大肠癌继发脉络膜转移的光动力治疗:文献综述

摘要

结直肠癌可转移到脉络膜。由于对治疗方法没有共识，其管理可能具有挑战性。我们报告一位70岁男性结肠癌患者，主诉视力较好，继发于颞下拱桥及神经感觉中央凹下无色素脉络膜中反射率肿块，视力恶化至20/40。除全身化疗外，采用维替泊芬光动力治疗(vPDT)进行局部治疗。1个月后，视力改善至20/25，视网膜下液减退。综上所述，vPDT可能是结直肠癌继发脉络膜转移的一种有效的辅助治疗方式。

1.介绍

结直肠癌(CRC)是由结肠或直肠肿瘤发展而来的。结直肠癌有多种组织学类型，腺癌占95%以上。约20%的CRC患者诊断时出现转移，最常见的部位包括肝脏、肺、腹膜和骨骼[1- - - - - -3.］．

医学文献中已经描述了CRC患者的眼部和眼周转移，脉络膜是主要部位[4- - - - - -8］．脉络膜转移可为单侧或双侧，约占结直肠癌转移部位的4% [8，9］．这些脉络膜病变的管理可能是挑战性的，因为没有关于治疗的共识。它可能包括观察，放射疗法或局部治疗的其他方式，如血管内皮生长因子抑制剂。

本文的主要目的是报道一例经维替泊芬(vPDT)光动力治疗的结肠癌患者的脉络膜转移。本文的第二个目的是回顾有关流行病学、临床特征和多模态影像学表现的医学文献，特别强调CRC继发脉络膜和视网膜转移的治疗选择。

2.病例报告

一名70岁男性患者在心脏手术(二尖瓣置换)后，因左眼视力突然完全丧失而被转介。患者之前被诊断为脊髓损伤，随后T9脊髓脓肿导致截瘫。在眼科检查中，右眼最佳矫正视力(BCVA)为20/20，右眼视力(LE)无光觉，表现为相对传入性瞳孔缺损(RAPD)。双眼眼压(IOP)为15 mmHg。多模态成像显示视网膜中央动脉急性闭塞;在RE中，可见离散的软骨疣遍布黄斑。在RE中，ICG血管造影在颞下血管拱廊附近看到一小块低荧光区域，但认为这是无关的(图)1）.频谱OCT (SDOCT)未见黄斑区眼内肿物。在RE中，蓝色自荧光成像不明显。

5个月后，患者返回眼科办公室，抱怨视力更好的眼睛视力恶化。同时，他被诊断为转移期结肠腺癌(最近发现肝脏和肺部多发病变)，并接受了静脉内化疗。助理肿瘤学家告知化疗方案(贝伐单抗+FOLFIRINOX)已导致全身转移的部分减少(估计约30%)。FOLFIRINOX是一种治疗晚期胰腺癌的化疗方案，由以下四种药物组成:叶酸(亚叶酸)、氟尿嘧啶(5-FU)、伊立替康和奥沙利铂。第二次眼科检查时，RE组BCVA为20/40,LE组无光觉;BE前节正常;SDOCT上可见浅神经感觉中央凹脱离，RE上可见中反射率脉络膜肿块位于颞下动脉弓上方(图)2）.脉络膜病变无色素，测量 无出血、硬渗出、钙化。病灶上可见中度色素聚集和萎缩，蓝色光谱显示斑驳的低或高自体荧光区域。眼底检查显示，由于中央动脉闭塞，黄斑处弥漫性血管衰减和两条平行的高荧光水平条纹(与5个月前的检查相同)。在ICG上，RE中有两个新的低荧光区域(与以前的检查相比)，一个对应于脉络膜肿块，另一个位于上颞弓下(图)2）.SDOCT与上一层低荧光区相匹配，未见明显肿瘤，但脉络膜纹理缺失，仿佛未见血管。

