角膜脆性综合征1例

抽象

目的. 本病例系列展示了角膜脆性综合征的诊断特点、治疗选择和挑战。观察. 巩膜呈蓝色，角膜极薄3例。进行了基因检查，证实诊断为脆性角膜综合征，一种罕见的常染色体隐性遗传疾病，其特征是角膜变薄和巩膜变蓝。病例1为一4岁男童，因自发性角膜破裂行右构造穿透性角膜移植术后并发白内障及青光眼。青光眼在医学上得到控制。后来，这名儿童接受了右经角晶体切除术和玻璃体切除术，并伴有粘连。在6周后，他持续的移植裂开，修复使用在线补片移植。病例2为一7岁男童，于自发性角膜破裂后行右眼PK，再行左眼心包补片移植。双眼青光眼均经药物控制。案例3是两个孩子的2岁妹妹^钕案件。她有238测厚仪 μ米OD和254 μ好的。在这3起案件中，家长被指示对双眼采取保护措施，并继续进行随访。此外，他们还被要求定期筛查晚发性听力损失、牙齿畸形和骨畸形。结论。长期随访诊断为脆性角膜综合征的儿童是至关重要的，以减少发病率角膜破裂和迟发性眼外条件。

一。介绍

脆性角膜综合征是一种常染色体隐性遗传疾病，其特征是角膜变薄和巩膜变蓝[1个]. 这使病人有更大的风险，自发破裂或破裂，由于轻微的创伤。由于角巩膜变薄的严重性，手术修复和术后处理带来了额外的挑战。本文报告3例角膜脆性综合征的临床结果。

2。调查结果

2.1条。案例1

一个4岁的印度男孩有在他的右眼做了穿透性角膜移植术（PK）三个月后带来由他的父母巴斯科姆帕默眼科研究所。三个月前，该患者曾揉揉右眼一边吃。最初，病人被他看到儿科医生，并开始局部抗生素。患者有白色分泌物从右眼返回。患者被转诊到眼科医生，并立即将他送到了急诊室，在那里他被录取并有右眼角膜穿孔一个PK。

经初步检查，患者双侧巩膜呈蓝色（图1个). 病人的视力是右眼的光感，左眼的固定和跟随。移植物大而清晰（图1（甲）). 病人有右眼青光眼病史，经内科治疗。

Examination under anesthesia revealed that the patient’s IOP in the right eye was 34 mmHg and 14 mmHg in the left eye. The Retinoscopy in the right eye revealed 和 在左眼。右眼角膜直径水平11.5 mm，垂直12.0 mm。左眼角膜直径水平11.0 mm，垂直11.0 mm。右眼眼前段检查示周围前粘连，角膜移植缝线完整，无移植排斥反应。左眼前段检查可见透明、薄的角膜，可见前房空。右眼杯盘比为0.9，左眼杯盘比为0.5。B超显示左眼后葡萄肿。轴长右眼25.5 mm，左眼23.7 mm。病人在麻醉状态下获得前段OCT（图2个)。由华侨城确定的左角膜的最薄点为237 μ米

有对成骨不全症（I型）由角膜薄和双边蓝色巩膜表示关注。该患者进行基因分析派。遗传学家指出，母亲和父亲是表兄弟和两个有蓝色巩膜，但在其它方面的健康。体检发现包括dolichocephaly，一个突出的前额，增加关节的灵活性。口腔收集样品和49个不同的基因，包括ZNF469测试。该ZNF469基因表明从患者的口腔样本纯合突变，证实脆性角膜综合征的诊断。

在随访，患者被发现在他的右眼继发性白内障与劣后粘连并粘附于虹膜纤维化胶囊。角膜移植是用完整的缝线清晰（图三)。两个月后，病人接受了经角膜镜切开术(通过供体角膜)，有限的玻璃体切除术，没有解除透明质膜，粘连松解术，并移除右眼虹膜(图)4个，补充视频（可用在这里））。这是显示，因为白内障是视觉显著，并试图检查眼底时提出的困难。手术后一天，VA是数手指和2周后提高到20/200。在左眼的VA为20/80没有修正。患者的眼压控制良好的药物。不幸的是，在手术后6周，患者出现角膜移植物的3时钟小时裂开（从原来的角膜的面积）superonasally没有葡萄膜脱垂。与角膜补丁接枝患者接受修复（图5个)。

2.2条。病例2、3：血亲兄弟姐妹1例

一名7岁男童与父母及2岁妹妹一同接受角膜脆性综合征评估，经基因测试证实，并提出第二意见。这名7岁男孩在病人4岁时，因右角膜自发性破裂而进行了PK。一年后，他接受了心包补片移植术，术后左眼自发性破裂，后来脱落并留下疤痕。经检查，病人有一个角膜移植，角膜移植有血管，右眼有继发于阴沟的脂质性角膜病变（图6个)。在左眼，患者的上方角膜是明确的，并且有一个较差血管白斑粘附（图6个). 病人2岁的妹妹以前没有做过手术。两位病人的巩膜都呈蓝色（图7个)。表1个总结两例患者的临床特点。病人的父母奉命对两个孩子采取保护措施，并继续进行随访。父母也被要求在发育过程中定期检查听力损失、牙齿畸形和骨骼畸形。

3.讨论

脆性角膜综合征是一种常染色体隐性遗传综合征，影响结缔组织。I型是通过识别在ZNF469基因突变其编码参与途径调节细胞外基质蛋白和胶原蛋白的合成[转录调节诊断2个]。这导致角膜严重变薄，防止前房的正常发展，并创建自发破裂角膜的高风险[三]。从PRDM 5 II型突变的确切表型的突变类型II的结果目前还不清楚。

