去的15年来,以及彻底PubMed文献之回顾。最后,我们讨论了诊断淋巴瘤的挑战和独特的临床病理的特点包括骨骼肌。
2。病例报告
一个72岁的老人向他的初级保健医生(PCP)的颈部疼痛三天的时间,称为辐射到上背部和肩膀。他回忆起解除沉重的木头和工作除雪机在出现症状之前。他过去病史是重要的高血压,动脉粥样硬化疾病与先前的心肌梗死(状态postcoronary绕过×3),高胆固醇血症,甲状腺功能减退,胃食管返流疾病。体检,颈部僵硬paraspinal温柔的后颈被指出,加剧了被动和主动的活动范围的左肩。没有神经体征如刺痛或麻木的四肢,手臂无力,或步态异常指出。没有出现颈部淋巴结病。颈椎x光显示轻度退行性变化包括终板硬化、肥厚性刺激,盘空间缩小不侵蚀或不寻常的钙化。肌肉痉挛的初始诊断符合急性斜颈呈现,病人症状治疗与肌肉松弛剂和热程序规定。他的痛苦一般解决只有情景重现。他回到他的卡式肺囊虫肺炎2.5个月后评价左上臂无痛肿块在演讲之前,他已经注意到6 - 8周。 Of note, the bypass surgery graft was taken from this arm. He was referred to an orthopedic surgeon for further workup. A 5–8 cm mass was noted in the left posterior arm with mild tenderness over the left proximal humerus. There was no regional lymphadenopathy. The mass was nonmobile with no overlying erythema. Full range of motion was preserved. There were no neurological signs and the review of systems was negative. Plain films demonstrated subchondral sclerosis in the femoral head and a suspected permeative lesion in the proximal humerus. An ultrasound revealed an approximately 7 cm heterogeneous mass comprised of intramuscular soft tissue and fluid. An MRI (magnetic resonance imaging) showed a poorly defined 12.5 × 4.5 × 2.5 cm soft tissue mass infiltrating the lateral head of the triceps muscle (Figure1)。潜在的骨髓代替病变包括肱骨头和颈部和肱骨近端轴也指出。登台PET(正电子发射断层扫描)显示多个FDG (fludeoxyglucose)狂热的肌内病灶内相对应的左后上臂上左肱三头肌软组织肿瘤MRI以及额外的FDG狂热的肌内结节在右枕骨下的地区后C1椎骨测量1.6厘米。也有焦点的混合裂解/硬化的病变在左肱骨近端骨干与氟- 18 -去氧葡萄糖摄取增加。关心而且提高了转移性疾病或淋巴瘤CT(计算机断层扫描)引导活检和细针吸活(FNA)的肌肉和骨损伤进行(见部分4)。诊断的主要肌肉DLBCL随后。病人接受5 R-CHOP周期(以美罗华环磷酰胺、长春新碱、阿霉素和强的松)治疗。第二和第五周期后PET CT扫描显示CR(完全缓解)。病人拒绝R-CHOP的第六个和最后一个周期。放射治疗是治疗计划中不包括因为CR R-CHOP第二周期后观察。目前病人舒服除了一些反复出现的颈部疼痛让他接受症状治疗(热应用程序和布洛芬)。
3所示。材料和方法
3.1。组织学和免疫组织化学
石蜡包埋的部分核心活检针的苏木精和伊红染色())。免疫组织化学染色进行4μm组织部分使用一个Autostainer(徕卡债平台,布法罗格罗夫,IL)。部分是deparaffinized二甲苯和分级醇。检测的抗体进行使用显色底物苯二胺(Dako)。以下使用抗体:CD3 (RTU(可以使用),徕卡),CD5 (RTU,徕卡),CD10 (RTU,徕卡)、CD20 (L26) (RTU,徕卡),CD30 (RTU,徕卡)、CD45(1: 200年,Dako) CD79a (RTU,徕卡),BCL6 (RTU,徕卡)、BCL2(1: 75年,Dako) BCL1 (RTU, Fisher),原癌基因(1:100年,Epitomics) PANCK(1: 75年,Biogenex), AE1 / AE3(1: 400年,徕卡),CD138(1: 200年,Dako)和ki - 67 (RTU, Dako)。
3.2。细胞学
Diff-Quik和巴氏涂片准备以下标准协议。短暂,Diff-Quik直接涂片染色部分准备被允许完全风干。之后,下滑是染色使用HARLECO®Hemacolor染色组®(费舍尔)。第一个幻灯片是我完全沉浸在Hemacolor解决方案,其次是染色Hemacolor溶液中二世为30秒,对比染色在Hemacolor解决方案三为30秒,在蒸馏水冲洗,空气干燥,浸渍在二甲苯,越来越多。巴氏染色,幻灯片蘸乙醇,其次是苏木精、2%盐酸、乙醇、OG-6解决方案,ea - 65方案,乙醇、二甲苯。
3.3。寻找内部情况和文献检索
