高手术风险脆性股骨近端骨折的新保守治疗方法

抽象的

股骨颈骨折的主要影响之一是疼痛。大多数病人(几乎全部)都要做手术。这通常包括最虚弱的晚期患者，被认为是减轻持续疼痛的姑息性程序。手术有风险，可能会降低这些患者的预期寿命，导致住院时间延长、谵妄和术后并发症。这个病例突出了一种新的方法来管理最脆弱的临终病人，不需要他们进行常规手术。该病例导致患者迅速出院，并使患者和家人尽可能多地离开医院，减轻了镇痛负担，并平静地去世。我们认为这对这些病人来说是一个更人道的选择。

1.介绍

如今，绝大多数患者在髋部骨折后接受手术治疗;这是因为那些没有手术的患者死亡率更高，包括最虚弱的队列[1，2]。此外，手术可固定下位骨折并减少疼痛。因此，髋关节骨折后的髋关节手术可以减少死亡率、疼痛和住院时间，并增加灵活性[3.- - - - - -5]。一些被视为操作风险过高的案例可以保守管理，但这具有疼痛缓解不足的问题，患者被固定在长期的时期，延长的住院住宿。非常少的文献可在这些患者的替代方法中获得，这些患者无法或被视为不适合运作。

2.案例报告

2．1．历史

一个89岁的绅士被送往一个右腹股沟和大腿痛苦的区综合医院。他众所周知，他患有阿尔茨海默氏症的痴呆症，骨关节炎，以前的近端股骨骨折，动态髋螺钉（DHS）和严重的主动脉狭窄。他住在一个养老院的当地地区，需要照顾所有的日常生活活动，在床上消费绝大多数。他能够在两名椅子的帮助下转移，但在入学之前无法行走。

在入院时，他被发现有右髋关节外旋转和髋关节运动疼痛。他在入学时的简易心理测试(AMTS)分数为零，这被认为是他的基线。听诊心前区，第二心音很安静，同时有一射入性收缩期杂音。

2．2.调查

基本的血液检查显示血红蛋白115，白细胞计数11.9,c反应蛋白130，钠137，钾3.8，尿素8.3，肌酐113。

据报道，骨盆X射线鉴定右股骨的广义骨质增生，左侧DHS和流离失所的外科颈部骨折。紧急超声心动图鉴定了60％的喷射骨折和一个严重狭窄的主动脉瓣，面积为0.8厘米²梯度为71毫米汞柱。

根据他的心脏、认知和功能状况，决定他的预后非常差，不适合做手术。

2．3.过程

由于他没有经历传统的操作，并且他保守管理，我们认为对苯酚神经阻滞的考虑将有助于缓解疼痛，并协助能够将他赋予他的社区以获得生命结束。由于患者缺乏同意提出顽固性髋关节疼痛的能力的能力，其是骨折的继发性，它被认为是他最兴趣的。该计划是讨论并同意亲属和多学科团队的讨论。

该程序是在无菌条件（礼服，无菌手套，帽子和面膜）的麻醉室中进行的。患者通过给定的补充氧气完全监测。给出静脉内镇静以制备以1毫克的咪达唑仑形式的嵌段，其中5毫克氯胺酮。

患者置于右侧卧位(不良侧位朝下)。将0.5%洗必泰涂于皮肤。用图菲尔线触诊L4节段和棘突。在右侧棘突外侧2cm处插入一根25G针，在45度灌注4毫升1%利多卡因通过护理人员方法瞄准腰部间隙空间的角度。

通过20G Quincke脊髓针，直到观察到脑脊液。注射0.5%重布比卡因1毫升;然后，观察患者心血管不稳定5分钟。接下来，用Quincke针头注射1毫升甘油中5%的苯酚。用0.5毫升1%利多卡因冲洗脊髓针，观察脑脊液。

敷料后置恢复单元，保持右侧卧位30分钟。

2．4．Postprocedure

在手术后，患者没有抱怨他的臀部（修道院疼痛规模改善），我们能够旋转臀部而没有任何温柔。他和社区姑息治疗团队一起送回了他的养老院。他保持无痛，需要有限的药物治疗，并在股骨骨折颈部后四周传递。

