文摘

恶性间皮瘤能够通常分为上皮样的,肉瘤样的,多见,两相的类型和罕见的一种小细胞的报道。这些小细胞变异显示一些形态学重叠多小圆细胞肿瘤(DSRCTs)通常发生在年轻男性的腹腔和定义特征t (11; 22) (p13; q12)易位。然而,有罕见的报道DSRCTs缺乏这种易位。我们报告一个78岁的老人与一个pleura-based两相的肿瘤特征两类上皮间皮瘤和小细胞blastema-like肿瘤。类上皮部分显示包含IHC反应锅细胞角蛋白,CK5/6, D2-40, calretinin和小细胞部分标有CD99、潘细胞角蛋白,WT1、FLI1, S100, CD200 MyoD1, CD15。荧光原位杂交检测t (11; 22) (p13; q12)易位披露的损失EWSR1在94%的肿瘤细胞核基因,但没有证据表明经典的易位。数组based-comparative基因组杂交(a-CGH)证实了肿瘤染色体拷贝数有很多损失,包括p15.5-p11.12 11和22 q12.1-q13.33,损失的EWSR1和WT1基因区域。在此,我们报告小说复杂的CGH发现两相的肿瘤和审查间皮瘤和DSRCTs分子基因改变。

1。介绍

胸膜的主要肿瘤较少见,除以世界卫生组织(世卫组织)2014分类间皮的肿瘤,疾病,淋巴增生和间质肿瘤1,2]。主要与小细胞肿瘤形态产生胸膜内很少见,包括多小圆细胞肿瘤(DSRCTs) [2,3)和pleuropulmonary胚细胞瘤(4]。真正的小细胞变体的存在恶性间皮瘤是有争议的,只有罕见的病例报告和两个小系列报告(5- - - - - -7]。小细胞类型的间皮瘤是在2004年的分类(8,9),但没有提到在2014年世卫组织分类1]。虽然pleuropulmonary胚细胞瘤几乎只发生在儿童(4),DSRCTs可以发生在成年人的胸膜和困惑与间皮瘤能够包括小细胞类型(9]。多小圆细胞肿瘤(DSRCTs)被杰拉德等人在1991年第一次描述了一个不寻常的、高度恶性肿瘤发生腹腔内的年轻男性为主(10]。随后作者确认小圆细胞的组织学外观安排在巢和床单被多基质(11]。额外的研究扩展年龄范围和站点的来源包括胸膜浆膜,paratesticular地区,卵巢,颅后窝和其他软组织和骨12,13]。DSRCTs演示同时coexpression上皮、神经和肌肉免疫组织化学(包含IHC)标记。肿瘤通常为细胞角蛋白免疫反应性的、上皮膜抗原(EMA)、波形蛋白和特异性神经元烯醇酶(研究)和有一个点状的细胞核周围的点的高尔基体模式积极肌间线蛋白(13- - - - - -16]。大多数DSRCTs也显示反应与WT1 FLI1, CD99 [13,15,17]。偶尔,可以有表型重叠或非典型免疫组织化学表达模仿其它小圆细胞肿瘤或恶性间皮瘤13]。

细胞遗传学和分子研究往往需要准确区分DSRCT和其它小蓝细胞肿瘤。约96%的DSRCTs有特有的染色体易位t (11; 22) (p13; q12)产生的融合EWS和WT1基因(18]。有罕见的报道DSRCTs变体易位或缺乏的易位19- - - - - -21]。

在这里,我们描述一个病人的肿瘤组织病理学和免疫组织化学特点的混合小细胞恶性肿瘤和上皮样的间皮瘤有多个复杂的染色体异常在微阵列,包括11 p15.5-p11.12 22 q12.1-q13.33地区。这些缺失,包括EWS和WT1描述的基因,是第一个核型DSRCTs病例在1993年和1994年(19,20.]。基于混合小细胞恶性肿瘤的形态和组成的紧密关联的乳头状花纹间皮瘤细胞缺乏t(11、22)易位,我们相信自己的案例代表一个小细胞变异的间皮瘤。小细胞间皮瘤和DSRCTs之间的关系尚不清楚。

