文摘
的41岁女人结节性黑色素瘤(NM)的历史,与一个固化的穹顶的深蓝色的结节直径1.2厘米在臀部,。病变的临床诊断,从出生,是蓝痣。最近,结节显示轻度肿大,因此完整切除。组织学分析显示一个色素病变的扩张模式扩展到真皮和皮下脂肪组织。病变显示肺泡模式以及色素树突细胞模式。组织学符合细胞蓝痣(CBN);然而,历史上的纳米切除一年早些时候,以及临床病变生长缓慢的信息,包括CBN的鉴别诊断,边缘型melanocytic肿瘤和恶性蓝痣。额外的免疫组织化学(HMB-45、p16和ki - 67)和分子(BRAF V600E突变)分析对病变:CBN-like和以前切除海里。随着病变的历史和组织学分析,p16染色和BRAF有用的诊断工具确认CBN的良性本质。
1。介绍
蓝痣是那时melanocytic胚胎神经嵴来源的一个子集包含类似于树突细胞黑素细胞前体(1]。的性质和发育生物学蓝痣及其变体至今不是很清楚。一些罕见变异诊断困难,因为它很难区分良性和恶性蓝痣和区分他们从其他melanocytic病变(2]。细胞蓝痣(CBN)不同于经典蓝痣因为它展品与皮下浸润细胞外观和礼物本身,密集的色素沉着,和一个大的大小。因此它可以被错误地诊断为黑色素瘤由于异型性标准可能存在(3- - - - - -6]。
为了解决上面的问题免疫组织化学可以是一个有用的工具在某些情况下的诊断黑色素瘤,和s - 100等标记,HMB-45,草木犀浆,MITF、ki - 67和p16被发现是有用的在区分良性和恶性melanocytic病变(7,8]。
一些研究报道,增殖作用的激活蛋白激酶(MAPK)信号通路,由于BRAF的体细胞突变,是一个重要的事件在黑色素瘤的发展9,10]。然而,特定的突变是一种前体的疾病仍然是有争议的因为许多研究得出结论,BRAF突变或国家管制当局方面基因不是具体进展的痣黑色素瘤(11- - - - - -13]。其他的研究表明,突变RAS /皇家空军/ MAPK通路的激活痣是一个关键步骤的起始melanocytic瘤;然而这对黑色素瘤肿瘤发生[本身似乎是不够的14]。
CBN的情况下,本报告不太常见的蓝痣病变通常可以与黑色素瘤混淆特别是诊断黑色素瘤和结构不良痣切除后在我们的病人的情况,是描述。
2。病例报告
一位41岁的妇女手术与色素斑块的臀部从出生。一年前她色素病变手术的前胸部的一部分。组织学检查发现黑色素瘤结节的类型。‘厚度是3毫米和克拉克水平II / III。溃疡。有丝分裂率5有丝分裂/毫米2。原发肿瘤的病人接受了宽reexcision站点和前哨淋巴结活检。五前哨淋巴结是免疫组织化学分析,没有发现转移。最后病理分期是pT3b N0。病人未接受任何治疗,但经常被控制的肿瘤学家和皮肤科医生。同时她有5个色素病变手术从不同网站的躯干和腿。切除活检标本显示诊断的痣和结构不良痣。
Dermoscopic检查臀部色素斑块显示同质,蓝白色结构在该地区。没有任何其他dermoscopic结构建立了蓝痣的临床诊断。最近,损伤了缓慢增长。考虑黑色素瘤手术病人的历史,病变切除及活检标本是固定在10% buffered-formalin和嵌入在石蜡。石蜡的5μm和haematoxylin-eosin染色。组织学分析显示一个色素病变的扩张模式扩展到真皮和皮下脂肪组织(图1(一))。肿瘤的最深的边界是一个推动边境轻度纤维化。的损伤是由肺泡模式和色素树突细胞模式。没有交界或真皮平庸痣组件现在和真皮幸免于难(图1 (b))。细胞的岛屿密切聚合大纺锤形细胞与卵圆形核包围了丰富的黑色素。仔细观察显示轻度核增大,增加nuclear-to-cytoplasmic配给,轻微的多形性,核仁不明显有丝分裂图(图1 (c))。放大的评估表明,肿瘤边界有一个生硬的“pushing-type”一把锋利的肿瘤之间的分界线,真皮或皮下组织(图1 (d))。然而,在一些肿瘤病灶显示更不规则的渗透性的边界(图1 (e))。围神经的入侵(图1 (f))。肿瘤坏死但没有被观察到病变的中心部分囊性变性在场(图2)。形态与CBN但是怀疑是相一致的,尤其是考虑结节性黑色素瘤手术前一年的历史。因此,额外的免疫组织化学(HMB-45、p16和ki - 67)和分子(BRAF V600E突变)分析CBN-like和海里。
