改良反向复位术治疗肩关节后脱位

摘要

后肩脱位是罕见的，通常是诊断和治疗的挑战。肱骨头前下侧面的嵌塞性骨折(称为反向Hill-Sachs (RHS)骨折)常见于慢性锁定后脱位。手术治疗是必要的，决定了创伤和诊断之间的延迟和RHS的重要性(百分比)。作者提出了一个32岁的活跃男性慢性闭锁后肩脱位，反向Hill-Sachs病变超过40%。需要进行切开复位，并通过改良的再复位技术和肩胛下肌腱上四分之一的脱离来实现稳定。手术三年后，病人恢复了良好的功能水平和稳定的肩膀。

1.介绍

由Astley Cooper爵士在1938年描述，创伤性肩关节后脱位是一种不常见的诊断，也是一个具有挑战性的临床问题[1］．这些损伤占肩关节脱位的5%，是由高能量创伤、癫痫或电刑引起的。在高达79%的病例中，治疗医生错过或推迟了最初的诊断[1- - - - - -4］．虽然多种原因可以解释这种延迟，但更常见的是缺乏适当的放射检查[5］．在大多数情况下，肩胛盂后缘导致肱骨头前内侧面嵌塞。这被称为反向希尔-萨克斯病变(RHS)。腋位图或CT扫描对确定诊断和确定肱骨头缺损的大小至关重要[5］．

后路不稳定(即复发性后路脱位)通常需要手术稳定。软组织手术是首选(关节镜下后唇修复，反向再植入)，对于明显的骨缺损保留更复杂的技术(McLaughlin手术，骨移植和后骨块)。慢性锁紧后肩脱位(CLPSD)是指在最初事件发生至少两周后发现的后肩脱位，不能用封闭方法复位。CLPSD患者中始终存在A RHS，最终的治疗取决于其重要性。这包括解嵌、自体骨移植、同种异体骨关节移植、小结节移植、肩胛下肌腱移植或肩关节成形术[1- - - - - -11］．

我们提出了一个年轻活跃的CLPSD患者的情况下，以改进开放再补足技术剥离上四分之一的肩胛下肌腱。

1．1．病例报告

一位32岁的军人在维持右肩闭合性后脱位6周后到我们诊所就诊。这是在一次军事训练中被电子武器击中造成的。发现脱位，但未充分复位，患者已开始康复。病人是右撇子。他表现为肩部疼痛，各方向活动受限(前抬高70°，外展50°，外旋-10°)。标准肩片显示锁定后脱位(图1)．

计算机断层扫描证实存在一个大的RHS病变超过40%(图2)．

由于创伤和手术之间的延迟是显著的，我们决定不尝试闭合复位，主要是为了防止肱骨头骨折。全麻下以沙滩椅位，通过三角胸肌入路行切开复位。释放旋转肌间隙和肩胛下肌肌腱上四分之一，以减轻暴露，并沿肩胛盂和肱头使用钝器复位。中性外展时，RHS病灶内旋小于20度。对RHS病灶进行清创以刺激组织愈合，并将两个BioComposite Corkscrew 5.5 mm锚栓(Arthrex, Naples, Florida, USA)固定在腔内:第一个在腔内下部和内侧，第二个在腔内上部和后部。肩胛下肌的上四分之一稍稍脱离肩胛盂前缘;然后，将这8股肌腱穿过肩胛下肌肌腱并绑在一起，进行再植技术。肩胛下肌上四分之一采用双排技术修复，在二头肌沟内使用两个5.5 mm的Swivel Lock锚栓(Arthrex, Naples, Florida, USA)。肩胛下肌肌腱的最后插入是斜的，上部稍长，下部稍短(图)3.).肱二头肌的长头是病理性的（磨损），在肱二头肌沟的下部使用旋转锁锚中的剩余缝线进行肌腱固定。肩部在内旋转时稳定，在外旋转时没有过度限制。