2。案例展示

2.1。临床病理的研究结果

78岁的白人男子出现在急诊室的为期两周的历史气短、干咳,运动耐量下降,和疲劳。他过去的医疗和外科历史肠胃返流性疾病是重要的,我从他的头皮黑色素瘤切除的阶段。他没有接触香烟或石棉。体检显示减少呼吸声音和迟钝冲击在他的半胸。实验室值在正常范围内,除了肌酐升高。胸部x光检查披露右侧胸腔积液,对中下游叶崩溃。有一个4.4×3.0×4.2厘米(cm) pleura-based,增强病灶相邻的崩溃对肺癌和第二个1.6×1.0×1.2厘米pleura-based病变。病人被送进医院,并进行了多个胸腔穿刺术过程消耗4.2升的液体。样本被送往细胞学进行分析。

回顾cytospin准备的胸膜液显示许多格式良好的非典型细胞的球体。相对较大的椭圆形的球体是由多边形细胞与适量的细胞质周围大核部分彩色清算和明显的核仁(数字1(一)和1 (b))。诊断为“高度怀疑恶性间皮瘤”。

对胸腔镜手术和执行质量检查。组织学评价活检标本显示两相的肿瘤表现为乳头状结构和大多边形细胞组成的细胞巢适量的细胞质周围大核。细胞核有颗粒清除染色质和明显的核仁(数字2(一个)和2 (b))。大多数的肿瘤是由一个小圆细胞群(数据3(一个)和3 (b))。小圆细胞的细胞质,细胞核浓染。这些小圆细胞被安排在床单和巢。一些巢穴被包围一个僵化的基质(图4)。CK5/6免疫组织化学染色显示更大的细胞,细胞角蛋白,calretinin D2-40, CD99积极(数字5(一个)和5 (b)),而小细胞组件CD99免疫反应性的,WT1、FLI1, CD15,细胞角蛋白、胞质高尔基MyoD1和局部S100(数字6(一)和6 (b))。细胞的数量都是不反应的肌间线蛋白和许多其他应用(表1)。

PET / CT检查证实了存在多个正确的执行支持pleura-based质量,但是没有转移性疾病。病人同意开始卡铂/培美曲塞化疗。

2.2。分子的发现

荧光原位杂交(FISH)测试了100间期细胞使用双颜色从pleura-based肿瘤分裂探针5′EWSR1和3′EWSR1在22日q12基因区域。94%的核只有一个完整的副本EWSR1融合信号,但0%的核分离的5′和3′信号。尽管没有重排EWSR1基因区域看到,大范围的信号损失也可疑为复杂的染色体改变,涉及一个或两个易位网站(图7)。数组的比较基因组杂交(a-CGH)上执行formalin-fixed石蜡包埋(FFPE)幻灯片调查染色体22或删除的可能性EWSR1基因区域。

a-CGH透露大量的异常。除杂合性丢失(LOH) 6 6 p和q,染色体上有删除和致病性损失1,3,5,6,9、10、11、13、17、18、20、22和远端Y染色体的长臂。表2描述了基因组坐标(hg19),尺寸,和基因。染色体区域的损失11 p13 22 q12意味着失去WT1和EWSR1基因,分别证实,单一完整的信号出现在鱼是由删除的EWSR1基因区域。

逆转录酶聚合酶链反应(rt - pcr)进行外部参考实验室使用特定的引物EWSR1-WT1,EWSR1-FLI1,EWSR1-ERG融合转录后的下滑是macrodissected肿瘤浓缩。PCR分析合适的正极,负极,空白控制显示,没有融合成绩单。

