糖尿病，胎儿死亡和肩难产：葡萄糖的筛选，以防止灾难性产科结局的重要性

摘要

糖尿病与死产和肩难产的风险增加有关。与单纯妊娠相比，糖尿病患者死产风险为4-6倍，肩难产风险为2-3倍。34 yo G2P0010出现40+3 wga IUFD伴非标准产前血糖筛查。入院检查包括血红蛋白A1c为6.6。她有一个阴道分娩合并一个30分钟的肩难产，没有缓解麦克罗伯茨，耻骨上压，鲁宾II，伍德螺钉，或后臂分娩。在注射硝酸甘油后，伍德的螺钉成功分娩了一个体重4190克（妊娠年龄为85%）的婴儿。31 yo G1出现37+1 wga IUFD。她的28 wga三小时GTT在一小时（216 mg/dL）时显著升高。入院检查包括血红蛋白A1c为6.6。她有一个阴道分娩合并30分钟的肩难产，在麦克罗伯茨、耻骨上压、鲁宾II、伍德螺钉和加斯金失败后，通过腋下后吊带缓解，结果分娩了一个体重3590 g（妊娠年龄92%的婴儿）。我们提出两个严重的肩难产患者谁都提出了足月IUFD和糖尿病范围血红蛋白A1c。很少有文献糖尿病患者的妊娠都受到死产和肩难产的影响。这些病例强调了葡萄糖筛查和控制对预防灾难性产科结局的重要性。

一。介绍

1909年，威廉姆斯报告了妊娠合并糖尿病的孕产妇死亡率为54%，围产儿死亡率高达65%[1]。它是目前已知糖尿病在怀孕期间是否已经存在或诊断妊娠，与显著的不良孕产妇和围产期结局，包括先兆子痫，肩难产，胎儿产伤，新生儿低血糖，巨大儿，宫内胎儿死亡（IUFD）相关[2]. 美国约有4%的妊娠合并妊娠糖尿病，另有8%合并妊娠糖尿病[3]。

当血糖控制在怀孕期间在群体水平已显著在上个世纪的筛查和治疗工作，死胎的4％提高的结果（定义为胎儿死亡超过20周胎龄）是由于糖尿病。在怀孕死产率并发糖尿病比简单怀孕的4-6倍[4]。胎儿死亡的糖尿病母亲的婴儿的潜在病因学尚未被最多鉴定为50％的病例。之一的胎儿死亡在并发糖尿病妊娠的最常见的原因是先天性畸形如心血管缺陷或VACTERL簇（脊椎畸形，肛门闭锁，心脏缺陷，气管食管瘘，肾异常，肢体异常）[五]。其他病因包括糖尿病酮症酸中毒，其与围产期死亡率50-90％相关联，和胎儿高血糖症和高胰岛素血症，其既可以引起胎儿缺氧和随后的消亡[4]。母体因素如先兆子痫和血管病变，这两者都与糖尿病相关的，也可妥协的胎盘血流量和胎儿氧合和结果在胎儿死亡。

母亲糖尿病也被证明是肩难产的一个危险因素，肩难产是一种可能导致胎儿损伤或死亡的毁灭性出生事件。糖尿病通过多种机制使肩难产风险增加6倍[6]。糖尿病母亲的婴儿更可能当与非糖尿病母亲的婴儿[是巨大儿（定义为大于的出生体重或等于4000克），用2.19的比值比五]。The incidence of shoulder dystocia amongst macrosomic infants, regardless of diabetic status, is 13% compared to 1% when the birth weight is under 4000 g [7]。据推理，胎儿生物测量的其它因素的影响受母体葡萄糖控制也因子成肩难产在糖尿病母亲的婴儿的速率增加。例如，糖尿病母亲的婴儿具有比非糖尿病母亲显著更大肩到头部和胸部对头比例[8]。

肩难产是出了名的难以预料，但除了糖尿病和巨大儿等经典描述的风险因素包括过期妊娠，在之前的怀孕肩难产史，孕产妇肥胖，高龄产妇，platypelloid骨盆，引产，并手术阴道分娩[6]. 最近在挪威进行的一项基于人群的登记研究发现，与活产相比，宫内胎儿死亡的肩难产的优势比（根据出生体重调整）为5.9[9]。此外，研究发现，其中包括糖尿病母亲相比，活产时死胎的情况下的比值比为肩难产是10.2。

一些可行的机制已经被提出来解释宫内胎儿死亡和肩难产之间的关系。IUFDs经常前分娩发作诊断，从而导致感应其本身是对肩难产的一个危险因素[10]. 此外，盆底肌肉的扩张发生在妊娠晚期，随着肌肉张力的降低，以促进更容易分娩。这些变化可能不会发生在IUFD病例中[11]。最后，胎儿是已知在成功交付了积极的作用[12]。因此在一个胎儿死亡缺乏肌张力也有助于肩难产死胎的风险增加。

