文摘
急性移植glomerulopathy移植glomerulopathy (TG)是一种常见的原因晚了移植肾失功。我们描述一个独特的肾移植的情况下接收方发达迅速发生nephrotic-range蛋白尿和急性肾损伤继发于急性TG C4d负面。两门课程的静脉注射利妥昔单抗导致蛋白尿和同种异体移植物功能显著改善。设置的急性nephrotic-range蛋白尿postrenal同种异体移植物,两肾活检电镜和新创供体特异性抗体筛查应该执行区分典型演讲的TG与其他诊断。
1。背景
晚期移植肾失功的患病率居高不下,与著名的承认供体特异性同种抗体(DSA)在这个问题中扮演重要角色。一个重要的表型是移植glomerulopathy (TG),也称为移植肾小球炎,已承认1973年(1]。
TG的主要机制是alloantibody-mediated损伤的内皮细胞2]。其他病因的transplant-associated肾小球炎包括丙型肝炎病毒感染、自身免疫(红斑),无痛性血栓性微血管病(3),和T细胞介导的排斥4]。大多数时候,TG是公认的在其慢性形式,虽然急性临床表现需要活检是已知的发生。因此,所谓TG来源于活检的病理在glomerulopathy的高级阶段。相反,不太了解的发病机理和病理TG的早期阶段。
TG的诊断可能是临床上怀疑;然而,没有单一的TG的特殊的特征。移植肾功能恶化、蛋白尿和高血压是主要的发现。重大postrenal移植蛋白尿与并发同种异体移植物功能障碍可以二次复发glomerulopathy(如IgA肾病、膜性肾病或局灶性节段性肾小球硬化症(FSGS)和新创肾小球肾炎(如膜性肾病或FSGS或药物副作用)(5]。确认疑似TG需要活检的同种异体移植物。然而,光学显微镜和C4d疣可能不足以建立一个诊断。最近的一个病例分析显示,只有55%的确诊TG活检标本在管周毛细血管C4d积极性(PTC),而76%的患者anti-HLA抗体,其中54%的人捐赠的具体(6]。
我们提出一个病例急剧发展的实质性nephrotic-range蛋白尿和移植肾功能的恶化次要C4d -急性TG移植后16个月。
2。病例报告
一位46岁男性肾脏疾病晚期(ESRD)二级IgA肾病收到了神经死亡的决心(NDD) 2012年4月死者供体肾移植。
捐赠者是乙肝核心抗体阳性但消极乙肝表面抗原和c型肝炎的移植,接受者免疫低风险,计算小组反应性抗体和DSA (cPRA)的0%。免疫抑制治疗包括20毫克basiliximab术前和术后第四天,静脉Solu-Medrol 1克/公斤术前和1克/公斤每12小时48小时,其次是口服强的松锥形5毫克每日通过移植后60天。他最初的免疫抑制方案还包括每天一次他克莫司与他克莫司水平4至7 ng / mL和mycophenolate-mofetil (MMF) 1克,一天两次。
他于术后当然很简单,出院的基线肌酐1.25 mg / dL。2013年1月,移植后9个月,他发现由常规监测PCR阳性BK病毒血症。MMF的间隙减少到每天500毫克病毒2013年9月。之前这段时间里,每月尿白蛋白/肌酐比率一直是正常的,他的血压管理与一个单一的抗高血压药。
在移植后16个月,2013年9月,他的稳定高血压变得难以管理。此后不久,他开发了新的开始,nephrotic-range蛋白尿为6.2 g / 24小时,随着血压和恶化的同种异体移植物功能恶化的肌酐2.95 mg / dL。实验室参数,包括血清肌酐和尿液albumin-creatinine比率,是描绘在图1。
2013年10月进行移植肾活检。在光学显微镜,有52个肾小球的标本。没有全球肾小球硬化。许多肾小球hypercellular主要是因为白细胞的存在在一些肾小球毛细血管循环(图2)。内皮细胞肿胀。有大量的单核细胞endocapillary小球的位置,由CD163免疫组织化学染色(图如图所示3)。外围毛细管壁被指出在一些肾小球增厚。用苏木精和伊红染色,没有明显的重复肾小球毛细血管壁的注意。然而,琼斯乌洛托品银染色显示偶尔GBM毛细血管循环重复(图4)。有显著的多形核白细胞和淋巴细胞和间质炎症。但是没有tubulitis管周炎症是礼物。动脉活检中,其中一个有轻度动脉内膜炎。没有血栓性微血管病的证据。小管周毛细管炎(图5(b))和轻度焦点间质纤维化。班夫标准,光学显微镜研究结果分为g1、i2 t0, v1。
