罕见Salter-Harris尺骨IV型骨折复位

摘要

我们报告一例14岁男孩孤立的Salter-Harris IV型骨骺远端尺骨骨折。闭合复位失败后，需要过渡到切开复位和针固定。6个月的随访显示临床进展良好。有证据表明需要长期随访，因为这种类型的损伤会增加过早骨骺闭合和随后生长紊乱的风险。

1.介绍

前臂远端骨折多见于儿童，且多累及桡骨。孤立性尺骨远端骨折是罕见的。尺骨骺骨折仅占骨骺损伤的4%左右[1-4.］.治疗包括解剖复位，以最大限度地增加继续生长的机会[5.］.由于软组织介入，闭合复位往往不成功，因此这种类型的骨折一般采用切开复位固定来稳定[6.-9.］.远端尺骨骨折后骨骺板过早闭合导致生长紊乱是常见的[10.］.远端尺骨骺占尺生长的70-80%。根据骨骺闭合时的年龄，生长阻滞可导致尺骨显著缩短，并伴有桡骨发育的代偿性改变[6.］.

2.案例报告

一名14岁男孩在与一辆汽车低速碰撞后摔倒，左手腕疼痛，就诊于急诊室。男孩无法描述创伤的确切机制，但大部分冲击发生在左手和手腕上。临床检查发现，左手腕有肿胀，但无明显畸形。腕部触诊有弥漫性压痛，疼痛限制活动范围。没有神经血管缺损，皮肤完好无损。左手腕前后和侧位x光片显示尺骨远端移位的Salter-Harris IV型骨折(图)1（a）和1（b）)．由于这种罕见的骨折类型伴有碎片移位，随后进行了CT扫描。CT显示尺骨远端掌侧骺和干骺侧移位骨折，关节内台阶3mm(图)1（c）)．将患者的手腕固定在急诊部门的下方肘部石膏中。出于实际原因，减少和稳定化为5天后计划。

（一种）

（b）

（C）

手术是在全身麻醉下进行的。首先，尝试闭合复位，在放射镜控制下对手腕掌侧施加压力。这导致骨折部分但复位不充分，导致转向切开复位和固定手术。骨折经尺侧切口入路。在放射镜控制下使用克氏针操作和撬动骨折碎片复位。3个克氏针平行于骨骺板放置。在冠状面上放置两根针，其中一根穿过近端碎片，另一根穿过远端碎片。通过远端碎片在正后平面钻孔第三个针(图)2)．病人用肘部以上石膏固定两周。

两周后随访显示临床进展良好，x线片骨折碎片位置保持不变(图)3.)．为了鼓励手肘和手指的活动，手腕支架必须再戴三个星期。必须避免轮换。6周后取出1根K丝，开始自动化。4周后的评估显示，屈伸活动度良好，旋转45°。为改善旋后，增加物理治疗。三个月后，第二根针因移位而被移除。

在受伤后6个月的随访中，与另一侧相比，在双侧握力相似的情况下，腕部活动范围完整。腕部x光片显示骨折完全愈合，没有迹象表明骨骺过早融合或生长停滞(图)4.)．术后1年的x线片显示骨骺完全闭合，尺侧方差呈阴性(图)5.)．在骨骼成熟之前，将进行进一步的影像学检查。

3.讨论

前臂的骨折是儿童中最常见的（45％）骨折[1］.在大多数情况下，远端半径受伤;远端半径的骨折包括20-35％的所有儿科骨折。所有径向骨折的三分之一涉及径向物质[2］.相比之下，尺骨损伤是罕见的。据报道，尺骨骨骺骨折仅占骨骺损伤的±4% [3.那4.］.尺骨生长板的裂缝通常与远端半径的骨折相关。远端溃疡的孤立伤害是不常见的，这可能是由乌尔诺核糖关节的解剖解剖解释，其中TFCC为适用于手腕的创伤力提供缓冲效果[1那6.那7.那10.］.早泄（PPC）随后生长障碍是物理损伤后的众所周知的并发症[1那4.那10.］.

尺骨骨骺骨折最常见的类型为Salter-Harris (SH) II型骨折[2］.目前关于尺骨SH IV型骨折的文献有限。我们在MEDLINE、Embase和Web of Science上检索了目前的文献，只得到6篇关于SH IV型尺骨骨折的详细病例报告，以及一些关于前臂骨骺损伤的综述文章中关于这种类型骨折的简要说明[1那6.-10.］.在这6篇文章中，只有1篇描述了孤立性尺骨骨折而无桡骨受累[7.］.

