文摘
主要的伯基特淋巴瘤中枢神经系统(CNS)是罕见的,只有少数病例报告文学。一个18岁的免疫活性的男性面对多个颅神经麻痹和主要发现有质量在大脑的第四脑室。肿瘤手术切除并显示形态学和免疫组织化学特性与伯基特淋巴瘤一致。基于蒽环霉素化疗的病人很好回应高剂量甲氨蝶呤(HD - MTX)和鞘内化疗(IT)由Ommaya水库。中枢神经系统的主要伯基特淋巴瘤是一种罕见的实体构成微分与其他蓝色的小圆细胞肿瘤诊断挑战。
1。介绍
伯基特淋巴瘤是高档生发中心b细胞淋巴瘤的起源,它很少被报道为主要大脑肿瘤(1]。我们报告一例大脑的初级伯基特淋巴瘤主要涉及第四脑室的免疫活性的成年人。患者主要是治疗手术减积(因为它最初怀疑是成神经管细胞瘤)其次是化疗和脑室化疗通过Ommaya水库导致肿瘤完全消失。
2。案例展示
一个18岁的男性,不知道有任何疾病,ase中央医院,Abha,沙特阿拉伯,历史的进步共济失调为4周。他也有复视,面部不对称,耳鸣,吞咽困难在过去2周之前。在检查,病人清醒,意识,和面向,他的生命体征稳定。他被发现有双边第四颅神经麻痹,麻痹的左边7日,9日和10日颅神经,除了轻微的小脑性共济失调。他的大脑的CT扫描显示颅后窝质量。病人被转移到国王法赫德医疗城,利雅得,进一步的调查和管理。他在东部合作的性能状态2肿瘤组(ECOG)规模。大脑的磁共振成像(图1),显示均匀增强,破坏第四脑室室管肿瘤概述,使其腔,延伸到马让迪孔。它测量3×3×3.5厘米,质量效应,但没有注意到脑干的入侵。温和的瘤旁水肿也出现在邻国脑干和小脑。然而,类似的较小的病变是指出;第一个是在第三脑室的地板,前渡槽,测量12×6毫米,另一个是在脊髓硬膜内的类似位置填写的外侧休会C4水平在右边。血液测试包括CBC微分计算,运用上,融通,尿酸是正常的。乳酸脱氢酶(LDH)也正常(206 U / L)。血清学测试结果乙型肝炎、丙型肝炎,和艾滋病稀松平常的。定量免疫球蛋白也正常。分析显示正常绝对CD4阳性淋巴细胞子集辅助细胞(1.73×109/ L)。血涂片检查没有任何不正常的细胞。脑脊液(CSF)细胞计数显示红细胞526 / cumm和白细胞1 / cumm。脑脊液细胞学检查没有透露任何异常细胞。脑脊液蛋白不高(0.1 G / L)。
病人接受了肿瘤切除枕下开颅和transvermian方法,总计脑室病变的切除是实现治疗目的除了第三脑室病变和颈脊髓(图2)。冰冻切片显示一个圆形蓝色细胞瘤,最初支持成神经管细胞瘤。在永久的显微镜检查和附加部分,中型discohesive细胞的肿瘤显示表显示高核胞浆比例和轻快的有丝分裂活动。巨噬细胞大量凋亡的身体以及有形的身体被认为,导致“满天星”外观(图3)。一些细胞表现出方形的边界,让人想起成型(图4);但是,没有神经纤维网或盐和胡椒核染色质模式。没有古怪的核或嗜酸性胞质小球显示非典型畸形/杆状的肿瘤(ATRT)。免疫组织化学染色显示肿瘤细胞CD45阳性,CD20, CD79, CD10, Bcl-6(图5)。肿瘤细胞为阴性bcl - 2, CD3, CD30, dt,细胞周期蛋白D1。Ki67标记指数超过99%(图6)。eb病毒编码RNA原位杂交(生)是负面的。负面反应synaptophysin和GFAP反对成神经管细胞瘤和神经胶质瘤,分别。积极的INI和消极Cam5.2和SMA排除ATRT。细胞遗传学研究证实了t(14)鱼技术进行石蜡包埋组织切片的所有得分核透露本/ CMYC重排的信号。CT扫描的颈、胸、腹部;全身PET扫描核磁共振研究;和骨髓活组织检查(包括鱼分析癌基因重组)没有任何迹象表明颅外淋巴瘤;因此,我们的最终诊断中枢神经系统的主要伯基特淋巴瘤。