3所示。讨论

形态,我们提出了一个混合模式组成的类上皮乳头状模式间皮瘤和一个更大的小圆细胞组件。这个小细胞组件提出DSRCT或小细胞主要间皮瘤被梅奥尔和吉布斯(5,德6],Cha et al。7]。

大多数之前的报道小细胞间皮瘤形容micropapillary或tubulopapillary组件组成的细胞与嗜酸性胞浆的6,7]。这个乳头状组件经常侵入周围组织,可能证明lymphovascular入侵(7]。在我们的例子中,非小细胞组件形成乳头状结构组成的大多边形细胞细胞质颗粒或清除类似被德(6]。在大多数情况下被德(6)细胞有丝分裂指数很低(< 5有丝分裂/ 10大功率领域),我们的例子中,报道了Cha et al。7)经常有丝分裂的人物。在报告的病例中,小细胞组件不同的比例从80年100%在切除标本活检材料15 - 20%。在我们的案例中,大多数的肿瘤由小细胞组件。在一个案例中报道Ordonez [6),细胞巢的小细胞组件由黏液样基质隔开。本例中有类似的黏液状的区域以及区域间质硬化表明在某些DSRCTs模式。组织学检查DSRCTs经典是由离散的小蓝细胞巢干预多基质(12,18]。多见的基质是变量:肿瘤细胞可以在骨小梁或单个文件如果僵化的基质丰富或可以表现为弥漫性表如果多基质很少或几乎没有13,14]。罕见,小管、腺体和rosette-like结构也被观察到(13,18]。正常值,DSRCTs由中型细胞细胞核浓染和不显眼的核仁(12,15]。因为DSRCTs已报告在各种解剖网站和这个肿瘤的组织学特性可能重叠与其他小蓝细胞肿瘤,免疫组织化学经常是第一个工具用来缩小鉴别诊断。

尽管immunopositivity的确切比例不同,DSRCTs通常为细胞角蛋白阳性,EMA,了无,波形蛋白和肌间线蛋白。EMA积极性在大于90%的DSRCTs和上皮分化的首选标记(14]。虽然肌间线蛋白反应是典型的细胞核周围的点的,有不知名的情况12]。多达19%的肿瘤已报告缺乏肌间线蛋白积极性为在我们的案例中18]。莱城等人的一项研究报告称,91%的DSRCTs阳性WT1 (18]。其他标记不太常见。23 DSRCTs一项研究报道CD99反应性为57%,胎盘碱性磷酸酶活性为81%,myogenin反应性为29%,与MyoD1 0%反应,与calretinin (19%22]。

疣状模式对间皮瘤能够相当简单比复杂的上皮细胞,神经和肌肉coexpression DSRCTs。虽然大多数DSRCTs和间皮瘤能够表达WT1,很少和弱DSRCTs表达calretinin [14]。一些人猜测calretinin积极性在DSRCTs可能与焦点间皮的分化在DSRCT或包络的间皮的细胞周围DSRCT [14]。此外,间皮瘤能够一般显示immunopositivity CK5/6, CK7, HBME-1和消极的肌间线蛋白(23,24]。罕见的间皮瘤与小细胞形态描述和展示一些形态和immunophenotypic重叠与病人的肿瘤(5,6]。见表1,我们的病人的肿瘤显示两相的染色模式和较大的细胞有一个mesotheliomatous immunoprofile calretinin与积极性,CK7, CK5/6, WT1是绝对不同于小蓝细胞组件。

免疫组织化学结果报道小细胞间皮瘤的变量,但Cha et al。7]报告micropapillary组件显示弱calretinin染色和小细胞组件是完全负面的。TTF-1完全是负面的肿瘤。WT1很强和化解核染色在乳头状和小细胞组件。德(6)展示了类似的结果。在我们的例子中,乳头状或大型细胞群显示染色模式特点与calretinin间皮瘤,细胞角蛋白,CD99积极性,而小细胞成分呈阳性CD99, WT1、FLI-1,细胞角蛋白。潘细胞角蛋白的积极性和MyoD1上调的可能性小细胞组件代表DSRCT分化。WT1和FLI-1, CD99积极性还建议DSRCT分化的可能性。

