文摘
的定义胎盘增生谱系障碍(PAS)引入了菲戈(国际妇产科联合会)显示异常,病态的依从性或胎盘的入侵。日益增长的全球发病率的病理实体,和可能的严重的手术相关风险,导致显著增加引起科学界的关注。以前剖腹产交付和前置胎盘是主要的存在不是发病的危险因素。在这里,我们提供有趣的一位39岁的女性,怀孕33周,与六个以前剖腹产和前置胎盘增生的诊断。转诊中心不是障碍,我们成功地管理这个艰难的情况下在一个多学科的帮助技术团队。
1。介绍
胎盘增生谱系障碍(PAS)的异质群体异常胎盘粘连或入侵,以前剖腹产和前置胎盘代表主要风险因素(1]。美国妇产科学院(妇产科)报道发生率不是十倍在过去的五十年,可能增加剖腹产的发病率(CDs) (2,3]。的发生不是1 - 3%的病人没有历史的CD和增加24%的CD, 40 - 50%的三个CD,最后6 CD患者(67%3,4]。
不是传统分类根据“侵入深度”标准,确定三种不同条件的日益严重:胎盘增生,内分泌物,percreta [5]。然而,这是一个组织病理学分类,因此只有回顾:它不提供治疗方案信息或体内解剖和血管功能。
最近,“超声(美国)产前不分期”建议,介绍了患者的临床评估,基于所谓的存在美国入侵迹象,以分层产前风险和参与的结果(6]。应该强制执行一个体内分析PAS病例的产前成像建立正确的管理和定义特定的手术治疗。
在这里,我们描述了具有挑战性的管理转诊中心的一个独特的不是障碍病人的历史六个剖腹产,重点关注技术多学科小组合作的重要性。
2。案例展示
一个39岁的女人,七国集团(G7) P6 6生活孩子通过剖腹产手术,是指我们中心33.1周的妊娠,怀疑不是。她是白种人,19 BMI,生命体征正常,阑尾切除术的个人历史,和最近的外科治疗盆腔子宫内膜异位症。血液测试是正常的,没有阴道出血的临床证据,并没有我们肾盂积水的尿路障碍的迹象也没有。胎儿生长是足够的。
在演讲中,超声(美国)检查显示一个前前置胎盘和仔细评估产前不是标志是由一个专家超声波检验师(GC)。令人惊讶的是,大多数不缺席迹象:异常胎盘脱漏,bladder-line中断,子宫肌层的稀释标识(图1)。唯一的超声发现的部分缺失”清除区”,即损失呈平面的子宫肌层下胎盘床和温和的膀胱hypervascularity(图2)。不是1/2的诊断是(6]。
经过深入研究,实现多学科小组包括妇科医生、放射科医生,儿科医生,这,这是决定执行一个CD在34周胎龄,子宫切除术的可能性,高素质和经验丰富的介入放射学的支持下提供临时下腹的动脉阻塞。足够的咨询后,患者签署知情同意的形式。
病人接受了硬膜外麻醉。首先,介入放射学程序执行,一个气球导管定位在下腹动脉,双边。随后,剖腹产是根据执行Kustner技术,在以前的伤疤7]。一旦腹部被打开,大面积扩张血管在子宫下段可见;出于这个原因,我们执行一个垂直切口子宫的上部,从胎盘插入、提取和男性胎儿,活着和至关重要的臀先露(阿普加分数9 - 10)。
脐带夹紧后,在进行子宫切除之前,通胀下腹部的动脉导管之前插入的。同时,检查胎盘的网站是:开发一个膀胱瓣后结算,与子宫下段的膨胀入侵胎盘与强烈的血管化是非常薄的子宫肌层明显的前表面上的外部前子宫(图3);没有参数和膀胱渗透。子宫切口关闭离开原位胎盘和脐带树桩。
作为第三手术步骤,进行子宫全切术、卵巢保护,考虑病人的希望和她的年龄。子宫是提交组织学检查,证实美国诊断胎盘植入的焦percreta (PAS 1/2-US部分没有“明确区”和温和的膀胱hypervascularity) (6]。
在手术过程中,所有的生命体征是正常和稳定。术中输血的同源输血给考虑估计失血约600毫升。术后第三天。她出院,一周随访显示正常。
3所示。讨论
在过去的十年中,已经有cd的发生率显著增加,相对短期和长期并发症,如缓慢的复苏,失血,感染、血栓形成、膀胱、肠道损伤,甚至子宫切除术(8]。在连续的发生不是怀孕是一个相关的风险,主要是由于相关的孕产妇和胎儿死亡率和发病率(8]。尽管有关该病的临床影响,交货前不是障碍仍未确诊的一半到三分之二的情况下仍然今天9- - - - - -11]。考虑到困难和主体性的“典型”的解释结果或通过二维和彩色多普勒成像迹象;最近文献报道有关变量的敏感性和特异性的标记不是[12]。然而,全世界没有明确的指导方针来定义如何以及何时屏幕和评估女性与先前的cd。
最近的研究已经确定的组织病理学剖腹产疤痕妊娠的相关性(CSP)和不是障碍13]。CSP是指妊娠囊位于子宫切开术疤痕由以前的剖腹产。这种类型的怀孕是一种病态,如果确诊,可能造成严重后果和无法控制的出血等并发症和子宫切除术的必要性14]。此外,设置一个相关的前置胎盘的CSP表明胎盘入侵。CSP的诊断早期妊娠前三个月是有可能的,在这个意义上,CSP可以考虑代理标记为未来异常侵入胎盘(15- - - - - -18]。特别是研究gestational-sac植入网站使用COS(“交叉”标志)标准是一个简单的和可再生的工具确定异位囊之间的关系,剖腹产疤痕,和前子宫壁19,20.]。
基于可能的严重后果误诊,病人可能有最好的结果,如果指的是最近的“参考中心”与多学科小组诊断、分期和足够的管理(21]。
我们的例子中演示了正确的诊断和相关手术规划的重要性。精心组织剖腹产的34th一周,由高度熟练的操作员执行选举方案(避免的紧迫性)和重症监护室的支持和介入放射学允许所需的和有利的结果。特别是,减少术中出血可能主要由于介入放射学的帮助,实现减少子宫的血管化在这微妙的手术,然后确保更好的孕产妇的结果。
2015年,早期妊娠前三个月我们检查的孕妇被纳入妇产科实践指南;这是一个显著的进步在这一领域,因为特定的标记的识别是一项基本检查以实施有效的筛查,因此适当的诊断不是障碍(22]。同时,额外的培训检测的超声波信号不是使用一个标准化的协议已经成为必不可少的工具显著提高运营商只有一个基本的产科超声诊断敏感性训练(23]。事实上,高重现性和低interobserver可变性的超声波成像不是实现一个至关重要的筛选程序的高危女性不是[23]。
我们的经验强调,一个有经验的管理团队的风险降低孕产妇和胎儿的死亡率和发病率。区域卫生设施或小医院,可能缺乏经验和必要的支持,不是障碍(特别是入侵形式)可以导致许多内部和术后并发症,如大量出血继发于试图单独胎盘从子宫的病理诊断。基于提出的手术风险和围手术期的挑战不是障碍,转移到一个卓越中心的依赖不是疾病的风险的识别,准确的产前诊断,和交付在一个多学科的帮助有经验的护理团队。
数据可用性
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的利益冲突
没有利益冲突的披露。