文摘

怀孕与风险增加相关的静脉血栓栓塞(VTE)。以前的静脉血栓栓塞和严重的血栓形成倾向是重要的风险因素。我们的例子中是一个36岁的女人,孕妇6,para 0,与抗凝血酶(AT)不足引起的纯合子突变heparin-binding站点(哈佛商学院)。她的历史包括七个vt之前,三个和两个晚怀孕早期的损失。她是预防性治疗人类plasma-derived集中(hpATC)和低分子量肝素(LMWH),导致一个成功的6th怀孕和婴儿出生的健康生活。有有限的证据和指导的管理上缺乏怀孕。计量和监测抗凝血剂,单独或连同hpATC,必须基于个人的风险评估。临床表现的严重程度随在缺陷的类型。描述在突变可能援助的决策过程和优化妊娠结局。

1。介绍

是主要的凝血酶抑制剂(因子(F)活动花絮)——以及其他凝血因子。在绑定到肝素,失活率的提高到500 - 10001]。

普遍的遗传缺陷是一般人群[0.02 - -0.2%2)和1 - 5%患者的静脉血栓栓塞(3]。在缺乏可量化(I型),在活动和抗原与降低,或定性(II型),减少活动和正常或略降低抗原。II型缺乏是分为三个亚型根据致病突变的和功能的后果,反应网站(RS),哈佛商学院、多效性的影响。在RS缺乏是杂合的II型血栓形成,据报道,最大的潜力在HBS和杂合的II型缺陷。然而,出版物和小型研究的哈佛商学院纯合突变患者暗示这群与一个极端高血栓形成和妊娠并发症的风险[4- - - - - -10]。

2。案例展示

一个36岁的塞尔维亚女人被转到我们医院的多个静脉血栓栓塞和怀孕的损失。

在17岁,她被诊断为右髂深静脉血栓形成后不久开始联合口服避孕药片。血栓形成倾向的调查显示在活动下降(32%)。没有缺陷或静脉血栓栓塞的家族病史。她用华法林治疗一年。

在21年,她有一个广泛的左腿血栓形成。由于大量的症状不下沉未分离肝素(能),hpATC是补充道。她在华法林出院。

在22年,她第一次怀孕。LMWH开始与妊娠周fraxiparine每天3800 IU (GW) 5。在fraxiparine,她经历了一个无法解释的子宫内胎儿的死亡(IUFD) GW 23日和产后,她开发的静脉血栓栓塞。在28年,第二次她怀孕了。LMWH和dalteparin 马上开始,但在瓦9中,她不幸流产。在29年第三次怀孕,dalteparin 结合hpATC 1500 IU每周两次从8 GW。GW 22岁的她经历了IUFD,八天产后,她承认与门静脉和肠系膜上静脉血栓形成。HpATC管理了五天,华法林与dalteparin桥接,她出院的INR目标2.5。一个月后,她重新广泛血栓形成在左胳膊,hpATC处理( )。INR值2.0承认,华法林是加剧的INR目标3.5。

在30年,她怀孕了,4th时间。在dalteparin 和阿斯匹林,她经历了另一个怀孕的早期损失在瓦11中,紧随其后的是左腔隐静脉麦格纳的血栓形成。

两年后,她怀孕5th时间和第一次参观我们医院。她以前没有很好地记录历史,在活动是38 IU / dL(测量基于FIIa抑制),并使用dalteparin她 和阿斯匹林。她在瓦11再次不幸流产。一周后,她再次入院,诊断为门静脉血栓形成。

34岁,她怀孕了6th时间,从华法林转向dalteparin ( )GW 5。她被诊断出患有一种纯合突变的外显子2,LEU131Phe,即。在HBS II型缺陷。HpATC每周两次服用2000 IU。由于一贯低活动大约40 IU / dL,剂量增加到每周2000 IU三次从GW 21,进一步增加 从33 GW(相当于32 IU /公斤)。LMWH dalteparin也增加 ( )在第三阶段。

