胎盘增生谱(PAS)的保守治疗:3例和文献回顾。

抽象

背景。胎盘植入谱（PAS）疾病的发病率上升，在过去几十年中，并出现了朝着预期管理逐渐转变。PAS的保守是众所周知的减少主要产科出血和抢救子宫切除术。目前缺乏对后续的接受保守的方法患者的共识。在这里，我们描述了后续的3例胎盘穿透谁是保守的管理和审查文献PAS保守的管理。案例展示。我们已经成功地管理3箱子胎盘穿透期待使用涉及symphysial底高度，血清的β-HCG和胎盘质量的超声体积相结合的方法。结论。与symphysial底高度，血清的β-HCG，并与彩色多普勒胎盘质量的超声体积的组合的方法的使用可引导的这些管理保守情况下，监视。然而，至少一个磁共振成像术后3个月可以预测延迟出血的风险进一步。

1.背景

胎盘增生、增胎和增胎，统称为胎盘增生谱(PAS)疾病，其发病率在过去十年中全球范围内急剧上升，这主要是由于剖腹产(CD)率的上升[1,2]。产前诊断，使没有试图以除去胎盘的任何部分与出血的水平降低，并因此较少输血[相关3.,4]。尽管选择性剖宫产子宫切除术是标准的做法，保守的选择已经出现付诸实践[1]。子宫的保护减少了由于众多的短期和长期的并发症，包括大量输血，弥散性血管内凝血（DIC），高发病率/死亡率，相邻的盆腔器官损伤和感染，以及长期的心理后遗症女性和生育[损失5,6]。

本文的范围是描述为后续原位方法胎盘PAS的保守管理的模式，同时总结了妇产科，Ragama大学股管理三个PAS病例随访发现，期间2017至2018年在symphysial底高度，血清的β-HCG，和胎盘质量超声体积时序性变化斯里兰卡被用作后续的这些情况下，组合的方法。胎盘卷是使用2维超声波扫描，通过测量子宫的最大长度和前后和横向直径和使用公式长椭球的体积计算。

2.病例报告

2.1。案例1

一个33岁的女人在她第三次怀孕，与前两次CD，发现有一个前胎盘前置。二维（2D）灰度超声显示病态粘附（损失的“空白区”，异常胎盘陷窝，膀胱壁中断，和子宫肌层变薄的存在下）的特征。二维彩色多普勒揭示uterovesical血管过度，subplacental血管过度，和具有可能的膀胱壁的参与桥接血管。她的产前检查时间为，否则不值一提。她经历了一个经典的CD（不干扰胎盘）在妊娠37周通过正中切口，消毒。子宫的术中外观和膀胱形态学相似胎盘穿透（图1）。婴儿娩出后，将帘线在胎盘插入连接和子宫被关闭保持原位胎盘，而不去除的任何尝试。The intraoperative blood loss was 250 mL. Her recovery was unremarkable. At each follow-up visit, symphysial-fundal height, serum beta-HCG, and ultrasonographic volume of placental mass were measured (Table1）。在随访期间，女方有轻度阴道出血的几集，这并不需要任何干预。随访的第一个月每周完成，然后每月访问，直到胎盘完全吸收。她在分娩后恢复月经六个月。

2.2。案例2

一位35岁的母亲在她第三次怀孕，与前两次CD，发现有一个前胎盘前置超声提示功能可能膀胱壁受累（如案例1）的。她的产前检查时间为，否则不值一提。她在妊娠36周经历了古典CD和消毒。手术细节是相似的情况1.后续细节见表1。分娩后三个月后，脐带出来进入阴道。绳子是在宫颈切除，无需麻醉。有没有试图除去胎盘。她用口服抗生素5天的疗程进行治疗。她恢复了她的第一次月经后交付四个月。