与患者讨论椎体泊芬光动力疗法(vPDT)的潜在风险和益处，并签署知情同意书。由于RE是该患者唯一的可视眼，因此决定只治疗下位病变，担心在一次治疗中广泛vPDT会造成附带损害。按照《光动力治疗老年性黄斑变性研究方案》的指导方针进行激光设置和vPDT治疗:标准的全血流量PDT使用6mg /m²维替泊芬和689 nm激光(Visulas 690S;Carl Zeiss Meditec, Inc.) 50 J/cm²激光在肿瘤区域持续83秒的持续时间。尽可能宽地调节点尺寸，以覆盖肿瘤的最大直径，以0.5mm自由裕度。需要三个重叠斑点来覆盖整个病变。

vPDT后一个月，我们观察到脉络膜肿瘤厚度和视网膜下液明显减少。vPDT成功后，RE的BCVA提高到20/25。荧光素血管造影显示肿瘤区域下有一个低荧光斑块，并伴有斑驳的高荧光斑点(图)3.）.ICG血管造影显示高荧光斑减少，低荧光斑增强。肿瘤区域OCT显示视网膜内致密高反射带，RPE不规则和脉络膜高反射。

3.主要内容

腺癌约占CRC的95%。其他不常见的肿瘤是淋巴瘤和肉瘤。I期结肠癌患者的5年生存率约为90%，而更晚期的患者，如IV期CRC，估计生存率为10%。CRC可导致多种距离转移，包括肺、肝、腹膜、脑和骨[1，3.，10，11］．继发于CRC的转移较少见的部位包括膀胱、脑、肾上腺、脾、眼及其附件，而一些孤立的报告发现转移性疾病发生在眼眶、眼周皮肤、视网膜和脉络膜[4- - - - - -7，12- - - - - -28］．癌可从结肠的任何部位转移到葡萄膜，尽管乙状结肠和直肠似乎是最常见的[19，29］．

葡萄膜的胃肠道转移相对少见[9，29，30.］．这意味着要么是由于葡萄膜的分子特性使得葡萄膜对乳腺癌和肺癌特别有吸引力，要么是由于肺癌、乳腺癌和胃肠道原发性肿瘤之间的分子差异使得乳腺癌和肺癌更容易转移到葡萄膜。

转移的发生率的CRC脉络膜和视网膜尚不清楚,尽管盾牌决定进行的一项调查,4%的眼色素层的转移40例(43眼)是由肿瘤引起的胃肠道1111年在2214年的一项调查肿瘤患者(8］．2014年，Tei等人[31[发表1例直肠癌继发脉络膜转移的病例，并对13例文献进行回顾，讨论其眼科及全身的特点。然而，对于脉络膜转移的治疗方法并没有更深入的分析[31］．

可以从案例报告中获得诸如横向和脉络膜转移的横向和类型的临床特征的细节。这些论文，如Ma等人，Ha等，Khawaja等，和Lin等人。在结直肠腺癌报告中显示单侧单侧脉络膜[5，13，19，32］．此外，Maudgil等人在诊断为盲肠腺癌的患者中描述了两只眼睛出现单个脉络膜肿块，而Ward等人则报道了假定为结肠癌的患者出现单个双侧脉络膜肿块[33，34］．与以前的大多数报道相似，我们的病人表现为颞下动脉弓单侧高反射和高回声脉络膜肿块。Shields等证实93%的胃肠道肿瘤引起脉络膜转移的患者有单侧肿块[8］．基于这一证据，人们可能会认为，与乳腺癌等其他类型的肿瘤相比，CRC引起的脉络膜转移最可能导致单侧局灶性病变，乳腺癌平均每只眼有1.9个肿瘤。