糖尿病已经与死胎和肩难产有关。死胎本身也与肩难产有关。迄今为止，通过在挪威拉森组公布的数据只在血糖控制不佳，胎儿死亡，和肩难产的三元组可用的文献中。在这里，我们描述这个黑社会发生在海军医疗中心朴次茅斯两种情况。

2。案例1

一位34岁的孕妇，2岁，流产1，第0段，在40周和3天的估计胎龄提交给分娩和分娩单位。当天早些时候，经认证的专业助产士诊断，她患有宫内胎儿死亡。在整个怀孕期间，医生和执业助产士都没有见过这个病人。回顾她的记录，我们注意到，标准的50克1小时葡萄糖耐量试验（GTT）已经推迟，以利于在大约25周胎龄时监测一天的空腹和餐后血糖水平。这些值不可用于复查，但据报道每名患者都是正常的。怀孕期间未进行糖化血红蛋白（血红蛋白A1c）检测，25周后不再进行连续血糖监测。

病人同意我们的机构的实验室测试的标准面板诊断为宫内胎儿死亡的患者。此测试包括全血细胞计数，凝血酶原时间，部分凝血活酶时间，纤维蛋白原水平，血红蛋白A1c，促甲状腺激素，尿药物筛查，Kleihauer-Betke，快速血浆反应素，细小病毒B19抗体，巨细胞病毒的抗体，狼疮抗凝抗体，β-2种糖蛋白抗体，抗心磷脂抗体，凝血因子V Leiden突变，和凝血酶原基因突变G20210A。

从这组实验室结果的唯一异常是由美国糖尿病协会[开发的6.6％血红蛋白A1c值，诊断为基于标准的糖尿病13]. 无妊娠前血红蛋白A1c或随机血糖值可供审查。

患者接受了劳动的感应与串行米索前列醇随后催产素增强和人工破膜。她在分娩过程中，满足重度子痫前期的功能标准。她后约36小时发展到完整的扩张和0站。推进已启动，此后不久，导致胎头迅速下降到+3站。没有进一步的下降表示赞赏在推动的下一个小时。援引疲惫，患者通过手术阴道分娩请求援助。镊应用和成功为客户提供胎头。前肩不与温柔的向下牵引交付。

肩难产被确定。麦克罗伯茨机动与耻骨上的压力并没有减轻难产。鲁宾II和伍德的螺丝演习进行类似的成功。后手臂被成功交付，但仍然肩影响。麦克罗伯茨机动与耻骨上的压力，重复，然后旋转回旋再次无功而返。

由于胎儿头部已部分从身体上撕脱，这些操作在产房内没有重复。由于可能需要分段分娩，病人被送往手术室。静脉注射100微克硝酸甘油可使子宫松弛。这使得前肩受到伍德的螺钉操作的影响，导致一个体重4190克（85%的胎龄婴儿）的分娩。肩难产总时长为30分钟。

3.案例2

一个31岁的孕妇之一，对零，37周，有一天提交给劳动和传递单位估计胎龄与胎动减少的投诉。她被发现有宫内胎儿死亡。

在回顾她的记录时，注意到她在第一次产科预约时（9周胎龄）按照我们的机构方案进行了血红蛋白A1c测定和50克葡萄糖耐量试验，因为她在怀孕前的体重指数升高到34。她的血红蛋白A1c无诊断价值（5.0%），但早期GTT升高至160毫克/分升（表1). 随访3小时100克GTT，空腹、1小时、2小时和3小时值分别为86、184、147和135 mg/dL。根据Carpenter-Coustan标准，没有诊断出葡萄糖耐量异常。她被建议在25周胎龄时重复进行3小时GTT，但推迟到36周胎龄。她的36周100克GTT结果显示禁食、1小时、2小时和3小时值分别为89、216、153和101毫克/分升。同样，由于血糖值升高，没有诊断出葡萄糖不耐症。

如前所述病人同意我们的机构的实验室测试的标准面板诊断为宫内胎儿死亡的患者。从这组实验室结果的唯一异常是基于由美国糖尿病协会制定的标准的6.6％血红蛋白A1c值，诊断为糖尿病。

该患者接受了一系列剂量的米索前列醇引产，随后进行催产素增强和人工破膜。她符合先兆子痫的标准，在产程中表现严重。大约24小时后，她开始完全扩张。推压开始后不久，导致胎儿头部分娩。然而，前肩并没有提供温和的向下牵引。