患者的肩部在外展/外部（30°/10°）旋转支架中保持6周；然后，开始物理治疗。患者在手术后6个月无任何限制地恢复全部活动（军事和体育）。

最后一次随访在手术后三年进行。患者出现无痛肩部（在日常生活活动和工作中），没有复发。他的肩部完全安全，没有任何恐惧感。肩部的活动范围非常好，与对侧肩部非常相似：前仰150（对180），外展160（对180），手臂在60侧的外旋（对80），以及T12的内旋（与T8相比）（图4).肩部在各个方向上均稳定（无前后悬念、对称前后抽屉试验、负重和移位试验）。整体外展力量（用测功机测量）显示，与对侧肩相比，等长（14%）和等速（11.3%）力量略有不足。记录描述性常见功能评分并评定为良好：西安大略省肩关节不稳定指数（WOSI）18.3%，牛津肩关节评分（OSS）34，美国肩肘外科医生（ASES）63.3，墨尔本肩关节不稳定评分（MISS）82%。

最终x光片显示肩关节完全复位(图)5)．

2.讨论

后肩脱位是罕见的损伤。最常见的机制是创伤，如直接撞击肱骨头，摔倒在伸出的手臂上，或汽车碰撞[12，13］．它也常继发于癫痫发作或触电。在50%的病例中，通过量化肱骨头缺损的大小和识别相关骨折，CT扫描对确定治疗策略至关重要[3.，12，14］．

治疗方案和策略包括保守治疗和全肩关节置换术[1- - - - - -3.，6，10- - - - - -13].目前的文献中没有明确的共识。小病例系列提供了一些指导，主要基于脱位的持续时间、Hill-Sachs病变的大小和患者状况[15，16］．

我们提出了一个年轻的，高需求的军人男性，遭受一个锁定的慢性后肩脱位与大规模反向希尔-萨克斯病变。晚期的表现阻止了闭合复位，这可能与骨折、肱骨头缺损恶化或头坏死的高风险相关[11].为了在轻微限制的情况下恢复最佳功能性肩部，手术选择受到限制。

同种异体或自体骨移植重建肱骨头主要缺陷，但往往有较高的再手术率和并发症，如头坏死和移植物吸收。这些选择也需要更积极的剥离，完全打开肩胛下肌肌腱[7，15，17］．关节成形术(半关节或全关节)是老年或低需求患者严重逆转希尔-萨克斯病变的一个有价值的选择。功能性结果很有趣，但不如关节成形术治疗原发性盂肱关节炎的效果好，不应成为年轻活跃患者的首选[18，19］．一些作者最近描述了一种关节镜下逆行再植入肩胛下肌腱而不将其脱出的技术[20.- - - - - -22]或内侧盂肱韧带(MGHL) [23]这些技术不需要大的解剖，更尊重解剖结构，但总是会缩短肩胛下骨并导致失去外旋转。关节镜下反向复位术用于治疗后部不稳定（或急性可复位的后部脱位）小的RHS涉及不到三分之一的关节面。这种技术在这种情况下是不可能的。

McLaughlin所描述的肩胛下肌转移及其最近的改进显示了良好的临床结果，当RHS损伤小于或约为肱骨头的30-40% [8，11- - - - - -13，15- - - - - -19］．部分或完全的肌腱转移(伴或不伴小结节)导致明显的活动范围限制，主要是外展和外旋。有时需要第二次手术，要么移除植入物，要么对喙下间隙进行减压。手术揭示了对锁定后肩进行安全切开复位是很有趣的，但预期的功能限制使我们为年轻活跃的患者开发了一种替代手术。

在这个病例中使用的改良的再贴片技术是简单和可重复的。据我们所知，这是关于这种改良技术的第一份报告。与涉及肩胛下肌肌腱的标准技术相比，该技术的好处是完美地暴露在肩胛下肌肌腱上，减少了锁肩，肩胛下肌肌腱没有显著缩短(只有下部分)，外展和外旋只有少量减少，也不需要进一步的手术(如喙突下间隙减压或硬件移除)。这是关节镜和大型开放手术之间的一个很好的选择，并避免了对未来手术治疗的解剖学危害。这应该保留给有慢性后锁肩(即使RHS损伤很大)和高功能期望的特殊患者。

3.结论

改良的再充填技术是治疗慢性锁紧后肩脱位的一种有趣的选择，即使RHS损伤较大。这项技术更具有解剖性，对年轻活跃的患者提供了良好的长期功能结果。这应保留在本报告所述的非常具体的情况下。

的利益冲突

作者、他们的家庭以及他们所属的任何研究基金没有收到任何与本文主题有关的商业实体的任何财政支付或其他利益。

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