文摘

介绍。良性复发性肝内胆汁淤积是一个罕见的hepatologic疾病复发、自限性的情节严重的瘙痒、黄疸、胆汁酸升高。虽然有妊娠肝内胆汁淤积的管理指南,文献关于良性复发性肝内胆汁郁积和怀孕是有限的。情况下。29岁的G1P0女人,与历史的肝毒性,血清总胆汁酸水平和肝酶升高记录在8周的妊娠和在她怀孕。她反应nonstress测试3天前她的感应。胎儿死亡时提到她在36周归纳。结论。我们建议女性在怀孕早期血清总胆汁酸升高由于独立实体相对于妊娠肝内胆汁淤积在更个性化的管理方法。

1。介绍

良性复发性肝内胆汁淤积(金砖四国)于1959年第一次描述了1]。它可以展示任何时候在生活中,从婴儿到成年,特点是自限性的情节严重的瘙痒和黄疸复发,可能持续几个星期到几个月2]。金砖四国不会导致进行性肝功能异常和肝硬化,但每种攻击相关的症状可能与重要的发病率有关(2]。金砖四国知之甚少的病理生理学和治疗经验,主要针对缓解症状(3]。文献解决金砖四国在怀孕期间是有限的,和许多异常患者肝脏轮廓和血清总胆汁酸(TSBA)管理为妊娠肝内胆汁淤积(ICP)。

ICP通常指的是瘙痒和海拔肝酶和/或TSBA浓度,而且重要的是,它通常在怀孕的第二次或第三次发展4,5]。ICP的病因并不完全理解;它与不良胎儿结果如早产的风险增加,产时胎儿心率异常,meconium-stained液体,新生儿呼吸窘迫综合征,胎儿死亡(5,6]。ICP范围的严重程度从轻微瘙痒怀孕期间胎儿死亡(7]。给胎儿死亡的风险ICP的上下文中,母胎医学协会建议引产术对女性与ICP后期早产/学期早期,特别是在36周和39周TSBA是否低于100μmol / L和36周时如果TSBA大于或等于100μmol / L (8]。因为这样的建议是专门为ICP,没有特定的劳动感应在金砖四国的设置指南或其他胆汁郁积的肝脏疾病,当胆汁酸水平可能在妊娠前三个月高位。

我们报告的情况下患者认为“金砖四国”来说,我们跟着女性的指导方针与ICP交付感应在36周。然而,在呈现在她36-week妊娠引产术马克,病人胎儿死亡。

2。案例展示

一个29岁的孕妇1女人在6周和2天的孕龄产前护理。她有肝毒性,发生在2009年和2014年,它被认为是有关药物引起的肝损伤引起的口服避孕药丸。她的肝脏毒性发作的时候,她有一个广泛的传染病和自体免疫检查,包括测试的急性和慢性肝炎、E型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、巴尔病毒、巨细胞病毒,和人类疱疹病毒,所有这些都是负面的。肝活检是拍摄于2014年与可能的药物引起的胆汁郁积一致。在她怀孕的开始,她开始有瘙痒的症状,尿色深,苍白的凳子上。她是紧随其后的是医院的月度孕产妇急救护理会议会议从一开始怀孕,因为她的胆汁郁积诊断、肝酶升高,215年和初始TSBA水平升高μmol / L在8周和3天的妊娠。

她被紧随其后的是肝脏病学专家和最初开始熊去氧胆酸(UDCA) 300毫克每天3次,后来增加到600毫克每天2次在她第一次怀孕。她在她的症状轻微的改善报告开始ursodiol。她的肝酶在肝细胞和胆汁郁积的混合模式,改进后启动UDCA。一个潜在的遗传原因鉴别诊断中的临床表现被怀疑是罪魁祸首,特别是因为之前病人的复发性胆汁郁积的怀孕前集。后续计划怀孕期间包括肝脏轮廓和胆汁酸监测每2到4周(数字1(一)和1 (b)(图),每周胆红素检查1 (c)),连续增长超声波每4周,每周nonstress测试两次从32周的妊娠,并最终交付通过在36到37周引产术,等待孕产妇和胎儿的地位。她的成长超声波在正常范围内的持续增长在妊娠32周完成。因为她TSBA水平,增加病人的UDCA剂量增加到600毫克,每日3次(15毫克/公斤/天)(图1)。然后计划是安排在36周引产术管理2剂量的倍他米松在她之前预定的感应。当她提出了倍他米松,她被动nonstress测试并得到了她的第一个剂量的倍他米松剂量下第二天紧随其后。

她到达36周引产术和0天。她报道收缩和黄褐色液体泄漏,与降低胎儿运动。患者的宫颈扩张是4厘米,没有prelabor早产细胞膜破裂的证据。没有指出,胎儿心脏音调和胎儿死亡被证实在评估2卫生保健提供者。病人当时诱导与催产素和阴道分娩了男性新生儿开始几小时后她的感应。新生儿正常解剖学。患者的实验室检查胎儿死亡,其中包括评估Kleihauer-Betke胎儿血红蛋白,完整的血细胞计数,促甲状腺激素,和乳酸脱氢酶水平,都在参考范围内,以及测试弓形体病的存在,细小病毒,和antiphospholipid综合症,所有这些都是负面的。她的肝酶升高(图1 (b))。进行染色体组型的新生儿和显示正常男性的染色体组型。产后病人接受基因检测,结果显示的杂合的变体ABCB11,这是几个隐性等位基因与“金砖四国”之一。