3.讨论

我们报告使用保守管理的髋部骨折在寿命结束患者中成功使用靶向酚神经溶解。这种干预使他免受痛苦的痛苦，在没有高风险手术的情况下留入院或长期使用阿片类药物。

在几乎所有病例中，早期手术修复是髋关节骨折的标准治疗方法。NICE指南建议“如果髋部骨折并发或导致晚期疾病，MDT仍应考虑手术作为姑息治疗方法的一部分的作用”[6］．每年英国的76,000个髋部骨折，只有2.2％的人受到治疗7］．这些患者大多被认为有不可接受的手术并发症或围手术期死亡的高风险。治疗这一小部分患者的选择极为有限。在20年内，85岁以上的人口预计将从160万增加一倍至320万[8］．更多的高龄患者会出现髋关节骨折，而不是手术候选者。有一个不断增长和未满足的临床需要的新方法来管理这一患者群体。

这些患者的预后很差。一项荟萃分析报告，与手术组相比，非手术组患者30天死亡率的未调整优势比为3.95 [9］．格雷戈里等。（2010）发现，这30天期间的过度死亡是由于潜在的医疗条件，使其不适合手术[5］．他们的结论是，手术不会改善这些病人的预后。

没有手术固定，实现充分的疼痛控制是一个重大的挑战。非手术治疗目前依赖于阿片类镇痛药，这可能需要很长一段时间。这是在已经虚弱的人群中，有较高的副作用风险，如镇静、急性谵妄、恶化的认知障碍、呼吸抑制、恶心和便秘。

周围神经导管广泛应用于髋部骨折的急性治疗，效果良好。在非手术治疗的NOFs中，Rashidifard等人(2019)证明，持续外周疼痛导管使视觉模拟评分(VAS)在24小时后平均下降4.45分[10］．90％能够提高他们的救护车水平。然而，这些导管具有2-3天的寿命。苯酚神经溶解，如上所述，具有产生类似的益处，但具有长期效果。

神经溶解涉及神经的化学或物理脱节。苯酚通过引起骨髓鞘从轴突和轴突水肿分离来诱导Wallerian变性。效果在几分钟内产生，并且可以根据目标神经持续数月。首先在Maher的1955年报告中首先描述了苯酚神经溶解，他在依然存在终癌疼痛的缓解中给予苯酚[11］．它后来在20世纪60年代被用于治疗痉挛。

由于担心其可能产生严重的副作用，包括感觉障碍、弛缓性麻痹、组织坏死和全身并发症，近年来，苯酚作为神经溶解剂的使用有所减少。然而，现代技术允许将苯酚高度精确地传送到目标神经，并具有良好的安全性[12］．

神经松解治疗痉挛的目的是防止挛缩，减少疼痛，改善整体功能状态[13］．它被用于中枢神经系统疾病，包括中风、脑损伤和脑瘫。Karri等人(2020)对一组185例接受苯酚神经松解治疗的局灶性痉挛患者进行了研究[14］．84%的接受治疗的患者报告了疗效，令人欣慰的是，没有重大不良事件的报告。轻微不良事件包括注射部位疼痛(4%)和肿胀/炎症(2.7%)。

苯酚神经溶解在一些姑息疼痛管理领域有一个好的证据基础;特别是患者难以应变的疼痛难以高剂量的阿片类药物。腹腔丛神经溶解（CPN）在治疗上腹部恶性肿瘤引起的内脏疼痛的治疗中是很好的，主要是胰腺癌的病例。将CPN与常规治疗的Cochrane系统评论发现，VAS的改善，阿片类药物的显着降低，并且在四到八周内减少报告的不良副作用[15］．他们报告没有与该程序相关的主要并发症。他们得出结论，CPN是在胰腺癌相关疼痛的管理中是一种安全有效的选择。

有一些证据表明使用酚神经松解治疗非恶性疼痛。Weksler等人(2007)研究了苯酚神经松解术在非恶性顽固性疼痛异质组患者中的疗效和安全性[16］．参与者未能通过其他方式达到充分的痛苦控制。各种外周神经是针对性的，包括肋间和遗传料。83％实现了良好的疼痛缓解（vas为3或更低），在治疗之前的平均VAS 8.7与1.93后处理相比。没有报告主要的不利影响。轻微的并发症包括局部血肿（7％）和注射部位的疼痛（14％）。