2.3。案例3

一名29岁的母亲在她第三次怀孕，与前两次CD，被诊断（类似于案例1超声特征）有可能出现的膀胱壁受累PAS时，她表现为在27周的妊娠有产前出血发作，自发解决。她在妊娠36周进行选修经典剖腹产和杀菌，其中胎盘穿透膀胱的参与得到了证实。Surgical details and immediate recovery were similar to case 1. Intraoperative blood loss was approximately 300 mL. She was discharged from the ward on postpartum day 10 with a plan of regular follow-up as in previous cases (Table1）。在产后42天，她经历丰富的阴道出血。这是不是发热，腹痛或阴道分泌物之前。On admission, she was pale and afebrile, had a pulse rate of 120 beats/min, and her blood pressure was 90/50 mmHg. The abdomen was soft and nontender, and the uterus was not palpable abdominally. Vaginal examination revealed continuous bleeding, without passage of placental parts. Her hemoglobin was 6.1 g/dL, and the platelet count was 。急诊剖腹探查与正中切口进行。子宫是大小为10周，出现了卵巢正常。胎盘侵入从子宫左侧膀胱指出。经腹全子宫及双侧颈内动脉结扎术是由一位妇产科医生，一名普通外科医生和泌尿科医师组成的小组完成。在手术过程中的交叉试验的血液四个单位，两个单位的uncrossmatched组特定的血液，血小板的两个游泳池，新鲜冰冻血浆一个游泳池和冷沉淀十二池用引导的血栓输血，输血医学专家的监督下。有败血症率，以考虑DIC没有证据。尽管第二次手术是在初级剖腹产后做了六个星期的手术在技术上，由于厚膀胱粘连和相关的出血苛刻。她术后无并发症是。超声波扫描腹部与肾，输尿管一起，并进行膀胱，发现是正常的。

3.讨论

历来不是治疗选择子宫切除术由于大规模PPH有关的风险与膀胱损伤等并发症,输尿管,肠,卵巢损伤和感染、大量输血,播散性血管内凝血病,和高死亡率,以及长期的心理后遗症由于女性气质和生育能力的损失5,6]。为了避免打捞子宫切除术的并发症灾难性试图删除一个病态的坚持后胎盘和保留生育功能，原位胎盘保守的方法介绍[1,7,8]。

到了胎儿娩出后留在原位胎盘植入，可以预计在子宫，宫旁内血液供应逐渐减少，而胎盘。这将导致在绒毛组织的继发性坏死，因此胎盘应逐步从子宫（和从相邻的盆腔器官），最后再吸收或不显著并发症排出分离本身。在法国167箱子PAS疾病的大型多中心研究发现，子宫保护的总体成功率是在准方法78％，而胎盘75％的病例自发再吸收（平均13.5个星期）[9]。然而，在本研究中，有10(6%)例产妇出现严重的发病率。最近一项关于胎盘保守治疗的系统综述显示，保守治疗的产妇发病率高(56%)[10]。即使保守地之间管理情况，并发症，如出血延迟，DIC，endomyometritis和败血症已报告uterocutaneous瘘与绒癌动静脉瘘的形成[11- - - - - -13]。这些患者的随访的目的是为早期干预并发症的风险识别妇女和降低发病率。我们使用宫底高度，胎盘体积和血清的β-HCG的随访。

Placental volume measured in ultrasound scan became 50-52 mL after 120 days in case 1 and 112 days in case 2, respectively. The third patient ended up in hysterectomy prior to the above landmarks. Regression in the placental volume seemed to take more than 120 days when we plotted the placental volume of the three cases (Figure2）。大多数评论和指南推荐超声随访进行保守管理[例14,15]。Roulot等。在他们的病例系列报道，消声范围上剩余的胎盘组织的出现可能会宣布胎盘接近消除。此外，他们还发现，胎盘附着部位的血管停止了平均47天，相应临床上不规则阴道出血的逮捕病人描述16]。我们的第三个病人，谁在继发出血结束了，发生继发出血前没有透露消声区域。

子宫动脉搏动指数(PI)的测量是一种无创方法，被提议用于胎盘增生保守治疗的随访[17]。胎盘吸收，胎盘床的低阻力流消失，导致子宫动脉的PI增加。PI的上升与有效的保守管理有关[17,18]。