3所示。讨论

我们的病人有一个独特的胆汁淤积在怀孕期间表示,后来确诊为金砖四国。她TSBA水平仍高于200年μmol / L在妊娠前三个月和100年破产μmol / L只有当她看到胎儿死亡的时候她引产。当时,尽管如此,仍高于价值40μmol / L,截断值,传统上定义严重的ICP和与不良胎儿的发病率增加相关的结果(5]。回溯水平升高的机制导致不良妊娠结局,包括胎儿死亡,还没有建立。虽然有增加胎儿死亡率高于TSBA水平,文献表明,胎儿死亡的风险明显高于女性,100年专门TSBA水平μmol / L或更高版本(9,10]。同样值得注意的是,TSBA高程的时机对妊娠结局的影响,特别是当它发生在妊娠前三个月,还没有被很好地研究文献中,可能是因为有一个缺乏知识的“金砖四国”的自然历史和ICP当胆汁酸升高在怀孕早期。在患者尤其是严重TSBA海拔在怀孕早期,个性化的计划需要监测胎儿,和应该考虑的时间感应可能在36周之前,应该基于特定TSBA值。

文献引用3病例报告描述女性的妊娠结果ICP发病在妊娠前三个月由于海拔在胆汁酸(11- - - - - -13]。在这些情况下贴上怀孕前期ICP,他们很可能是金砖四国,鉴于胆汁郁积的复发事件以外的怀孕和回溯的早期发病海拔在妊娠前三个月。事实上,它认为,金砖四国在大多数女性诊断因为金砖四国的两个最常见的特性,瘙痒和黄疸,误认的怀孕或使用口服避孕药片(14]。

我们每ICP患者治疗指南,以适当的监控和引产的计划在妊娠36周,但最终有胎儿死亡。我们的病人的胆汁淤积是独特的,因为她TSBA水平超过200μmol / L在妊娠前三个月,然后逐渐下降到100年代μmol / L范围在她怀孕的其余部分。引产的时候,她TSBA水平是56μmol / L,远低于100年μmol / L;然而,它仍然是怀孕期间相对严重的范围内,并没有文献对妊娠结局的影响评估等TSBA海拔在妊娠前三个月。当前社会对母胎医学指南建议归纳在36周的妊娠妇女与ICP TSBA大于或等于100μmol / L (8]。是美国妇产科医生大学的校长也表明,妊娠36周之前交付可能表示根据实验室和临床情况;然而,明确的时间表或标准没有定义(15]。通常,TSBA水平不评估在胆汁淤积的情况下由于实验室产生的时间太长,这可能需要2到6天。虽然TSBA酶测试处理可以在不到两个小时内完成,由于处理的样品数量要求低,技术人员经常等待添加更多样本的处理成本。这往往导致延迟几天的报告结果。在常规的基础上设计单个测试或评估TSBAs可以帮助解决这样的处理问题。事实上,由于其与不良妊娠结局,我们建议TSBA经常订购女性历史的肝脏、胆道疾病在妊娠前三个月升高TSBA结果在怀孕会影响管理计划。在病人的情况下TSBA水平是已知的和另一种诊断ICP怀疑是因为TSBA海拔在妊娠前三个月(特别是水平超过100μmol / L),重要的是要考虑这种情况下当你考虑感应时间的设置与ICP孕妇可能共存淤胆型疾病。对女性的自然历史与淤胆型ICP分开的障碍,因为这些女人如何可靠的研究缺乏在怀孕期间,应采取个体化的护理方法。另外,建议在这种情况下,异常高TSBA水平发生在一个设定的瘙痒和转氨酶水平升高在怀孕早期,患者应该发送基因检测。事实上,这是建议在新实践指南对生殖健康的肝脏疾病概述美国肝病研究协会(16]。

我们提出了一个女人的情况下假定金砖四国每当前治疗ICP的指导方针,但在妊娠36周,胎儿死亡的那天她计划引产。我们建议女性在怀孕早期TSBA水平升高,可能是胆汁郁积的条件除了ICP的结果不应局限于目前的治疗和交付特定为ICP的指导方针。无论他们有“金砖四国”或另一个胆汁郁积的肝脏疾病,这些女人应该照顾更个性化的方法:建立更好的指导方针对胆汁酸的标准化和频率测试,生产前的测试,需要和病人教育,患者更应注意胎儿死亡和胆汁淤积的历史,与产前入学等因素与普通nonstress测试监控接近交付的时间,比推荐36周早些时候与感应。最后,我们希望可以建立一个国家注册,提高胆汁郁积的障碍的研究,不同于ICP更好地指导治疗这些病人的计划。

数据可用性

案例数据用于支持本研究的结果包括在本文中。

伦理批准

书面知情同意了这种情况下病人出版的报告。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

确认

作者感谢卡拉d Passalacqua博士在亨利福特医院为她编辑援助和斯蒂芬妮Stebens信息学硕士学历,在Sladen图书馆,亨利福特医院,为她输入在回顾这手稿。