一个肩膀难产被确认。麦克罗伯茨耻骨上压手法并不能缓解难产。鲁宾二世和伍德的螺丝钉操作同样失败。患者旋转至Gaskin位置，但肩部仍受到撞击。病人回到麦克罗伯茨体位，耻骨上压再次失败。旋转动作也被重复，但没有成功。后臂的分娩尝试，但无法完成。后腋窝吊带放置使用儿童喂养管。这些设备可在我们机构的产房作为治疗难治性肩难产的辅助设备[14]。在吊索的牵引不成功在交付后肩。吊索然后在旋转的方式使用，以协助在伍德的螺丝操纵的重复尝试通过Cluver和Hofmeyr [描述15]. 这是成功的缓解肩难产导致分娩一个婴儿体重3590 g（92%的胎龄）。肩难产总时长为30分钟。

四。讨论

病例1的患者接受了不符合护理标准的筛查。一天的空腹和餐后血糖监测报告结果正常。未进行糖耐量试验。她没有报告任何对接受GTT的反对意见，并说，测试的一天是唯一提供的筛查选择。

并不是所有的患者都能够容忍高渗葡萄糖，因此替代方案筛选已经描述了诸如串行空腹值或血红蛋白A1c的定期测试[16]。已经发现这些替代方案的测试具有灵敏度低至88％[17]与99%相比[18]用于葡萄糖耐量测试。因此，葡萄糖耐量测试仍然是护理的标准。

根据美国糖尿病协会，在诊断胎儿宫内死亡时，血红蛋白A1c值为6.6%（大于6.5%），这表明她的葡萄糖耐量在到达我们的设施前至少有12周受损。因此，在妊娠24-28周时进行的GTT可能已经确定了该患者的妊娠糖尿病。如果这名患者及时诊断出糖尿病，建议进行每日血糖监测、连续生长扫描和非应激试验。在胎儿生长发育和血糖控制之前，应该建议分娩时间。

在这种情况下，肩难产的主要危险因素是多用钳，使其进行手术阴道分娩。患者引用情绪和身体的疲劳，并表示无力继续约90分钟后推。尽管肩难产的糖耐量受损和胎儿死亡的环境风险增加，手术阴道分娩是提供给避免剖宫产手术的风险，特别是没有胎儿指征手术分娩。

婴儿被指出有4190克出生体重。出生体重大于4000克为妊娠糖尿病的已知后遗症，是肩难产的独立危险因素。婴儿的其他人体测量，如肩到头部和胸部到头部的比例，均未获得。

与病例1相比，病例2的患者在诊断胎儿死亡之前接受了葡萄糖筛查。由于她的体重指数，她被认为有患妊娠期糖尿病的风险，并在接受产科护理后不久接受了适当的葡萄糖耐量测试。她的1小时GTT升高，提示3小时GTT升高，但只有一个升高的值是非诊断性的。建议在24至28周内进行重复检测，但由于患者因素，直到36周才进行。同样，检测结果与单一升高值无关，尽管第二个值在正常范围内仅为2 mg/dL。

患者的血红蛋白A1c在一周后因其足月宫内胎儿死亡入院时诊断为糖尿病，诊断率为6.6%，这表明即使是敏感性为99%的3小时GTT也可能无法诊断糖尿病患者。这表明Carpenter-Coustan标准不足以保守地诊断该患者的葡萄糖不耐症。这就是说，没有关于在怀孕期间监测血红蛋白A1c的指导方针，而且已知从妊娠早期到妊娠晚期血红蛋白A1c的生理学降低是发生的[19]。病人的婴儿具有小于4000克出生体重但确实符合标准是大于胎龄儿（LGA）按照芬顿计算[20]。

这两名患者代表胎儿死亡和长期肩难产筛选不足或无效的用于血糖控制在妊娠的设置的情况下。两名病人不符合筛选标准的疾病早期在怀孕后，通过他们的糖化血红蛋白值符合糖尿病标准入院交货。两名患者用足月胎儿死亡录取。虽然两名患者拒绝他们的婴儿的尸检，没有别的比血糖控制不佳等死产的风险因素。同样，无论是患者通过30分钟的肩难产难产生下巨大儿或LG​​A婴儿。

拉森小组分析挪威医学出生登记2067至12年，发现IUFD的情况下，比值比为肩难产是5.9比活产儿。该研究还得出结论，其中包括糖尿病母亲，死胎的情况下，比值比为肩难产是10.2比活产糖尿病母亲。这是文学的唯一研究，对糖尿病，胎儿死亡和肩难产的黑社会报告。

产科提供者应做好管理胎儿死亡的情况下，长期肩难产糖尿病患者的病史。这里介绍两个案例代表在美国这一悲惨黑社会的第一个报告。

披露

在文章中表达的观点是作者的，并不一定反映海军部，国防部或美国政府的官方政策或立场。我们兵役的成员。这项工作准备为我们的官方职责的一部分。标题17 U.S.C.105条规定，“这个标题下的版权保护不适用于美国政府的任何工作。”标题17 U.S.C.101个定义了美国政府的工作是由兵役成员或美国政府雇员制是那个人的官方职责的一部分工作。这两名患者本文所描述的出版提供了知情同意书。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

工具书类

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