甲氨喋呤(MTX)已被用作期待治疗的辅助药物，目的是加速胎盘再吸收[19]。MTX，作用于快速分裂的细胞的antifolinic剂，假设以诱导胎盘坏死。然而，由于胎盘没有快速分裂的细胞，是有争论的使用MTX的。目前的文献并没有显示使用MTX的一个明显的好处，增加了最佳剂量和给药途径[的决定性证据1]。进一步严重的副作用，如骨髓抑制，肾毒性，并不能进行母乳喂养，有定论的好处在一起，排除了使用MTX的[20.,21]。

有研究考察与期待处理相结合盆腔动脉栓塞报道的85-95％的成功率[22]。栓塞既可以期间剖宫产或作为治疗到计数器出血预防完成。阿拉尼斯等。表现出了76.9％的成功率和选择性动脉栓塞的11％的并发症发生率为延迟PPH在胎盘植入经保守[23]。Bennet和森拉胡尔报道2箱子管理保守胎盘穿透，这里是进行预防性双侧子宫动脉栓塞术。他们得出的结论是保守的方法只应在严格选择病例时失血是最小的，有用于保存生育的愿望[考虑24]。在PAS障碍的情况下，髂动脉球囊导管的放置预防性的价值更是争议，主要是因为并发症的风险较高，比栓塞[1]。除了原位方法胎盘期待处理，另外三个保守的方法已经在文献中，即，摘除术（手动剥离胎盘），一步法保守性手术（去除植入区域的），和三重描述-P程序（围绕缝合切除后的植入区域），这超出了本文的范围[11,25,26]。

从我们的病人的数据显示，它花了89天和90天的眼底不是成为扪及腹部。血清的β-HCG水平仅在68至50天后交货（表下来到不显着水平1）。杜埃尼亚斯 - 加西亚等人。reported 3 cases where beta-HCG came to <5 IU/L in 21 and 35 days [27]。有血清的β-HCG胎盘复旧的替代标志物相冲突的证据[14]。一些研究表明- hcg水平的降低与胎盘的退化无关[19,27,28]。此外，不可检测的β-HCG水平不保证根据保留的胎盘组织的完全吸收之前报道文献[22]。对于β-内HCG和胎盘体积的这种相关性证据正在演变和较新的研究已显示的潜在联系[29,三十]。

因此，胎盘植入五个案件被管理保守表明胎盘血流量血清分娩，几乎跌倒一致的β-HCG [两个月后大约消失了一个有趣的报告29]。在这项研究中，胎盘的磁共振成像（MRI）评估已经支持彩色多普勒超声和血清的β-HCG测量[的有用性29]。然而，同样的研究也有一例产后迟发性出血，作者强调，迟发性出血甚至可以发生在低但可检测到的血清hcg水平。在我们的研究中，病例3也出现了上述相同的现象，但血清- hcg水平约为100 IU/mL(表)1）。

此外，在我们的情况下，血清的β-HCG水平在三个月内下降到最低水平，就像在情况1和2剩余的胎盘组织的体积（表1）。但是，它无法预测出血的第三种情况的可能性。不仅如此，在percreta串行MRI监测胎盘的成功保守的情况下，日本的情况下，报告显示的残留的胎盘组织，甚至与周围术后几天99-103 [检测不到血清的β-HCG水平三十]。该报告还强调，一个MRI术后3个月，可以预测在这两个血流量和胎盘的大小减小，延迟出血，因此风险[三十]。

因此，可以得出结论，使用具有symphysial底高度，血清的β-HCG，并与彩色多普勒胎盘质量的超声体积的组合方法的可引导的这些管理保守情况下，监视。然而，至少有一个MRI术后3个月可预测延迟出血的进一步的风险。它也需要承认的是，尽管MRI是丰富，它是比较昂贵的，而不是免费提供的。由于报告表明的胎盘穿透保守管理的成功率比植入性胎盘低，需要仔细观察的胎盘穿透保守的管理[9,31]。因此，MRI在选择高风险的情况下，应用程序可以在除了上述组合方法是合理的。