分析肌肉淋巴瘤的临床病理的特点,我们搜查了电子数据库的宾夕法尼亚大学医院在2000年和2015年之间的所有情况下涉及骨骼肌的淋巴瘤。进行了系统的文献检索使用PubMed数据库使用以下关键词:肌肉淋巴瘤,骨骼肌淋巴瘤,淋巴结外侵犯主要肌肉淋巴瘤,淋巴瘤/ NHL。所有已发表的研究(案例报告和案例系列)综述了英语语言文学中对临床病理的特点。
4所示。结果
4.1。组织学和免疫组织化学
FNA标本从左边侧肱三头肌显示主要大型恶性细胞与偶尔适度开放的染色质和核仁(数字2(一个)和2 (b))。材料不足进行进一步的检查。为了更好地描述恶性肿瘤,的核心活检病变。标本的一部分提交流式细胞术。)彩色部分骨骼肌活检显示多个核心的广泛参与,一个密集的淋巴浸润形成pseudoglandular结构和低功率表检查(数字3(一个)和3 (b))。高功率检查,个头大的细胞中核轮廓不规则,泡状染色质,偶尔的核仁,和适量的细胞质(数据3 (c)- - - - - -3 (f))。有丝分裂和凋亡碎片是丰富的。部分肿瘤骨并没有透露任何证据的(没有显示)。通过免疫组织化学、CD45的浸润细胞免疫反应性的(LCA)(图4(一)),CD20(图4 (b))、CD79a BCL2(> 50%)(图4 (c)(图),CD10(暗)4 (d)),BCL6(子集)和阴性细胞周期蛋白D1, CD30,原癌基因,PANCK, AE1 / AE3、CD138。ki - 67增殖指数约50%。额外的污渍的材料是不够的。有限流仪研究肌肉肿瘤显示明显大的扩张,表面immunoglobulin-negative CD10昏暗和CD19阳性,CD5 -细胞。
(一)
(b)
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(b)
(c)
(d)
(e)
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(b)
(c)
(d)
合并后的结果与DLBCL,最好由汉斯列为生发中心亚型分类器(10]。由于缺乏肿瘤病变在其他地方这是最好的分类为主要肌肉DLBCL。
4.2。审查的内部情况和文献综述
这种不同寻常的案例引发了评审的所有情况下涉及骨骼肌的淋巴瘤诊断机构在2000年和2015年之间(表1)。总共16个病例和绝大多数(15/16)NHL的骨骼肌NHL的发病率占大约0.2%的我们的机构在过去的15年。16例,8例男性和8是女性,平均年龄55岁(范围36 - 85)。最常见的诊断是DLBCL(11/16),其次是边缘带淋巴瘤(MZL)(2/16),间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)(1/16),滤泡淋巴瘤(FL)(1/16),与霍奇金淋巴瘤(HL) (1/16)。参与的网站主要是下肢和盆腔肌肉(6/16),其次是脖子(5/16),头(4/16),上肢(1/16)。11个病人接受化疗或chemoimmunotherapy通常切——(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松)方案的利妥昔单抗。治疗结果可供9例和7个患者失访。而MZL FL、ALCL和HL显示二次参与的肌肉,DLBCL显示主要参与至少3例基于可用的信息。只有5的16例指出与淋巴结病有关。
进行文献检索评估肌细胞淋巴瘤的临床病理的特点和结果总结在表2。八十六名患者确定满足搜索条件的,其中52人,34岁女性。中位数年龄为57 5 - 90的范围。与我们intrainstitutional情况下,最常见的淋巴瘤DLBCL (61/86;70.9%),其次是ALCL (6/86;6.9%)和提单,FL,竞购(4/86;4.7%),懒惰SBCL (3/86;3.5%)、NK / TCL (2/86;2.3%),慢性淋巴细胞白血病(1/86;1.2%),LBL (1/86; 1.2%), and MCL (1/86; 1.2%). The most common locations were the muscles of the lower extremities (36/86; 41.9%), followed by upper extremities (12/86; 13.9%), back (8/86; 9.3%), head/face (7/86; 8.1%), shoulder (7/86; 8.1%), pelvic (6/86; 6.9%), paraspinal (5/86; 5.8%), and rectal/anal muscles (5/86; 5.8%) and gluteal (5/86; 5.8%), chest (3/86; 3.5%), abdominal wall (2/86; 2.3%), and neck muscles (2/86; 2.3%). The majority of cases that included that information did not report associated lymphadenopathy. While many cases from the prerituximab era treated with a variety of chemotherapy regimens showed poor survival, the more recent cases treated with R-CHOP showed much better outcomes.
