文摘

Tubulointerstitial肾炎和葡萄膜炎综合症(TINU)是一种罕见的oculorenal炎症实体可能自身免疫性病因。间质性肾炎可能无症状,通常有一个良性与自发的决议。葡萄膜炎,相反,是经典前,两国,nongranulomatous,但它可以作为后葡萄膜炎或panuveitis单边和礼物,有时与慢性或复发性进化。眼部的频繁的时间间隔和肾表现使得这个诊断特别具有挑战性。作者描述四个这种罕见的情况下,两个阻力指标肾炎也许可以与之前的眼部表现,剩下的,相反,与前葡萄膜炎肾参与。治疗方法包括系统性糖皮质激素在所有情况下。增加免疫抑制治疗需要在三个患者达到控制葡萄膜炎。TINU可能是一个underrecognized实体和应该被认为是慢性或复发性特发性葡萄膜炎的鉴别诊断,尤其是在年轻患者可能有轻微的和无症状的肾脏疾病。

1。介绍

Tubulointerstitial肾炎和葡萄膜炎(TINU)综合征是一种罕见的炎症性自身免疫性疾病(1,2),首次描述多布林等人于1975年(3]。这是阻力指标肾炎也许可以定义为葡萄膜炎和急性协会(锡),需要排除感染或其他潜在的系统性疾病相关4,5]。急性肾损伤的综合症是一个重要的原因,负责5%的急性锡(4,6]。相比之下,只有-2% - 0.1的葡萄膜炎已经与TINUS [1,7,8]。肾的亚临床性质表现(5,7),可能与眼科表示让这个插曲诊断在临床实践的挑战。

我们存在的目的是为了提醒临床实体和突出的重要性筛查肾脏疾病患者的慢性或复发nongranulomatous葡萄膜炎病因不清楚的评估一系列TINU的四个临床病例。

2。临床病例

2.1。患者1

49岁女性出现在急诊室与腰椎疼痛,暂时的尿色深、衰弱、厌食、体重减轻、和腿和眶周的水肿(表1)。她被称为长期使用质子泵抑制剂,消费的非甾体类抗炎药(非甾体抗炎药)上月。

表1
描述了情况。

实验室评估显示海拔的红细胞沉降率(ESR) 140毫米/第一个小时和c反应蛋白(CRP) 7.75 mg / dL,正常红血球的和正常色素的贫血(Hb 10.1 g / dL)和增加血清肌酐(3.96 mg / dL)和尿素(103 mg / dL)。尿分析显示血尿和蛋白尿(1044毫克/ 24 h)没有细胞投射。额外的调查稀松平常的。她接受了肾活检肾功能下降尽管肾毒素显示静脉水化和中止,光学显微镜,正常的肾小球和单核细胞间质浸润、扩散符合急性锡,最初认为药物。

她开始系统性皮质类固醇(口服强的松1毫克/公斤/天)与临床改善和6个月完全恢复肾功能。然而,在8个月后最初的报告,在最后阶段的类固醇逐渐减少(强的松2.5毫克每隔一天),她面对ciliar右眼充血和疼痛(表1发现)和单边nongranulomatous前葡萄膜炎(图1)。


图1
的照片前的右眼药理mydriases后,显示后黏连12到2 h。虹膜色素的沉积前胶囊由于后黏连病人(1)。

根据葡萄膜炎和锡的存在,也证实了TINU综合征的诊断。进一步临床研究排除了主要的感染和炎症性疾病的鉴别诊断认为,包括乙肝和丙肝,刚地弓形虫,结核分枝杆菌、巴尔、梅毒、巨细胞病毒和布鲁氏菌病感染、结节病、遗传病的疾病。检测人类白细胞抗原(HLA)等位基因显示HLADQ B1 02 06 HLADR B1 02 06积极性。全身糖皮质激素优化0.5毫克/公斤/天,用药2毫克/公斤/天有关,除了局部皮质激素治疗,与葡萄膜炎控制(表实现1)。六年之后被诊断出病人临床稳定在免疫抑制治疗与强的松5毫克/天,用药1毫克/公斤/天。