即使在资源有限的情况下，保守的pa管理似乎也是一个不错的选择，但必须有严格的病人选择政策。病人的能力立即住进医院,他们的知识条件,uterus-preserving的价值选择,合适的后续良好的合规的意愿,三级紧急外科访问级别的可用性与输血设施在任何情况下大量出血前保守的管理至关重要。我们成功地获得了两种经验，包括获得完全的度假村和管理一个近距离的安全错过。

4.结论

的胎盘穿透保守的管理似乎是可能的，高风险的替代手术治疗，只应保留给谁拒绝剖腹产子宫切除术的规范管理，以保留生育妇女或有强烈的愿望进行保守管理。因此，严格的患者选择是非常重要的，因为它可能与发病率和紧急子宫切除术的风险较高有关。在symphysial底高度，血清的β-HCG，并与彩色多普勒胎盘质量的超声容积连续变化可以被用作用于后续的这些情况下，组合的方法。三个月的-MRI是预测延迟出血的可能性，一个不错的选择。

5.限制

本文并非没有限制。我们的系列只包括三种情况下，并在详细的结论，由于样本量较小，我们无法到达。此外，由于这三种情况是从一个单一的单元，需要解释结果时要考虑的一个潜在的选择偏见。一项随机对照试验可能产生关于PAS的保守管理的有效性稳定的结果。这应该被视为对这个主题的研究空白。

缩写

PAS：	胎盘植入谱
β-HCG：	β-人绒毛膜促性腺激素
2 d:	二维
CS：	剖腹产
DIC：	弥散性血管内凝血
FIGO：	妇产科国际联合会
PPH：	产后出血
MTX：	甲氨蝶呤。

伦理审批

是不需要特定的伦理委员会批准了这项研究，我们报告并从三个病人一样，我们对病例报告做了这样的数据。他们正在接受常规的，标准的临床护理。

同意

完全知情同意书是从所有三个病人为这项研究的出版和任何相关的图片获得。书面同意的副本可供编辑总司令本杂志的审查。

利益冲突

作者宣称，他们没有竞争的利益。

作者的贡献

第一作者Malitha Patabendige做的构思，设计，数据收集，分析和写作/编辑该文件的，他是负责本论文的主要工作。作者RH的概念，数据采集贡献，以及纸张的编辑。其他作者（JMPS，AMAKGA）的数据集合中作出了贡献。所有作者同意最终的文本的出版。Each author agreed both to be personally accountable for the author’s own contributions and to ensure that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work, even ones in which the author was not personally involved, are appropriately investigated, resolved, and the resolution documented in the literature.

