闭合减少儿科肱骨轴骨折后延迟径向神经麻痹

抽象的

肱骨干骨折在美国很常见，可能与桡神经损伤有关，因为螺旋沟与肱骨干解剖关系密切。大多数桡神经麻痹的表现是由于最初的创伤;然而，它们可以继发于复位后的矫形干预。在本病例报告中，我们报告了一例小儿迟发性桡神经麻痹的病例，在闭合复位和夹板固定后的第四天确诊为迟发性桡神经麻痹，需要切开复位、神经探查和内固定。幸运的是，术后6周观察到完全的运动和感觉恢复。这个病例的一个独特的方面是，在急诊科的立即复位检查显示没有损伤或桡神经卡压的迹象。

1.介绍

肱骨干骨折在美国很常见，每年发生的病例超过237,000例[1]．肱骨的骨折发生在双峰分布中，其中大多数在25岁以下的男性和50岁以下的女性中发生的大多数[1]．肱骨骨折的一个已知关联是桡神经麻痹。桡神经麻痹的治疗可以通过手术或非手术进行。手术治疗的适应症包括开放性损伤或闭合性损伤伴高能量损伤并怀疑桡神经撕裂。在这种情况下，建议早期探查骨折部位，以便为神经获得功能恢复提供充足的机会[2]．在儿科人群中，绝大多数肱骨干骨折采用非手术治疗[3.]．

由于桡神经与肱骨干外侧髁上嵴解剖关系，桡神经麻痹是肱骨干骨折后最常见的神经损伤[1]．在这个位置，桡神经被栓住，因为它穿过肌间隔，不能适应远端肱骨碎片的侧向移位[4]．径向神经虚拟系数可以被归类为部分或完整的，进一步分为初级，次要或延迟。在治疗骨折期间发生次要桡神经麻痹，占所有神经麻痹的20％[1]．87.3%的患者原发性桡神经麻痹完全治愈，尽管有人建议更积极的治疗选择和早期损伤探查可以延长功能恢复的时间[1]．

我们报告一例迟发性桡神经麻痹发生在闭式复位和夹板固定肱骨中段骨折的儿童病人。

2.案例报告

JC是一名12岁的男性，在我们的1级儿科创伤中心介绍前一天参与T骨机动车碰撞。他最初在闭合左肱骨轴骨折的外部医院治疗，并诱导夹板没有减少;报告桡神经功能完好无损。患者在手臂上持续疼痛，并被父亲带到了我们的急诊部门（ED）以进一步评估。在评估ED后，这是一个被隔离的闭合损伤，并且患者在所有外周神经中具有完全电机强度的感觉完全神经血管完整。初始射线照片（图1)显示肱骨中段移位骨折，内翻角度为35°。在与患者父亲讨论后，考虑到患者持续的疼痛和明显的成角，在意识镇静下进行闭合复位，并放置复位夹板。Postreduction射线照片(图2)显示轻度牵张，但15°内翻角度总体对齐可接受。当病人从镇静中完全清醒后，进行彻底的神经血管检查(见补充视频1）在中位，径向，尺骨，后孔和前孔神经中显示完整的感觉和全强度，具有强大的2+径向脉冲。无源运动范围没有痛苦，他的隔间柔软且可压缩。患者和家庭是咨询隔间综合征的迹象和症状以及桡神经麻痹的迹象，以与任何疑虑返回ED。他们计划在1周内跟进儿科矫形器。

4天后，患者回到我们的办公室进行临床评估。在检查中，他患有致密的运动和感觉桡神经麻痹(补充视频1)，拇指、手指或手腕伸肌的力量为0/5。他的桡神经分布已完全麻醉。腔室仍然柔软，桡动脉脉搏完整，没有其他创伤的迹象。他的x光片显示体位没有变化。与患者及父亲讨论了对神经的观察与探查及手术固定。他们选择了探险，他被安排了手术。术后第11天再次评估，发现桡骨神经持续致密性麻痹。患者采用9孔LC-DC钢板经前外侧入路行切开复位内固定(图)3.）。探索了桡神经，发现褶皱并在尖锐的骨折片段上伸展并拉伸。在麻纹组织周围有显着的水肿和瘀斑;然而，注意到桡神经被污染但连续性。将患者具有非负载轴承，其运动范围为耐受性，并在过夜被录取过夜进行观察和疼痛，但在OP后立即显示出神经功能的变化。