5。讨论
我们提出的主要骨骼肌DLBCL和一个不寻常的pseudoglandular形态。形态学、临床和遗传异质性DLBCL是众所周知的,但看到的特性(在本例中是非常罕见1,11,12]。极少数情况下pseudoglandular模式描述了在间变性大细胞淋巴瘤引起的13),但据我们所知这是第一次在DLBCL。
淋巴结外侵犯的表现淋巴瘤,特别是DLBCL,非常认可和发生在DLBCL患者的40%;然而,主要骨骼肌淋巴瘤是非常罕见的占不到1%的情况下(4- - - - - -7,14,15]。这些病例与预后差和更先进的年龄。DLBCL淋巴结外侵犯是最常见的组织学亚型淋巴瘤涉及骨骼肌(表1和2)[16,17]。渗透肌肉的淋巴瘤可以模仿肉瘤,黑色素瘤转移性癌,rhabdomyoblastoma,横纹肌肉瘤,骨肉瘤造成诊断困难6]。关键是区分淋巴瘤肉瘤和其他实体,以避免不必要的手术。与肉瘤、淋巴瘤缺乏细胞外基质和细胞间连接。的肿瘤细胞淋巴瘤浸润在解剖筋膜飞机更容易,经常涉及一个以上的肌肉间(6,16]。此外淋巴瘤可以表现出融合性的淋巴结病未见的肉瘤(6]。淋巴瘤的肌肉参与可以是初级或中级(通常继发于骨的参与)。频繁,淋巴瘤病例涉及骨骼肌出现肌肉疼痛、肿胀,迅速扩大的质量(5,6]。最常受影响的肌肉的四肢;然而,其他更不寻常的位置已报告(表2)[5,18]。罕见的DLBCL涉及面部肌肉和肌肉咀嚼可以表现为面部偏瘫,感觉异常,和/或肿胀(14,19- - - - - -21]。肌肉DLBCL也可以夹由于神经根神经系统并发症的原因和应该考虑的一个重要原因颅外周神经麻痹或梨状肌综合症19,22,23]。很少,肌肉淋巴瘤可呈现急性筋膜室综合征(24]。它还会引起弥漫性皮肤和软组织变化,可能暗示蜂窝织炎(25),据报道是一个罕见的肛周脓肿的原因(26]。一个潜在的因素,可能导致肌肉淋巴瘤的发展在该网站之前受伤。事实上,病例主要肌肉腿受伤后淋巴瘤和注射针和直肠的男同性恋者已经被描述27- - - - - -30.]。虽然NHL风险增加艾滋病毒阳性患者,主要肌肉淋巴瘤病人人口很少,只有几个报告病例(14,29日- - - - - -32]。
82例尸检病例的系统研究在1996年发表的调查肿瘤浸润在骨骼肌淋巴瘤患者得出结论,鲜有文献报道相反的骨骼肌参与淋巴瘤不是这样一个罕见的现象33]。肌肉的参与被认为在16%的淋巴肉瘤(现指定NHL),网状细胞肉瘤的18%(现在指定的滤泡树突细胞肿瘤),和6.8%的霍奇金病。大多数受影响的肌肉群是肋间,腰大肌,隔膜,sternothyroideus肌肉(33]。另一个后期一系列的194名患者死于恶性肿瘤发现骨骼肌参与他们的淋巴瘤病例的20.6% (34]。这就提出了一个担心肌肉淋巴瘤可能比目前更普遍赞赏。
成像研究至关重要的诊断淋巴瘤的肌肉。MRI是首选的技术来评估质量的程度在骨骼和周围组织,因为它可以提供更高的软组织对比度和多平面成像视图(35- - - - - -37]。发现的主要肌肉淋巴瘤的暗示包括参与多个肌肉隔间和可能的参与邻皮下组织和皮肤增厚。PET扫描是强制性的分期和评估的反应和CT和显像发挥互补作用,应该只被用作初始检查和分期的目的(28,35,36]。CT通常显示非特异性发现hypodense或等质量的肌肉不够准确评价(38,39]。平片可能是不起眼的或只显示软组织肿胀(36]。超声显示的病灶呈低,增厚,fibroadipose隔和软组织肿胀40]。尽管成像研究的重要一步检查患者的肌肉淋巴瘤组织学检查证实诊断是必要的。核心活检诊断骨骼DLBCL的小针特别是例不同寻常的形态可能是非常具有挑战性的,有一个更大的核心活检诊断与更多的物质可能是最重要的。淋巴瘤的诊断后,分期应该执行选择适当的治疗。
标准DLBCL治疗联合化疗和免疫治疗,被称为R-CHOP(美罗华、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱和泼尼松)有或没有放射治疗但表示在不寻常的网站可能需要特殊的治疗方法。淋巴结外侵犯NHL患者出现更频繁地与早期疾病与节点NHL组相比;两组总体生存很大程度上取决于IPI(国际预后指数)的网站,而不是恶性肿瘤的起源41]。因此,尽管病例的主要骨骼DLBCL治疗总体而言,如果早期诊断和正确的病人有可能达到完全缓解后治疗R-CHOP [5,42,43]。
总之,主要骨骼肌淋巴瘤是一种罕见的实体和大多数情况下属于DLBCL的集团。MRI是诊断中的首选技术潜在的骨骼肌淋巴瘤。由于广泛的肌肉病变鉴别诊断,活检诊断和组织学检查是非常重要的。一线治疗由R-CHOP;然而在更具挑战性的情况下应考虑修改。
相互竞争的利益
作者声明没有潜在的利益冲突的研究,本文的作者,和/或出版。