2.2。病人2

一名54岁的女性提出了尿频的急诊室,衰弱,厌食和进步的减肥(表1)。她患有糖尿病,没有已知的微血管并发症,dyslipidaemia,高血压,和零星的非甾体抗炎药的使用。

分析显示正常红血球的正常色素的贫血(Hb 6 g / dL),代谢性酸中毒,海拔ESR(88毫米/第一个小时)和c反应蛋白(3.87 mg / dL),增加血清尿素(171 mg / dL)和肌酸酐(7.7 mg / dL), nonnephrotic蛋白尿(484毫克/ 24小时),血尿,leukocyturia没有细胞投射。额外的调查,即对自身免疫性疾病,多发性骨髓瘤,消极,肾活检是表现与急性锡(图一致2)。


图2
病理标本通过肾活检(×100)。Hematoxylin-eosin。弥漫性浸润的炎症细胞,主要包括淋巴细胞浸润,间质纤维化、肾小管萎缩。病人肾小球正常(2)。

她开始口服类固醇(1毫克/公斤/天)和进步的剂量逐渐减少导致临床和肾功能的改善。一年后,治疗停止出于明显的临床控制。然而,两周后治疗中断,她右眼出现眼部疼痛(表1)。单边nongranulomatous前和中间葡萄膜炎是发现,TINU综合症被怀疑。

进一步评估包括排除感染和其他自身免疫性疾病。评价HLA基因型呈阳性HLADQ B1 03 05。除了局部皮质类固醇和瞳孔放大的,系统性皮质类固醇(1毫克/公斤/天)重新缓慢进步撤军,持续两年,由于复发性葡萄膜炎(表1)。目前,病人仍然在临床上没有新的复发和稳定不需要皮质类固醇治疗在过去的4年。

2.3。患者3

一个之前健康的32岁女性提出了急诊室充血和双边眼痛了一个星期。眼科学观察显示双边nongranulomatous前葡萄膜炎和前vitritis。医生给她开了局部皮质类固醇、瞳孔放大的和非甾体抗炎药与暂时的临床改善。几周后,葡萄膜炎复发,她也无力,关节痛、肌痛(表1)。

调查显示hypergammaglobulinemia(免疫球蛋白g 1900 mg / dL),肌酐(1.58 mg / dL)和尿素(60 mg / dL)高程、水平的升高和ESR(61毫米/小时)、c反应蛋白(2.3 mg / dL)和尿液β2-microglobulin (661 mg / dL)。尿分析显示,蛋白尿和血尿。HLA基因型的检查是阳性HLADR B1 01。感染和其他自身免疫性疾病被排除在外。

基于临床标准,锡被认为是和假定TINU综合征的诊断。病人开始系统性皮质类固醇(0.5毫克/公斤/天),剂量逐渐减少计划与进步的眼部决议。六个月后,她开始咪唑硫嘌呤(2毫克/公斤/天),后续需要增加剂量为2.5毫克/公斤/天的葡萄膜炎复发(表1)。目前,患者临床稳定的免疫抑制治疗后2年。

2.4。患者4

16岁的健康男性来到急诊室与眼部疼痛,发红与双边视敏度下降了五天。他提出两国nongranulomatous前葡萄膜炎后粘连,vitritis,扩散分散软白视网膜下点兼容多病灶的脉络膜炎。考虑双边panuveitis,病原学的研究开始,他瞳孔放大的和局部类固醇(表规定1)。

尽管轻微眼科改善,2周后,他出现发烧、肌痛、厌食和减肥。实验室评价显示hypergammaglobulinemia(免疫球蛋白g 1620 mg / dL),肌酐升高(1.5 mg / dL), nonnephrotic蛋白尿(82毫克/ 24小时),血尿,尿leukocyturia,升高β2-microglobulin (1120 mg / dL)。主要的感染和炎症性疾病排除。肾损伤是由于锡,TINU综合症的诊断成立。他开始强的松(1毫克/公斤/天)逐步撤军和甲氨蝶呤(25毫克/周)导致葡萄膜炎控制在4个月(表和肾功能恢复1)。经过两年的临床稳定,可以停止免疫抑制治疗不复发。