曾有一些报道说的异常或不寻常的DSRCT疣状(16,25,26]。一例以最小的粘连形成负面WT1和CD99只有5%与EMA染色,片状弱肌间线蛋白染色与“稀疏”细胞核周围的点的积极性[26]。然而,鱼的研究证实EWS-WT1基因融合和DSRCT的诊断。见表1,我们的病人的肿瘤并不显示肌间线蛋白染色但immunopositive MyoD1。有趣的是,MyoD1模仿desmin-type模式描述的通常的反应性点状的高尔基体小蓝细胞领域的积极性。MyoD1是早期肌肉分化的标志和肌间线蛋白可能作为代理积极性在我们的案例中。疣状模式在这些肿瘤的可变性使分子研究DSRCT派拉蒙对疑似病例进行正确的分类(26]。

小细胞间皮瘤能够与之前的研究,我们能够执行许多分子分析在我们的案例中。这些研究进行了确定小细胞组件展示功能与主要间皮瘤或DSRCT一致。分子的研究,包括鱼类和rt - pcr,旨在检测复发性t (11; 22) (p13; q12)易位,生成一个EWS-WT1融合蛋白(21,27]。蛋白质的氨基端时形成的EWS基因结合c端,dna结合域WT1。这种融合通常涉及EWS外显子1 - 7,WT1外显子8 - 10。WT1通常作为一个锌指转录因子作为一个肿瘤抑制。如果形成的融合产品,转录抑制WT1失去和融合基因成为异常转录因子(27,28]。杰拉尔德和哈伯回顾几个下游目标影响EWS-WT1融合(29日]。血小板衍生生长因子融合引发的连锁(PDGFA)是产品和作为一个弱致癌基因和化学引诱物成纤维细胞(29日]。这种基因相互作用可以解释粘连形成的组织学检查在DSRCTs [29日]。白介素2受体(IL-2R),脊髓发育不良/骨髓白血病因子1基因(MLF1)和t细胞急性淋巴细胞leukemia-associated抗原1 (TALLA-1)被认为是其他下游目标的融合产品,可能导致细胞生长、抗细胞凋亡,分别和迁移和入侵(29日]。

分子变异的EWS-WT1融合已报告在DSRCTs高达5%,但是这些变异的临床病理的意义是不知道(18,27]。最常见的一种变化是额外的外显子,通常从EWS,结合产生不同大小的融合转录被rt - pcr (21,30.]。虽然最常见的融合之间发生EWS指定的外显子7和WT1外显子8日7/8,多个组合变化记录报告(15,30.]。拼接在WT1外显子9插入或删除三个氨基酸产生额外成绩单(15,30.,31日]。如果赖氨酸、苏氨酸和丝氨酸,指定为同种型EWS-WT1(+节)。氨基酸是缺席的,同种型被指定为EWS-WT1(−康泰)[30.,31日]。早期作品由金等人建议EWS-WT1(−康泰)同种型不同经验功能获得突变和转换融合为一个未见癌基因产物EWS-WT1(+节)亚型(30.,31日]。然而,在2013年,它展示了使用小鼠胚胎成纤维细胞,两种亚型可以作为致癌基因是否有并发p53的损失函数(32]。p53的损失也在眼癌和肉瘤,失去了在我们的病人的肿瘤的一部分损失17 p13.3 - 11.2指出a-CGH (32]。

除了记录长度变化,两个DSRCT例检查与鱼拉Starza等人,露出的多个副本EWS-WT1或WT1-EWS融合产品的多个副本衍生染色体患者11或2227]。DSRCTs与复杂的分析,包括数值改变染色体1,5日和18日也报道(27]。尽管大多数情况下的异常是众多碱基对损失,也有亏损18号染色体(表1)已经在DSRCTs [27]。

