文摘

乳头状甲状腺癌是一种常见的恶性影响甲状腺和体现在非主动自然和低的死亡率。相比之下,甲状腺未分化癌是最激进的甲状腺恶性肿瘤死亡率接近90%,生存通常仅六个月后诊断。乳头状甲状腺癌的变换在文献中未分化甲状腺癌是有据可查的,但并不常见,而且在大多数情况下是报道病例报告或小系列。转换的乳头状甲状腺癌甲状腺未分化癌通常发生在甲状腺本身或在邻近的淋巴结。只有在极少数情况下,转换发生在这些位置之外的乳头状甲状腺癌转移。在目前的病例报告和后续的讨论,我们强调PTC与转换的一个不寻常的情况下未分化甲状腺癌,涉及众多的位置所示包括肺实质几乎完全闭塞。我们还讨论当面对甲状腺恶性肿瘤的鉴别诊断挑战,为甲状腺球蛋白是负的。

1。介绍

乳头状甲状腺癌通常非主动肿瘤的生存阶段我疾病逼近100%1]。这些恶性肿瘤通常显示一个懒洋洋的临床过程,局部疾病常见,通常不复发或转移局部淋巴结之外(2]。因此,一个简单的甲状腺切除术通常这些病变的治疗。甲状腺癌的可能发生在任何年龄,但峰值在妇女和早些时候发现是3倍更常见于女性相比男性(1]。家族史的一级相对会增加甲状腺癌的风险,虽然这并不是完全清楚的遗传基础(1]。一定的遗传条件是众所周知的与风险增加有关甲状腺癌的发展,包括多发性内分泌瘤2 a、多发性内分泌瘤2 b,家族性腺瘤息肉病,Cowden疾病,卡尼复杂,类型I,家族nonmedullary甲状腺癌(1]。辐射是另一个著名的风险因素为甲状腺癌的发展(1]。乳头状甲状腺癌形成鲜明对比,未分化甲状腺癌是甲状腺癌的最积极的形式(3]。甲状腺未分化癌包括总额的不到5%,甲状腺癌诊断但证明其拥有高度侵略性的死亡率超过90%,平均只有6个月的生存时间的诊断(3]。

高分化甲状腺癌可以通过一个多步过程去分化的遗传和表观遗传变化最终低分化或未分化/未分化癌(2]。乳头状甲状腺癌的未分化转换是证据确凿的发生,与大多数情况下改变甲状腺本身或在周围淋巴结(4]。然而,有一些案例报告/小系列的乳头状甲状腺癌转变在网站未分化甲状腺癌颈部以外,在一个特殊的情况下,包括肺和肩膀模仿一个肉瘤4,5]。事实上,尸检病例的一项研究显示,最常见的网站包括甲状腺未分化癌远处转移的频率降低,肺(78%)、胸内淋巴结(58%),颈部淋巴结(51%)、胸膜(29%)、肾上腺(24%),肝(20%),脑(18%),和腹膜后淋巴结(18%)(6]。下面的案例报告中,我们描述一个乳头状甲状腺癌,这需要一个激进的形式转换到多病灶的甲状腺未分化癌。疾病负担的、远处转移和multifocality转换在这种特殊情况下是难以置信的,使我们有机会转型的一个有趣的案例。

2。病例报告

病人是一个53岁的女人正在为即将到来的工作时子宫切除结节甲状腺指出术前间隙x射线。此外,几个小结节在肺,指出主要在肺基地双边。CT扫描随后执行,这也证实了肺结节和显示3.4厘米hypoenhancing甲状腺左叶的质量与正确的站气管位移。甲状腺质量是由细针活检,愿望和显示乳头状甲状腺癌(PTC),这是BRAF V600E突变阴性。大约5 - 6年她去世之前,她接受了明确总甲状腺切除术手术管理以及放射性碘消融(251 mCi的碘131)没有吸收的肺部病变。当时手术病理显示4.3厘米和oncocytic PTC特性,局部严重核异型性,和肿瘤巨大细胞。这些发现提高焦未分化转换的可能性时最初的切除。此外,巨大的细胞也被报道在甲状腺未分化的情况下变换(7]。值得注意的是,没有extrathyroidal扩展被切除时,利润是负的,和没有淋巴结转移;然而,静脉/淋巴入侵。病人的肺结节,在那个时候,没有检查,在无数的场合她失访。甲状腺切除术大约15个月后,病人被指出nonstimulated甲状腺球蛋白水平的134 ng / mL(参考< 0.4)。然后三个月后一个新的甲状腺球蛋白水平获得,821 ng / mL(参考< 0.4);然而,放射碘扫描是负面的。PET扫描显示结果符合新陈代谢非常活跃转移性疾病。这包括吸收的正确窝Rosenmuller左侧甲状腺床,纵隔淋巴结群众,双侧肺门和笨重precarinal淋巴结病。许多激烈狂热的胸膜和肺实质结节被指出增加规模和数量相比以前的CT扫描。 The lung nodules were biopsied and revealed papillary thyroid carcinoma with psammomatous calcifications and PAX8, TTF-1, and thyroglobulin immunostaining were reported as positive. She also developed an associated malignant pleural effusion, which also was consistent with papillary thyroid carcinoma. The patient was started on sorafenib and 5 months later the medication was changed (to sunitinib) due to progression of disease. Medications were stopped after approximately 10 months due to side effects (significant bone pain). She was admitted to the hospital on numerous occasions after treatment for respiratory symptoms. Her most recent admission occurred 12 days prior to her death for increased shortness of breath and dry cough. During this admission she was found to have a right lower lobe infiltrate and a right pleural effusion with an associated marked increase in her WBC count, which was considered to be of an infectious etiology and was treated with antibiotics. Her thyroglobulin level was noted to be 165 ng/mL (reference < 0.4) at that time. She was transferred to the medical intensive care unit the day before her death due to altered mental status and worsening symptoms where she ultimately died.