病人接受化疗,然后是由多学科小组跟进。他得到了R-CHOP高清MTX(3克/米2每21天)化疗方案(高清MTX通常提供10天21天的周期)和三倍鞘内注射化疗(山雀)包含甲氨蝶呤、阿糖胞苷,氢化可的松Ommaya水库。患者完成6周期R-CHOP +高清MTX和9注射山雀。鉴于他的表现不佳状态和适当的治疗方案缺乏足够的数据在文献中,团队决定选择这个方案。这是计划提供全脑放疗(WBRT)最后整合。化疗,两个月后,大脑的核磁共振显示附近的一个好的应对治疗的完整解决颅后窝和脑干肿瘤手术后的残余,完成解决后第三脑室的焦点,几乎完全解决同样的类似硬膜内的焦点。治疗结束时他开发了脑白质病随访MRI变化尽管他显著改善肿瘤的复发没有进一步的证据。因此,计划WBRT不是给定和化疗的治疗方法是因此停了下来,他接受了广泛的康复理疗。
最后跟踪病人的手术后18个月,他拄着拐杖独立行走,但仍有多颅神经的神经赤字,包括剩余面部麻痹,味觉改变,剩余构音障碍,和温和的步态共济失调,尽管他与日常活动是独立的。他也有多个双边痉挛性内直肌注射肉毒杆菌来减少复视除了做眼皮手术的双边面神经麻痹。然而,没有证据表明复发淋巴瘤的指出。
3所示。讨论
我们报告一例大脑的初级伯基特淋巴瘤的免疫活性的18岁的成年病人。肿瘤的主要部分在第四脑室。伯基特淋巴瘤是涉及中枢神经系统的一部分,全身性疾病;然而,据我们所知;只有20报告病例的主要伯基特淋巴瘤中枢神经系统(表1)[1- - - - - -19]。只有5例伯基特淋巴瘤表现为颅后窝质量(4,6,7,15,18]。
中枢神经系统(CNS)的参与非霍奇金淋巴瘤(NHL)作为主要或次要的疾病发生。原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)占所有新诊断脑肿瘤的3%和2例NHL - 3%。监测、流行病学、最终结果(SEER)数据库显示,肿瘤的发病率可能增加患者65岁及以上(20.]。弥漫型大b细胞淋巴瘤占PCNSL的90%,其次是t细胞淋巴瘤和粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(麦芽)(8]。PCNSL的病因并不是完全理解,便在很大程度上是未定义的。PCNSL的重大风险因素包括收购或先天性免疫缺陷状态。PCNSL也是一个种由艾滋病诱发条件与CD4 t细胞计数很低(< 50个细胞/毫升)(21]。艾滋病PCNSL之间的关系和eb病毒(EBV)表达在肿瘤附近的100%。相比之下,EBV很少发现PCNSL的免疫活性的患者,建议每组不同的发病机理(22]。
免疫活性的患者,PCNSL的平均年龄在56年的诊断和男女比例1.2 - -1.7:1。在新诊断PCNSL,病变是独居在65%,35%的多焦点的22]。我们的病人相对年轻,免疫活性的,有一个大质量在颅后窝除了小焦点,,没有港口EBV的肿瘤。所有这些特性提出的伯基特淋巴瘤的零星的形式。
预后与迅速发展如果不及时治疗PCNSL差。淋巴结外侵犯国际淋巴瘤研究小组(IELSG)描述5预后差参数PCNSL:(1)年龄60岁以上;(2)ECOG性能状态> 1;(3)LDH升高;(4)脑脊液蛋白质浓度高;(5)肿瘤位置深度的大脑区域内(室、基底神经节、脑干、小脑和/或)。2年期患者总体生存率0到1,2,3,4到5这些不利的风险因素是80%,48%或15%,分别为(23]。我们的病人2风险因素(2的性能状态和肿瘤位置)这意味着两年总生存期的概率为48%。