患者继续按照常规间隔跟进。他的桡神经麻痹在OP后2周显示没有改善。在OP后6周的下一个诊所访问，患者恢复了他的电机和感官径向神经功能（补充视频1）。他在3个月内再次看到，在OP后，全肩/肘/手腕/手指的运动范围和5/5强度的所有肌肉群体。他的骨折在成像上完全愈合，并且他没有没有残留的功能赤字。

3.讨论

既往病例报告显示肱骨骨折保守治疗后迟发性桡神经麻痹[5]．然而，我们的病例与传统的Holstein-Lewis肱骨干骨折不同，因为我们的儿童患者发生了肱骨中段移位骨折。Holstein-Lewis断裂模式通常被描述为一个螺旋第三肱骨远端轴断裂,是传统与桡神经麻痹的神经会撕裂或裹入的流离失所的碎片由于有限流动性的神经在肱骨远端(6]．进一步的研究表明，径向神经面临其他肱骨轴断裂模式的风险，甚至是侧轴骨折[4]．

2-15%的肱骨干骨折发生桡神经麻痹[1]．证明主要桡神经麻痹的患者报告的自发恢复率超过70％[7]．在神经麻痹的管理中，可以在损伤后三个月内获得具有肌电学（EMG）研究的神经传导研究，因为电机电位应通过这一点回收，并且这些神经传导数据将使临床医生能够确定伤害是否应需要手术干预[8]．总的来说，闭合性骨折中桡神经麻痹最常见的原因是神经失用症，我们的迟发性桡神经麻痹很可能是由于神经挫伤/神经失用症[9.]．

由于高速恢复速率高，存在在肱骨轴裂缝时发生的径向神经系态的保守治疗的实质性证据2，10]．早期的神经外科探查通常适用于开放性骨折、血管损伤、高速枪伤或严重软组织损伤的病例[1]．虽然我们的患者不符合这些标准，但考虑到患者的桡神经在最初的表现和立即复位后是完整的，我们担心神经的持续损伤。在与家人讨论保守治疗和手术治疗后，我们选择了神经外科探查。我们的探查显示桡神经没有被包裹或夹在骨折中，而是被张力覆盖在一个大的骨折尖上。这种与骨折和骨头尖锐边缘的紧密接触可能挫伤神经，随着挫伤的发展和在接下来的几天恶化，产生临床延迟性麻痹。

此外，这个案例强调了复读后考试的必要性。神经功能应始终评估前和后，与完整和彻底的文件在医疗记录。此外，为了确保准确性，任何需要清醒镇静进行复位的病人在进行复位后检查之前必须恢复到完全意识和警觉状态。尽管我们的病人在检查时完全清醒(补充视频1)，迟发性麻痹仍有可能发生。最后，重要的是不仅要咨询儿科患者，还要咨询他们的父母和家人关于筋膜室综合征和神经损伤的体征和症状，因为他们将能够重新评估患者，在家里每天发现危险症状。

综上所述，本病例为小儿肱骨骨干骨折的迟发性桡神经麻痹，强调了在复位前、复位后立即和随后的临床评估中仔细检查和彻底记录神经血管状态的重要性。如果发生迟发性桡神经麻痹，我们建议手术探查，并可能钢板骨折。只要术者对入路满意，手术的风险相对较小，而且由于取出骨折碎片，可能会提高神经功能恢复的时间。大多数桡神经麻痹患者会在几周内恢复，就像我们的患者一样，对患者进行教育是最重要的。

发表的知情同意获得了患者父亲的同意，并根据HIPPA保密。

的利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

补充材料

视频1．展示案件的视频。复原后的神经血管检查显示完整，复原后第4天进行运动检查，显示迟发性桡神经麻痹。六周时的临床检查也包括在内，显示病人的桡神经功能完全恢复。（补充材料）

参考文献

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