不管易位变体,的存在EWS-WT1融合产品,鱼或rt - pcr水泥DSRCT的诊断,但已经有易位情况下不显示特征。适当的这些病例的诊断依靠临床表现、形态学和免疫组织化学进行诊断。德阿拉瓦省等人利用rt - pcr检测出只有11/12的融合转录DSRCTs [33]。其他研究证实融合产品,鱼或rt - pcr在29/30肿瘤(97%),而另一项研究发现EWS-WT1融合在96%的109例(18]。根据莱城et al ., - rt - pcr结果可能导致肿瘤非代表性抽样或缺乏可行的RNA样品18]。除了这些技术原因,DSRCT只是缺乏的可能性必须考虑易位。第一个与细胞遗传学分析3例DSRCT几乎四倍体,有多个异常,缺乏特色易位。一个细胞都在这种情况下显示了德尔(22)(12)和德尔(11)(p13) [19,20.]。当礼物,易位简化了诊断,但几个例子translocation-negative DSRCTs确实存在。

无数的间皮瘤也进行核型分析a-CGH。核型分析显示多个染色体数值变化与损失比收益更34]。周期性变化确定的染色体核型染色体包括4和22日多体性染色体5,7日和20日和损失1 p21-p22 3 p21, 6 q15-q21 9 p21-p22 11 p11-p13 13问14问,22 (1234]。肿瘤受到a-CGH透露最频繁的损失1 p11-p22 3 p21, 4 q31.1-qter 6 q14 6的时候,6抓起,6 q25-qter 8 p12-p21 8 p21-qter 9 p21, 13 q12-q14 14 q24-qter 15 q11.1-q21, 22个问题[34]。这些基因区域,9 p21-containing肿瘤抑制基因CDKN2A / p16INK4A分子是100%的纯合子地删除间皮瘤细胞系考验Klorin et al。34]。这个地区,以及22 q12包含NF2基因灭活的间皮瘤能够,也失去了在我们的病人的肿瘤。尽管这些损失的确切意义组织病理学和遗传学是未知的,有趣的是,一些病人的肿瘤异常表2分享重叠的损失与恶性间皮瘤能够描述(34]。

因为DSRCTs通常表达WT1和通常位于腹膜表面像间皮瘤能够,作者试图DSRCTs定义为“blastematous肿瘤衍生的原始间皮”(35]。22 q12.1-q13.33的损失,连同其他几个共享使用a-CGH损失发现,似乎支持联系primitive-appearing DSRCTs和间皮瘤能够。额外的微阵列数据DSRCTs需要确定,如果有的话,我们的病人的染色体改变是肿瘤复发。

我们的病人的肿瘤组织学上似乎都暗示mesotheliomatous和更原始的地区多见小圆细胞肿瘤。两相的性质与免疫染色证实,间皮的区域标记与calretinin WT1、D2-40, CK7, CK5/6,而小细胞地区阳性高尔基MyoD1, CD99、CD200 FLI1, WT1。有趣的是,上皮间皮瘤的细胞学特征特性而非小细胞癌或DSRCT。尽管我们希望确认DSRCT组件的诊断与鱼和rt - pcr对融合产品EWS-WT1晚些时候,我们得出结论,目前的情况代表一个小细胞间皮瘤肿物与小细胞组件类似DSRCT和在其他领域blastemal-like间皮瘤。

伦理批准

本文通过密苏里大学机构审查委员会(项目没有。2002193;批准日期:4/27/15)。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

作者的贡献

Drs。莱斯特Layfield和理查德·d·锤设计的免疫组织化学染色在这个病人的肿瘤的检查和分析PCR和鱼的数据。Drs。理查德·d·锤和莎拉·哈克曼微阵列数据分析。莎拉·哈克曼写的博士论文和输入多个修正Richard d .锤博士和莱斯特Layfield博士。