3所示。病理学

转移性乳头状甲状腺癌(大部分多数肿瘤存在)和共存的多焦点的未分化甲状腺癌被确定涉及两国的尸检肺和胸膜,肺动脉,主动脉,心包,右肾上腺,肝表面,隔膜,纵隔淋巴结,腹部淋巴结,肺门淋巴结(图1)。广泛的肿瘤负荷是在每一个位置;然而,最大的肿瘤位于肺。显微镜检查显示弥漫性肺实质的参与乳头状甲状腺癌与邻近地区的未分化转换(图2)。在分化良好型的地区,富含嗜酸性胞浆细胞柱状和焦基底核的取向。核清算和拥挤指出了核内含物不显眼的。肿瘤细胞呈阳性TTF-1, PAX8(图3),Napsin-A不利于甲状腺球蛋白(图4)。右肾上腺本质上是未分化肿瘤所取代,显示广泛坏死和一个稍微不同的形态相比,未分化组件发现在肺部(图5)。

4所示。讨论

在乳头状甲状腺癌的变换更激进的未分化癌是一个著名的发生、转移性的变换PTC(即在一个遥远的位置。,其他位置通常看到的脖子和颈部淋巴结转移)代表一个罕见的发现,通常在文献中提出了作为一个病例报告(8]。甚至罕见的发现是多病灶的PTC转变在遥远的地点未分化癌(肺和肾上腺在这种情况下),只有少数情况下描述(4,9,10]。乳头状甲状腺癌的诊断可以成为挑战,也就是说,在其从原发性肺癌癌分化,当甲状腺球蛋白免疫组织化学染色是负的。的应用TTF-1、甲状腺球蛋白PAX8, Napsin-A标记用于PTC从原发性肺腺癌的鉴别诊断。在乳头状甲状腺癌TTF-1的反应性,甲状腺球蛋白和CK7基本上是100%11]。然而,低分化甲状腺癌率下降到86% TTF-1, CK7[甲状腺球蛋白占57%,86%11]。在一项由Bejarano et al .,四种甲状腺未分化癌局部TTF-1阳性,都不利于甲状腺球蛋白和CK711]。Bejarano等人的结论是,TTF-1是更敏感的标志低分化甲状腺癌和转移11]。说,原发性肺腺癌也TTF-1阳性,这造成了诊断的困惑(如果甲状腺球蛋白是负的),当低分化或未分化甲状腺癌是原发性肺腺癌分化。Napsin-A通常被认为是积极的在肺腺癌。然而,大约5%的所有乳头状甲状腺癌也有利于Napsin-A [12]。此外,它已被证明,15%的未分化,分化不良的13%,和100%的micropapillary模式甲状腺癌阳性Napsin-A [12]。极端困难的诊断转移性未分化(或低分化)甲状腺癌肺腺癌现在变得更加清晰。在大多数情况下的未分化甲状腺癌,甲状腺球蛋白会是负的,而15%将显示Napsin-A积极性。在这些情况下,PAX-8有时可以帮助鉴别诊断甲状腺恶性肿瘤和肺恶性肿瘤的肺腺癌通常为阴性PAX-8 [12]。PAX-8被发现在79%的积极甲状腺未分化癌(3]。在上面的案例表示中,病人的肿瘤呈阳性TTF-1(可以看到在甲状腺和肺恶性肿瘤),Napsin-A(更常见的积极肺恶性肿瘤也出现在更低分化甲状腺癌),和PAX-8(甲状腺恶性肿瘤中常见的),而这对甲状腺球蛋白是负面的。鉴于大部分病人的肿瘤主要是分化良好型的乳头状甲状腺癌和未分化组件是焦以及多病灶的,难怪病人甲状腺球蛋白水平升高。乳头状甲状腺癌的病人的历史(指出严重非典型核特性)加上上述免疫组织化学和实验室发现的甲状腺球蛋白水平特别高,是最指示性转移性甲状腺乳头状癌的间变性转化(多病灶的在这种情况下)。

未分化转换在乳头状甲状腺癌的发病机制仍然不太为人所知。说,分子技术的进步帮助提供了一些见解的分子基础这样一个转变。例如,徐和Ghossein发现中间突变负担在PTC,低分化甲状腺癌和未分化甲状腺癌1,2,分别和6 (13]。事实上使用全外显子组测序,实际值突变负担在未分化甲状腺癌被发现2613]。最近的一项研究的结果在低分化的基因组景观和甲状腺未分化癌建议逐步在甲状腺恶性肿瘤发病机理(13]。研究人员提出了一个逐步发展的甲状腺癌的特征频率突变的突变增加负担叔子,TP53 EIF1AX, PIK3CA-AKT-mTOR通路,瑞士/ SNF复杂,错配修复基因,组蛋白甲基转移酶(13]。此外,分子证据指向BRAF和RAS突变的主要因素低分化和未分化甲状腺癌13]。从上面的分子证据很可能几个领域的转移PTC疫源地存在额外的基因的侮辱导致未分化转换在这些领域。

相互竞争的利益

作者报告没有利益冲突。