致谢

我们要感谢参与这篇论文的所有患者，感谢他们在整个研究过程中给予的巨大支持。

参考

1. K. A.福克斯，A. Shamshirsaz，D Carusi等人，“病态贴壁胎盘的保守管理：专家评审，”美国妇产科杂志的卷。213，没有。6，第755-760，2015。查看在：出版商网站|谷歌学术
2. K. N. Solheim, t.f. Esakoff, S. E. Little, Y. W. Cheng, t.n. Sparks，和a.b. Caughey，“剖宫产率对未来前置胎盘发生率、胎盘增加和产妇死亡率的影响，”该杂志母胎及新生儿医学卷。24，没有。11，第1341-1346，2011。查看在：出版商网站|谷歌学术
3. 委员会产科实践，“ACOG委员会的意见。胎盘植入。号266，妇产科2002年1月美国大学，”国外医学妇产科的卷。77，没有。1，第77-78页，2002年。查看在：出版商网站|谷歌学术
4. M. Tikkanen，J. Paavonen，M. Loukovaara和V.斯特凡，“胎盘植入导致失血减少的产前诊断，”ACTA Obstetricia等Gynecologica斯堪的纳维亚卷。90，没有。10，第1140年至1146年，2011。查看在：出版商网站|谷歌学术
5. J. C.亨特，“在产女胎盘植入的保守，”杂志妊娠卷。2010年，文章编号329618，5页，2010。查看在：出版商网站|谷歌学术
6. M. Ghosh和E. Chandraharan，“产后出血的管理，”妇产科和生殖医学卷。27，没有。8，第239-244，2017。查看在：出版商网站|谷歌学术
7. L. C.李，H. H.林，C. W.王，W. F.程和S. C.黄“与在初产妇直肠受累胎盘穿透的成功保守，”ACTA Obstetricia等Gynecologica斯堪的纳维亚卷。74，没有。10，第839-841，1995。查看在：出版商网站|谷歌学术
8. P. S.李，R. Bakelaar，C. B. Fitpatrick，S. C. Ellestad，L. J. Havrilesky，和A. A. Secord，“医学和外科治疗胎盘穿透以优化膀胱保存的，”妇产科卷。112，如图2所示，第2部分，第421-424，2008。查看在：出版商网站|谷歌学术
9. L. Sentilhes, C. Ambroselli, G. Kayem等，“胎盘增生保守治疗后的产妇结局”，妇产科卷。115，没有。3，第526-534，2010。查看在：出版商网站|谷歌学术
10. S.松崎，K.吉野，M.远藤，A. Kakigano，T. Takiuchi和T.木村，“的胎盘穿透保守管理，”国外医学妇产科的卷。140，没有。3，第299-306，2018。查看在：出版商网站|谷歌学术
11. G. Kayem，C.戴维，F. Goffinet，C·托马斯，D克莱门特和D.卡布罗尔，“保守与在胎盘植入的情况下摘除管理”妇产科卷。104，没有。3，第531-536，2004。查看在：出版商网站|谷歌学术
12. C.克劳森，L. Lonn和J. Langhoff - 鲁斯“的胎盘穿透管理：公布案件的审查，”ACTA Obstetricia等Gynecologica斯堪的纳维亚卷。93，没有。2，第138-143，2014。查看在：出版商网站|谷歌学术
13. T. H.金，H. H.李和J. J.郭，“异常侵入性胎盘的保守管理：绒毛膜癌与来自剩余侵入胎盘子宫动静脉瘘，”ACTA Obstetricia等Gynecologica斯堪的纳维亚卷。92，没有。8，第989-990，2013。查看在：出版商网站|谷歌学术
14. E.海耶斯，G Ayida和A.克罗克，“病态贴壁胎盘的诊断和管理选项，”目前在妇产科意见卷。23，没有。6，第448-453，2011。查看在：出版商网站|谷歌学术
15. 皇家妇产科学院，“绿上指导号27前置胎盘，胎盘前置粘连和瓦萨前置：诊断和管理，”技术。众议员，RCOG，伦敦，2011。查看在：谷歌学术
16. A. Roulot，E. Barranger，O.莫瑞尔，P.索耶尔和D.Héquet，“Apport会DE L'échographique2D / 3D丹斯乐suivi DE L'消除杜résiduplacentaire滑雪后TRAITEMENT conservateur德胎盘植入，”杂志德Gynécologie，Obstétrique等Biologie德拉再现卷。44，没有。2，第176-183，2015。查看在：出版商网站|谷歌学术