她承认在一周 由于收缩。她不是在活跃的劳动力,剖腹产(CS)原定第二天早上。CS的前一天,hpATC 管理并持续了五天。活动的目标是80 IU / dL但仅达到64 - 78 IU / dL天左右交货。传递了一个健康的婴儿,和华法林后第二天就重新启动CS dalteparin桥接。四天之后交货,hpATC的剂量减少从每天3000 IU 每周。预防治疗hpATC持续了3周产后由于她以前产后静脉血栓栓塞的历史。

3所示。讨论

纯合子在缺陷没有考虑兼容生活除了哈佛商学院纯合突变特点是动脉和静脉血栓形成在年轻的年龄和妊娠并发症5- - - - - -8,10- - - - - -12]。我们的病人有七个静脉血栓栓塞和6个怀孕,她成功了,证实了很高的风险。

没有随机试验或指导患者如何管理哈佛商学院缺乏怀孕,离开策略主要基于案例报告和专家的意见。一些作者发表了指导基于个人和家庭历史的静脉血栓栓塞(15日,21日,23)。我们认为缺的子类的特征,类型和突变时必须考虑的决定在怀孕预防和治疗。

最常见的适应症使用集中在高危孕妇缺乏女性管理的静脉血栓栓塞的发生尽管用抗凝剂治疗和预防性使用peripartum时期。

80 - 120 IU / dL在活动期间被推荐为目标治疗与hpATC替换13),但对预防妊娠期间使用,没有指导方针目标的活动。

在大多数报告成功怀孕纯合子HBS患者(6,8,10,14),患者接受hpATC和抗凝血剂。

产科病人的历史使她怀孕高风险,怀孕对静脉血栓栓塞和损失,并促使hpATC和LMWH的使用。我们的病人第一次收到32 IU /公斤每周两次,然后每周3次,和频率是基于hpATC的生物半衰期约三天。考虑到缺乏预防的目标活动的建议,我们选择替代大约30 IU /公斤。在活动取得了最高的天左右交货,在活动64 - 78 IU / dL。

LMWH的抗凝血效果高度依赖,和低水平的功能可能会导致肝素抵抗和减少LMWH的影响(3]。人们认为伴随管理hpATC肝素将克服肝素抵抗。常规的测量anti-FXa活动指导剂量LMWH在健康怀孕不推荐(15),和以证据为基础的指导来适当的峰值和水平是有限的。然而,在缺乏高危女性,Bramham et al。16)建议监测LMWH水平目标峰的0,5:1桥/ L 桥/ L。尽管LMWH 260 IU /公斤/天,每周至少三次hpATC 32 IU /公斤,anti-FXa活动在我们的病人只有0之间的不同,1和0,2桥/ L(液体anti-Xa,单程显色测定没有外生的)。值得注意的,在先前几例在缺乏目标是基于anti-FXa dose-adjust LMWH测量(17,18),anti-FXa hpATC尽管并发管理活动还低。当发生静脉血栓栓塞后妊娠前三个月尽管LMWH 200 IU /天,另一种选择添加hpATC可能切换到华法林,回到hpATC和LMWH在交付。这个疗法已成功描述案例报告(17,19,20.]。在产后,迅速过渡到一个nonheparin抗凝建议避免肝素的耐药性问题。在我们的病人,但有一个例外,LMWH发生静脉血栓栓塞。

4所示。结论

缺乏是一个高风险的血栓形成倾向,但在怀孕静脉血栓栓塞的风险不同的子类之间的差异很大。决定有关预防和治疗治疗和监测治疗怀孕可能促进如果突变的类型和地点是已知的。需要建议,为预防和治疗,考虑基因档案,个人和家庭静脉血栓栓塞史,在每个病人和产科史。

的利益冲突

作者没有利益冲突的披露。

作者的贡献

所有作者的贡献同样设计研究和批判性评估或分析和讨论了正在进行的临床问题。婆婆Fiskvik起草了手稿。