没有C4d疣状间质毛细血管(图5(a))。免疫荧光显示1 +外围细粒状IgM IgA和λ肾小球的染色。没有注意到重要的免疫染色C3。没有系膜IgA染色。跟踪边缘染色纤维蛋白原。通过电子显微镜(EM),偶尔肾小球毛细血管循环重复的“绿带运动”(图6)。也有偶尔的小电子致密沉积物皮下位置(图6)。没有渐渐牙龈存款或系膜存款。系膜基质是扩大。的突出特点是扩张的皮下空间周围毛细血管循环与肾小球内皮细胞肿胀,相当于endotheliosis,使肾小球毛细血管腔的重要组成部分。脚的足细胞融合过程在几段周围毛细血管的循环。
(一)
(b)
总之,电子显微镜和显微结构变化是C4d - TG的暗示。活检结果可用后,血清学的DSA回来,积极对DQA3新创二类DSA。
诊断后,患者接受静脉注射利妥昔单抗的课程375毫克/ 1.732。前两个剂量的利妥昔单抗后,蛋白尿减少~ 1克/天,血清肌酐从2.95提高到2.09 mg / dL(图1)。地尔硫卓的高血压治疗导致血压正常化。
3所示。讨论
移植glomerulopathy是移植肾失功的最常见原因之一。罕见的前6个月,1年的发病率从4.0%增加到20.2%,5年(7]。在这里,我们描述一个案件的突然发作nephrotic-range蛋白尿(> 6 g / 24小时)与高血压和迅速恶化的移植肾功能二级C4d - TG只有16个月后移植。支持的诊断急性TG hypercellular glomerulopathy与大量的单核细胞在肾小球和重复的“绿带运动”和临床的DSA。
负染色C4d的间质毛细血管并不排除诊断的TG -发现报道在很大比例的患者急性TG (4 - 15)。
移植glomerulopathy预示是一个非常糟糕的肾移植受者的长期结果。数据从一个大系列cross-match -肾收件人显示移植物存活率62% TG与移植物存活率95%那些没有TG在移植后5年8]。移植物存活率进一步影响如果TG与C4d沉积在PTC (9]。新创DQ DSA也是一个建立预后因子的移植疗效不佳,这可能是改善和DQ匹配。
在很多方面我们的案例中是独一无二的。首先,蛋白尿的数量超过6克/ 24小时。其次,nephrotic-range蛋白尿发展严重患者有正常尿白蛋白/肌酐比以前月度抽样。虽然> 1 g / 24小时蛋白尿患者TG可以看出,大多数研究TG,肾病蛋白尿,范围在29%的病人(开发10]。超过5 g / 24小时蛋白尿是更常见的在复发性或新创肾小球肾炎5]。以前我们所知,没有这样的显著蛋白尿的TG被描述(11]。急性TG发达后肾移植后16个月的延迟。虽然早期,患者的回顾性研究55 TG的常见类型,同时从移植到诊断TG的21个月(范围:4 - 61个月)12,13]。最后,尽管小而稀缺,皮下电子致密沉积物的存在是另一个发现在这种情况下。考虑到在系膜位置没有存款被发现,这一发现不太可能与IgA肾炎复发有关。相反,它可能是一个不寻常的早期病理变化和内皮下沉积可以作为触发重复的“绿带运动”。
慢性病例的诊断TG通常可以通过光学显微镜发现了著名的重复的肾小球基底膜(GBM)和系膜基质扩张无或轻度系膜内。肾小球的参与可以焦或弥漫性根据疾病的严重程度14]。在典型的TG,缺乏重要的免疫球蛋白,IgA, C1q通过免疫荧光染色在肾小球。然而,积极C4d疣状是常见于慢性TG (15]。慢性患者TG通常有毛细管C4d沉积类型和检测DSA (12,13]。
然而,早期诊断的TG需要电子显微镜(3]。Nair等人描述3例早期急性TG endotheliosis为主要特征;但是,与我们的例子中,相关的这三个患者的蛋白尿是大大减少16]。但是,早期病变的TG只有EM(的情况)可能会看到早在第一次移植后几个月(17,18]。
最好的治疗选择TG尚未建立。消除或抑制抗体生产是TG的治疗选择。先前的研究评估的作用利妥昔单抗,嵌合单克隆抗体CD20耗尽B细胞。在最近的儿童随机对照试验中,45%的患者TG丙种球蛋白和利妥昔单抗治疗(19]。有趣的是,我们的病人只有2课程的利妥昔单抗治疗反应良好。然而,我们没有数据DSA后治疗水平。
总而言之,我们提出了一个急性移植glomerulopathy nephrotic-range蛋白尿的快速发展、高血压、二级C4d - TG和同种异体移植物功能恶化。病人与利妥昔单抗治疗反应良好。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。