3所示。讨论

本文报告四例TINU综合症,一种罕见的年轻女性发病率较高的实体在演讲15年(平均年龄2,5,7]。最近,成人和男性患者的病例更广泛的报告描述了(2,5,9),在我们的案例中是明显系列。

综合症的发病机制尚不清楚,可能是多因素疾病(2,4]。一个自身免疫过程涉及细胞和体液免疫,可能对常见的眼部和肾脏抗原目标,可能有一个重要的角色5,7,10]。t细胞耐受的丧失可能会建议一些高风险的存在人类白细胞抗原基因型(hla a2、HLA-A24 HLADQA1 01,HLADQB1 05年和HLADRB1 01,HLADRB1 0102)在TINU综合症患者中,按照文献[1,2,11]。在我们的系列中,只有病人2这种风险HLA等位基因之一;然而,单中确认其他病人可能导致疾病的发病机理。发表论文也描述了与药物,主要包括一些抗生素和非甾体抗炎药,和感染刚地弓形虫,结核分枝杆菌、巴尔和水痘一带状疱疹病毒(2,4,8),风险因素参与TINUS病因(8]。零星的使用非甾体抗炎药是记录在病人1和2。

这个实体的诊断需要锡和典型的葡萄膜炎的存在,没有其他系统性或传染性疾病(8,12]。尽管肾活检被认为是经典的和明确的诊断测试1,4,7可以推断,锡的存在完整的临床标准由曼德维尔et al。2),还发现在我们的病人:肾功能异常,尿液变化(升高β2-microglobulin,轻度蛋白尿,血尿,糖尿,leukocyturia,尿嗜酸性粒细胞,或白血球投),和系统性症状持续至少两周,最后一个特点是任意组合的迹象和症状,如发烧、疲劳、体重减轻、和实验室异常,包括贫血、肝功能异常,嗜酸性粒细胞,或ESR升高。

在前两个病人,因为锡是第一个表现,肾活检是及时,葡萄膜炎的发展后,诊断确认。在过去的2例,肾活检并不表现为肾脏参与是温和的,没有考虑和程序的临床受益。早期肾功能评估和验尿是必要的在这些情况下,以及β2-microglobulin尿水平。β2-Microglobulin自由是一种低分子量蛋白在肾小球过滤,在正常情况下,在近端小管重吸收。这在锡吸收过程受损,β2-microglobulin敏感和特定的非侵入性诊断测试在适当的临床1,4,12]。

鉴别诊断应包括最常见的原因负责葡萄膜炎和锡的共存,如结节病、肺结核、干燥综合征、红斑狼疮、韦格纳肉芽肿病,病(1,5,8],它总是需要被排除。

葡萄膜炎通常是双边、nongranulomatous和前(1,7,13]。然而,玻璃或脉络也可能存在的参与4,7,8),观察患者2 3和4。在65%的情况下,葡萄膜炎发生后锡(2,12),可能发生直到发病后12个月(12]。一般少(21%),它可以先于肾炎,通常小于2个月之前(2]。在只有15%的患者中,葡萄膜炎与锡同时发生,这使得诊断特别具有挑战性的(2,12]。

葡萄膜炎可能是慢性或复发性在50%的情况下1,2,7]。长期治疗与免疫抑制治疗通常是必需的。肾脏参与,相反,往往是亚临床和一般自行消退2,4,5),虽然慢性肾脏疾病的发展可能发生在11%的病人(2,5,14),主要是有关治疗延误。在所有情况下,提出锡是暂时的拥有良好应对系统性皮质类固醇。

最好的视觉和肾脏预后取决于早期诊断和及时治疗的医疗单位。因此,必须提高认识的重要性筛查肾脏疾病的慢性或复发性葡萄膜炎患者不清楚原因。

数据可用性

文章中的数据是可用的。

从病人同意出版了。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突,关于这篇文章的出版。