产生这种非典型骨折图案的创伤的确切机制尚不清楚。所有六篇关于SH型IV ulnar骨折报告的文章落在伸出的手中作为伤害的原因。然而，这些大部分都是组合尺骨和径向骨折。远端ULNA的孤立骨折通常是直接影响到ulna的结果[11.-14.］.Nelson等人认为，如果没有极度尺骨偏移或移位的桡骨骨折，III型和IV型尺骨骨折很少引起[15.］.Hinohara提出了远端尺骨的分离性能损伤也可能是由手腕的有力，组合的尺寸偏差 - 在第二个前臂中的[16.］.

在报告关于尺骨的SH型IV裂缝的所有六种情况下，通过在闭合闭合初始尝试失败后通过开放减少和固定来实现减少。四个物品描述了骨折碎片之间的软组织的插入，使得闭合降低是不可能的。已经描述了伸肌术，关节胶囊和骨膜的插入[6.-9.那17.］.反复尝试减少和钉扎增加PPC的机会[1那4.］.因此，我们建议将转换为开放手术的阈值保持在较低的水平，仅进行一次闭合复位尝试[4.］.切开复位固定应进行完全解剖复位，尽量减少远端尺桡关节(DRUJ)和远端尺关节面关节破坏[5.］.为了实现这一点，Kasis等人和Faraj等人以与我们相似的方式放置导线，其中3根导线与生长板平行[7.那8.］.O 'Hagan等人将两根K线垂直穿过碎片，从而穿透生长板[6.］.固定大部分使用长臂石膏进行6-8周[6.-8.］.两周后转换腕部支架固定以鼓励肘部和手指活动，我们没有理由认为会导致骨折碎片移位。

尽管本综述中的所有文章都使用Salter-Harris分类来描述这些涉及骨骺板的骨折，但一些作者认为骨骺损伤的类型与这些损伤的临床结果没有显著相关性。提示创伤、高能量创伤或开放性骨折的年龄，以及反复尝试复位是较好的预后因素[1那10.］.关于PPC，GOLZ等人。报告ulnar physeal骨折后的发病率为55％[10.］.这篇综述中包括的大部分文章至少描述了部分骨骺的过早融合。确定PPC所需的随访时间尚不清楚。骨骺板过早融合的一个已知后果是骨轴向缩短。尺骨远端骺端占尺骨生长的70-80%。尺骨缩短可导致桡骨的代偿机制，如桡骨弯曲、桡骨关节面尺骨成角增加(可能是由完整的TFCC的束缚效应引起的)、腕骨尺侧平移和桡关节不稳定。这可能导致持续性疼痛、活动范围有限(大多数出现在旋前和桡骨偏位)和握力丧失。在纳入的文章中报道了从0.8到4cm的尺侧负方差。一篇文章提到损伤后6个月可见生长板紊乱[8.，这在我们的案例中不是问题。

值得注意的是，尺骨缩短对患者来说通常是不美观的，但很少导致功能损害[1那6.那10.那18.］.部分开放骨骺的PPC伴尺骨缩短患者的手术选择是切除骨骺棒，桡骨骨骺骺融合和尺骨牵张成骨。一旦骨骼成熟，患者可选择尺侧撑开或关闭桡骨楔形截骨术[6.］.因此，建议患者在骨骼成熟之前进行x线检查，因为PPC的早期干预可能导致不那么剧烈的治疗选择[1］.这也是我们给病人的建议。

4.结论

隔离的远端尺骨SH型IV裂缝非常罕见。应通过解剖减少和稳定化来治疗它们以支持生长功能和恢复生物力学。大多数文章报告困难的闭合闭合，通常由软组织插入引起，这需要转化为具有抗骨折的开放技术的转化。

随访是必要的，直到骨骼成熟。患者和他们的父母应该被告知过早闭合尺骨骺和随后的畸形的可能性。尽管如此，他们也应该确信，轻微的尺骨缩短很少造成任何功能问题，如果必要，有良好的选择进行二次手术干预[1那6.］.

获得患者和家长的书面知情同意。

的利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

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