所有治疗方法除了大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)受到争议,特别是全脑放疗(WBRT)和鞘内化疗。有一个一致的评论文章中建议,国际准则,其中包括美国国家综合癌症网络,PCNSL的计划看来应该气馁(24]。这是基于证据表明积极的手术可能会增加术后神经功能缺陷的风险,并提供不影响生存而独自活组织检查(25,26]。
最近的调查人员正在挑战这种模式。根据他们的研究,当病变的数量控制,积极切除PCNSL与更好的无进展生存与方案研究(24,27]。德国PCNSL的回顾性研究最近的一项研究组1 (GPSG-1)试验中,一项大型的随机III期研究包括526例PCNSL的无进展生存(PFS)和总生存期(OS)检查患者明显短而小计或总计切除术患者。这个结果的差异并不是由于年龄或Karnofsky性能状况(KPS) [24]。因此,个性化的情况下(有重大质量效应的真皮及肿瘤,肿瘤减积被认为是可行的风险较低的神经赤字)积极外科切除术可能提供重要的临床效益包括紧急救援质量效应,促进糖皮质激素的快速逐渐减少,直观地消除耐药性潜在的细胞群(22]。
有趣的是,未发表的临床的观察同事(z赛义德·a·扎伊迪和伊姆兰裁缝)国王法赫德医学城,利雅得还表明,伯基特淋巴瘤患者后达到我们的机构(所谓的错误)的肿瘤外科减积其他器官,例如,大量涉及结肠部分结肠切除术,显示良好的结果在相对较少的密集化疗使用修改范德比尔特化疗+利妥昔单抗的协议。
不幸的是,造廔手术化疗治疗的最高水平的证据来自2期临床试验。可能的原因是罕见的疾病和表现不佳的地位在大多数病人。正如前面所提到的,大多数人倾向于弥漫型大b细胞淋巴瘤;很少有人了解自然历史、治疗和预后原发性中枢神经系统伯基特淋巴瘤(8]。系统性的伯基特淋巴瘤不同于其他积极的淋巴瘤,因为它是由强烈的化疗方案治疗类似于急性淋巴细胞白血病Hyper-CVAD方案或CODOX-M-IVAC等与其他高档淋巴瘤(28]。在文献中,原发性中枢神经系统伯基特淋巴瘤患者基于高清MTX治疗方案(15,29日]。这个独特的生物学和表现不佳患者的状态让我们选择RCHOP MTX和进一步治疗高清9周期三化疗通过Ommaya水库。它使用高清MTX化疗一般不建议;然而,我们确实给脑室化疗病人心室病变(30.]。当高清MTX与使用高剂量阿糖胞苷(HD ARA C)以及全脑放射治疗在国际多中心第二阶段随机试验包括79造廔手术患者(包括伯基特淋巴瘤1例),发现病人高清MTX和HD ARA C WBRT最好响应比那些收到高清MTX和WBRT,虽然在前毒性增加。在高清MTX / HD ARA C / WBRT手臂完全缓解率和总反应率分别为46%和69%,分别为18%和40%相比,在高清MTX / WBRT臂[29日]。
我们报道的初级中枢神经系统伯基特淋巴瘤的免疫活性的成人提出了独特的诊断和治疗的挑战包括优化化疗方案的选择和手术减积的作用。这种情况下有许多其他奇特的稀世珍品包括很小的时候和后颅窝的参与和第四脑室。病人还活着与日常活动和独立,完全缓解过去18个月里,尽管他有一些残余神经赤字包括面部缺陷,构音障碍,轻度运动失调。
这个案例报告应该为更大规模的研究来探索刺激思想的影响减积淋巴瘤患者手术,尤其是在原发性中枢神经系统淋巴瘤,并定义优化化疗方案不仅在PCNSL还在初级中枢神经系统伯基特淋巴瘤。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。