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疣状与HMB-45强烈积极的在80%以上的肿瘤细胞在纳米(图3(一个)),反应是局部出现在肺泡的外围网在CBN-like(图3 (d))。p16出现在超过60%的肿瘤细胞(图3 (e))在CBN-like黑色素瘤细胞呈阴性(图3 (b))。ki - 67染色几乎是-在CBN(< 0.5%)(图3 (f)),而有丝分裂指数在海里达33%(图3 (c))。分子分析证实突变BRAF V600E CBN-like黑色素瘤细胞,但不是。基于这些发现CBN的组织学诊断确认。
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3所示。讨论
目前的情况提出了CBN作为一个不太常见的蓝痣,此外包含一些非典型的特性需要一个分化的恶性蓝痣,特别是因为患者切除黑色素瘤的历史。大多数黑色素瘤被认为新创出现;然而,他们可能会与一个先前存在的良性melanocytic病变。此外,“恶性蓝痣”一词最常应用于黑色素瘤细胞蓝痣的背景中出现(15- - - - - -17]。
在文献中有一些黑素瘤病例报道,出现在老年患者先天性CBN(73年和69年),偏爱头皮区域(18,19]。公布的数据表明,黑色素瘤的发生与一个先在的CBN通常显示了稳定的大小或非常缓慢的增长成为临床相关的之前。病人通常寻求医疗保健由于规模的增加我们的病人的情况。
一般来说,CBN并不常见,CBN-related黑色素瘤病例极其罕见,使病理学家和临床医生难以阐明生物自然,这些情况下潜在的恶性肿瘤。根据一些作者CBN-related黑色素瘤是一种低度恶性肿瘤(20.)具有转移性模式和行为与其他类型的黑色素瘤(21]。相比之下,其他研究CBN的恶性形式描述为一个高度咄咄逼人,恶性,而且常常致命的肿瘤,转移淋巴结和肺(倾向19,22]。
没有共识关于CBN的分类或明确的诊断标准,非典型CBN和恶性蓝痣(6]。的组织学恶性蓝痣包括片状与失去正常的两相的增长模式或肺泡结构,见CBN和可变坏死。这些肿瘤诊断上具有挑战性的,因为非典型细胞学特性不直接并列平淡痣细胞。然而,在仔细检查至少几个特性,满足一些建筑和cytomorphological概念的恶性肿瘤,如渗透性的边界,坏死,频繁的有丝分裂,核多形性、hyperchromasia类上皮细胞形态。一些作者认为,最重要的标准区分良性和恶性CBN的存在广泛坏死(23)而另一些人则认为坏死并不是一个非常敏感的特性诊断恶性蓝痣。此外,这些作者认为应该有别于坏死冲淡的退化的区域通常与囊性变性,黏液样改变,水肿在CBN (19]。在我们的例子中一个囊性变性病变中轻微的增加的原因,注意到我们的病人。
免疫组织化学染色可以很有价值的评估的挑战melanocytic肿瘤。在我们的例子中HMB-45主要标记黑色素瘤细胞黑色素细胞在CBN提出损失HMB-45表达逐步陷入真皮。这一发现与先前报道的对比案例研究在所有情况下的CBN强烈HMB-45积极(24]。扩散标记,ki - 67,在我们的案例中黑色素瘤细胞相比,几乎是零。这个发现支持良性CBN的诊断,尽管一些研究显示低恶性蓝痣有丝分裂率(22良性的CBN()和一个重要的有丝分裂活动19]。p16的损失,因为这是一个调节的蛋白质Gi / S细胞周期检查点,已经记录了发生在黑素瘤(25]。因此p16可能是一个潜在的有用的标记区分典型黑色素细胞痣与黑色素瘤(8]。在我们的例子中p16黑色素瘤已经缺席了CBN相比。这一发现是由其他研究得出结论,p16染色可能有助于区分良性和恶性的本质CBN (26]。
最近的数据表明,突变基因等常见的痣和黑色素瘤BRAF,国家管制当局方面,或者在蓝痣(c - kit实际上是罕见11]。此外,BRAF V600E和GNA11第5外显子突变被发现只有在恶性蓝痣,但没有出现在非典型CBN或CBN (27]。在我们的案例中是确认和BRAF V600E突变CBN没有礼物。根据文献,良性和恶性蓝痣港频繁突变Gαρ类的蛋白α子单元,即,玲娜ρ和GNA11蛋白(28]。人们普遍认为遗传或表观遗传变化中扮演一个角色的变换痣黑色素瘤仍不确定。之间不和谐的BRAF基因状态melanocytic病变在我们的病人,结合其他标准,用于生产良性CBN的诊断。
总之,蓝色的病变的诊断评估应该总是依赖于所有数据的集成,特别是临床发现和dermatoscopic特性。病变显示尺寸的增加,尤其是在黑色素瘤的历史,应该切除和组织学检查的给一个正确的诊断,避免误分类的风险。
相互竞争的利益
作者宣称没有利益冲突有关的出版。
确认
收到资金拨款的大学里耶卡。