17. N.松村，T.井上，M.福冈，N.佐川和S.藤井，“变化人绒毛膜促性腺激素和保留粘附胎盘的保守管理期间子宫动脉搏动指数的血清水平，”该妇产科杂志的研究卷。26，没有。2，第81-87，2000。查看在：出版商网站|谷歌学术
18. A.耆那教，W.塞普尔韦达和S.帕特森 - 布朗，“主要前置胎盘植入保守管理：三个案例的报道，”妇产科杂志卷。24，文章S63，2004年增刊1。查看在：谷歌学术
19. R.贾菲，B. DuBeshter，D. M. Sherer，E.A。汤普森，和Woods JR JR，“氨甲蝶呤治疗失败足月胎盘穿透，”美国妇产科杂志的第171卷，no。2, 1994年558-559页。查看在：出版商网站|谷歌学术
20. G. G.布里格斯，R.K。弗里曼和S. J. YAFFE，药物在妊娠和哺乳期：一个参考指南胎儿和新生儿的风险，利平科特，威廉姆斯和威尔金斯，费城，PA，USA，8版，2008年。
21. L. Sentilhes，G. Kayem，C. Ambroselli等人，“生育与以下胎盘植入保守治疗妊娠结局，”人类生殖卷。25，没有。11，第2803至10年，2010。查看在：出版商网站|谷歌学术
22. S. TIMMERMANS，A.C.范霍夫，和J. J. Duvekot，“异常侵入性胎盘的保守管理，”妇产科调查卷。62，没有。8，第529-539，2007。查看在：出版商网站|谷歌学术
23. M. Alanis, B. S. Hurst, P. B. Marshburn, M. L. Matthews，“选择性动脉栓塞保守治疗胎盘内分泌保留了未来的生育能力，并在随后的妊娠中产生一个良好的结果。”生育与不育卷。86，没有。5，第1514.e3-1514.e7，2006年。查看在：出版商网站|谷歌学术
24. M. H. Bennett和C.森拉胡尔“‘保守’的管理前置胎盘percreta：两例和当前的管理选项的讨论报告”澳大利亚和新西兰妇产科杂志卷。43，第246-251，2003。查看在：谷歌学术
25. E. Chandraharan，S.饶，A. M.贝利和S. Arulkumaran，“三重-P过程作为保守手术替代围产期子宫切除术的胎盘穿透，”国际实用妇科与产科杂志卷。117，没有。2，第191-194，2012。查看在：出版商网站|谷歌学术
26. M.萨尔瓦多大汉，A. P.卡里略，J. Moore和E. Chandraharan，“妇女术后住院的预测谁经历了三-P程序胎盘的异常入侵”妇产科杂志卷。38，没有。1，第71-73，2018。查看在：出版商网站|谷歌学术
27. O. F.杜埃尼亚斯 - 加西亚，M.迪亚斯·索托马约尔和H.波多黎各 - 奥维拉，“子宫动脉，并在一系列的胎盘植入病例的绒毛膜促性腺激素的搏动指数的工具，”该妇产科杂志的研究卷。37，没有。8，第1112至1116年，2011。查看在：出版商网站|谷歌学术
28. F. N.町C. B.刘，J. Y. Li和S. N.陈，“弥漫性胎盘植入在初产妇完整分辨率双胎妊娠：超声监测，”临床超声卷。39，没有。6，第363-366，2011。查看在：出版商网站|谷歌学术
29. s.imai, E. Kondoh, K. Kawasaki等人，“保守治疗胎盘增生时，胎盘血流消失与人绒毛膜促性腺激素降至检测不到水平同时发生，”欧洲中华妇产科，妇科，生殖生物学卷。180，第199-201，2014。查看在：出版商网站|谷歌学术
30. M.泽田，S.松崎，K.三村，K. Kumasawa，M.远藤，和T.木村，“成功保守管理胎盘穿透：通过临床过程和文献综述的串行磁共振成像调查”该妇产科杂志的研究卷。42，没有。12，第1858至1863年，2016。查看在：出版商网站|谷歌学术
31. S. Pather, S. Strockyj, a . Richards, N. Campbell, B. de Vries，和R. Ogle，“剖宫产术保守处理胎盘后的产妇结局:三例报告和文献回顾，”澳大利亚和新西兰妇产科期刊的卷。54，没有。1，第84-87，2014。查看在：出版商网站|谷歌学术

版权

版权所有©2020 M. Patabendige等。这是下发布的开放式访问文章知识共享署名许可，其允许在任何介质无限制地使用，分发和再现时，所提供的原始工作正确的引用。