4。结论

苯酚是一种有效且相对安全的神经解药，已经具有良好的证据，用于恶性疼痛和痉挛。存在少数有前途的研究，支持扩大其对非恶性疼痛的用途。本案报告提出了几十年来使用的治疗方式的新临床应用。这种干预可以在末端NOF骨折患者中具有特殊值，其预后差，并且认为不适合手术固定。它提供了股骨骨折颈部疼痛性疼痛的新方法。在这种情况下，苯酚神经溶解在减少疼痛，减少阿片类药物中有效，并在非常脆弱的患者中替代高风险手术。

利益冲突

提交人声明有关本文的出版物没有利益冲突。

作者的贡献

Alexander Koizia和Ala Abuown是共同第一作者。

参考

1. 老年髋部骨折:手术治疗与非手术治疗新加坡医学杂志(第57卷)4、pp. 178-181, 2016。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
2. T. Frenkel Rutenberg, A. Assaly, M. Vitenberg等，“脆性老年人群股骨近端骨折非手术治疗的结果”，受伤，第50卷，第5期。7, pp. 1347-1352, 2019。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
3. M. Parker, H. Handoll, and A. Bhargava，“成人髋部骨折的保守治疗与手术治疗”，Cochrane系统评论数据库，卷。4，2000。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
4. R. Jain, A. Basinski, H. J. Kreder，《髋关节骨折的非手术治疗》，国际整形外科第27卷第2期1，页11-17,2003。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
5. J. J. Gregory, K. Kostakopoulou, W. P. Cool，和D. J. Ford，“非手术治疗老年股骨颈囊内移位骨折的一年预后”，受伤，卷。41，没有。12，pp。1273-1276，2010。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
6. C. Swift, T. Chesser, A. Field等，成人髋部骨折的处理- NICE指南，2010年国家临床指南中心。
7. 皇家医师学院，“2017年国家髋部骨折数据库(NHFD)年度报告2017年国家髋部骨折数据库年度报告”，技术代表，2017年，2018年3月，https://www.nhfd.co.uk/files/2017reportfiles/nhfd-annualreport2017.pdf.．查看：谷歌学术搜索
8. 英国国家统计局2018年发布的《人口变化及其影响因素》，https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/ageing/articles/livinglongerhowourpopulationischangingandwhyitmatters/2018-08-13．查看：谷歌学术搜索
9. C. L. P. van de Ree, M. A. C. de Jongh, C. M. M. pepeters, L. de Munter, J. A. Roukema, T. Gosens，“老年人髋部骨折:手术还是不手术?系统回顾和荟萃分析，”老年骨科外科和康复，卷。8，不。3，pp。173-180,2017。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
10. C. H. Rashidifard, N. Romeo, M. Richardson, P. Muccino, T. DiPasquale，和C. M. Bush，“用连续外周留置导管姑息治疗非手术股骨颈骨折:病例对照系列”，老年骨科外科和康复，卷。10,2019。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
11. R. Maher，“消除癌症的疼痛缓解”柳叶瓶，卷。265，没有。6853，pp.18-20,1955。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
12. M. E. Matsumoto, J. Berry, H. Yung, M. Matsumoto, M. C. Munin，“比较电刺激与无超声引导对酚神经松解的肌肉皮神经”，PM＆R.，卷。10，不。4，pp。357-364,2018。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
13. J.Karri，M.F.Mas，G. E. Francisco和S. Li，“孢子性管理的锻造性模式”，“康复医学杂志，第49卷，第49期。6，页482-488,2017。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
14. J. Karri, B. Zhang, S. Li，“苯酚神经松解治疗上肢远端局性痉挛”，PM＆R.，卷。12，不。3，pp。246-250,2020。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
15. W. Nagels，N. Pease，G. Beksering，F. Cools和P. Dobbels，“腹腔丛腹癌疼痛：系统评价”疼痛医学第14卷第2期8, pp. 1140-1163, 2013。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
16. N.Weksler，M.Klein，B. Gurevitch等，“苯酚神经溶解为严重慢性非血管疼痛：旧的也已经过时了吗？”疼痛医学，卷。8，不。4，pp。332-337,2007。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索

版权

版权所有©2020 Alexander Koizia等人。这是一篇发布在知识共享署名许可协议如果正确引用了原始工作，则允许在任何媒体中进行无限制使用，分发和再现。