下面一个轻微的外伤自发性破裂或破裂的病人是脆性角膜综合征一个显著风险。在一目了然，可以有潜在的虐待儿童的关注。在我们的病人，没有虐待儿童的证据。家长们遵守所有的医疗指示以及办公室访问和专心他们的孩子的进步。

在这个系列中，三分之二的三种情况的角膜穿孔。在确诊为角膜脆性综合征患者，采取预防措施，以防止破裂，如聚碳酸酯护目镜和症状密切监测[4个]. 破裂后的伤口修复会导致进一步的组织损失。此外，在初次角膜移植术中植入的缝线由于角膜薄而增加了乳酪线的风险，并且由于移植体和宿主厚度不匹配而有覆盖的风险，这两者都可能导致术后感染和渗漏的风险增加[5个]。

在病例1中，胶原完整性受损伴角膜脆性综合征给晶状体和玻璃体切除术的手术入路和切口位置提供了挑战。麻醉检查发现有严重的宿主周缘及巩膜变薄。使用传统的角膜缘伤口的问题是可能无法重新激活受损组织[5个]。所采用的方法是将套管针穿过供体角膜移植组织，在移植物-宿主连接处前方0.5 mm处放置(补充视频)。这使得足够的机会进行晶状体切开术，前房稳定，和简单的关闭。据作者所知，在脆性角膜综合征中，没有关于晶状体切开术或通过供体组织放置套管针的报道。6周后移植物裂开。手术操作有可能进一步破坏附着区。再次，组织的完整性为修复提供了挑战，需要补片移植。脉络膜溶解，视网膜附着。问题是原来的角膜继续受到进行性衰弱的折磨。

潜在的伤口渗漏问题增加了儿童角膜移植的既定风险。儿童患者术后炎症反应和纤维蛋白沉积增加的风险更大[6个]. 在5岁以下的患者中，20-50%的移植失败归因于该年龄组患者的炎症活动增加[7个]。总体而言，谁在4岁接受移植的患者在第一年65％的存活率[八]. 5-12岁的患者移植物存活率增加[9个]。术后类固醇应该谨慎患者脆角膜综合征被用于由于类固醇的胶原合成的负面影响，以及继发性青光眼发展的风险[10个]。合并症的管理也成为由覆膜复杂。关于小儿眼移植的56％将经历去除白内障，人工晶体植入术，或YAG激光后囊膜的失败[9个]。

在一些脆性角膜综合征的病例中，角膜逐渐变薄，这可能导致角膜球或圆锥角膜的发展。因此，角膜交联使用一种改进的方法，以解释薄角膜已被尝试作为一种治疗在儿童患者[11个]. 值得一提的是，最近有报道称，一名妇女在具有ZNF469基因潜在致病性变异的情况下，在圆锥角膜的角膜交联后出现角膜穿孔[德意志北方银行]。此外，在单眼病人由于先前的破裂和严重的眼角膜扩张的情况下，可能有一个角膜移植片[13个]。六个分之五周的眼角膜是做过手术的构造支持放置过成功的视力改善[14个]。

青光眼是失明的不可逆的postkeratoplasty主要原因[15个]是移植失败的主要原因[10个]。青光眼治疗的儿童患者是具有挑战性，由于缺乏这些患者的合作。然而，有效的管理是必要的，以防止视觉损失和防止对角膜和视神经[损害16个]。此外，角膜移植手术后青光眼可以潜在地导致视力丧失和移植失败[17岁]。从5.5-31％一穿透性角膜移植术的范围在术后早期和后发展成青光眼的风险可高达17-35％，在晚期术后[18岁]。患者周围前粘连处于发展成青光眼[高风险18岁]. 此外，在对角膜脆弱患者的回顾性研究中，发现50%的儿童患者在穿透性角膜移植术后发生青光眼[19个]. 同时，角膜厚度每改变25微米角膜厚度，对压平眼压计的准确度影响约为1 mmHg，这一点已得到可靠的证实[20个]。因此，眼压测量在脆性角膜综合征的设置进行修正。

决策青光眼管理本变薄是复杂的。在用于青光眼引流植入物的板的缝合缺乏可靠的巩膜姿势困难。一个选项可以是后部板位置，并在晶状体和玻璃体切除术的时间管子的睫状环位置。另外，作为缝合线的替代物已经报道使用纤维蛋白胶的板固定到巩膜[21岁–23个]. 另一种方法，如果局部药物治疗不成功，是调整能量参数的环光凝[24个]。这可能再次巩膜，或在晶状体时的内窥镜技术来实现的。

4。结论

患有脆性角膜综合征的患者需要密切监测，使用保护性聚碳酸酯晶状体，并适当改变生活方式，以防止眼部破裂。高危患者可能需要预防性角膜交联或角膜移植。在这些情况下，手术处理可以提供独特的挑战，由于受损的伤口愈合。早期诊断和持续护理与多学科的方法，包括青光眼管理，是必不可少的，以防止视力下降。

泄露

所有作者均证明他们符合当前ICMJE的作者标准。

利益冲突

作者没有财务披露:(TE, MR, NP, AB, AG, MA)。

补充材料

Supplementary video: showing the approach of transcorneal lensectomy with synechiolysis and core vitrectomy in the right eye of case 1. The trocars were placed 0.5 mm anterior to the graft-host junction due to severe host circumferential corneoscleral thinning.(补充材料)

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