据我们所知，目前医学文献中只有4例CRC患者视网膜转移[12，35- - - - - -37］．病变也是单侧和孤立的。Kennedy等人在1956年描述了一例男性患者，在黄斑处显示一个小的、边界清楚的灰白色病变延伸到玻璃体。它与直肠乙状结肠连接处的环状癌有关。第二个病例是一位患有Muir-Torre综合征的妇女，她患有多种肿瘤，包括面部和颈部的皮脂腺瘤、结肠腺癌和视网膜肿瘤。她接受了视网膜肿瘤的眼球摘除术，组织病理学显示为腺癌。Spraul等人的病例是盲肠腺癌导致渗出性视网膜脱离。视网膜肿块采用平面部玻璃体切除术切除[36］．Nookala等人提出，当患者发生视网膜转移时，癌症扩散到中枢神经系统的几率很高，这可能意味着预后较差[12］．

症状性脉络膜转移的治疗取决于转移性疾病的全身状态和分期。可选择的方法包括观察(在晚期前患者或当转移因化疗而消退时)、化疗、免疫治疗、激素治疗、放疗，甚至对隐匿转移性肿瘤的盲眼和痛眼进行摘除[38］．对于附带损害小的转移性肿瘤患者，脉络膜转移的局部姑息治疗可能是有效的，并能很好地控制视觉症状，如vPDT。

光动力疗法是一种非热激光方式，主要用于治疗血管疾病，通过光激活光敏剂维替泊芬。这种疗法也可以通过诱导坏死和凋亡、损伤瘤内血管和局部炎症反应来治疗眼肿瘤[38］．vPDT似乎更有效的治疗低至中度渗出症状和厚度小于3mm，直径小于10mm的赤道后肿瘤。太厚的病变可能不适合vPDT，因为使用的激光波长(689 nm)不能穿透整个肿瘤。此外，vPDT后的视力似乎有所改善，这可能是由于视网膜下液的减少[39］．

有零星报道vPDT治疗继发于其他部位的脉络膜转移，如乳腺，结果良好[40- - - - - -43］．在本研究中，我们报道了一例推断为结直肠癌继发脉络膜转移的患者，在一次vPDT治疗后表现出良好的反应。由于主要转移性疾病的严重程度和缺乏有效的治疗方法来消除推定转移性黄斑病变没有可观的间接损害,与病人全面的讨论之后,我们决定采用vPDT作为缓和措施保证有用的视觉这个病人只导盲犬。

除了vPDT，其他报道讨论了玻璃体腔内贝伐单抗用于脉络膜包块的局部治疗。玻璃体内治疗对于转移性疾病患者可能是一个很好的治疗选择，因为它保留了生活质量而不降低临床疗效。Mathis等人建议从单剂量开始，然后按需按月进行治疗[39］．它可以被推荐用于寿命较短的多转移性全身化疗患者，因为在大多数情况下，它可以改善或保留视力，而无需耗时的治疗。此外，与vPDT不同的是，这种治疗可用于渗出性或较大的肿瘤。综上所述，局部治疗CRC引起的脉络膜转移可能提供辅助支持和挽救视力的治疗选择。

脉络膜转移患者的预后通常是不利的。在许多患者中，转移性疾病可能在其他地方发现，与低生存率相关。在未知的系统性恶性肿瘤脉络膜肿块中，必须考虑高度怀疑。结肠癌的全身性控制可能有助于眼部肿瘤的消退。

综上所述，我们提出一例患者假定脉络膜转移继发于结肠腺癌。局部vPDT治疗后视网膜下肿块明显减少，视力改善。继发于CRC的脉络膜转移通常为单侧，单个肿块，并与疾病的晚期全身扩散有关。

信息披露

没有资助者/赞助商在研究的设计和行为中具有任何作用;数据收集，管理，分析和解释;稿件的准备，审查或批准;并决定提交稿件出版物。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

致谢

该出版物由FAPESP (São Paulo，巴西)、CNPq (Brasília，巴西)、泛美眼科协会/泛美眼科基金会和Paul Kayser/视网膜研究基金会全球奖(泛美眼科协会/泛美眼科基金会，阿林顿，德克萨斯州)支持。

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