S形怀孕：一种少见的由不适当的医疗干预复杂

抽象

腹部宫外孕是非常罕见的，占所有异位妊娠的不到1％。由于缺乏临床上怀疑，许多产科医生与其他疾病混淆和不恰当的管理。在这里，我们报告说，被称为我们的医院，因为造成刮宫时多发性子宫穿孔严重阴道出血的41岁女子的情况。她的病史对便秘和不全流产的误诊显著。经手术探查，血块的大量取出，并插入到乙状结肠内与他的胎盘胎儿进行观察。子宫和乙状结肠切除了。最终，患者恢复顺利。据我们所知，这是纯粹的S形妊娠情况下，第一个到达了先进的孕龄。

1.简介

该腹腔妊娠是异位妊娠的一种罕见形式出现一次10,000活产婴儿[1]和占异位妊娠的小于1％[2]。它是由胎盘植入定义进入腹膜腔，不包括输卵管，卵巢，和interligamentous空间。原发性腹腔妊娠是指直接植入受精卵进入或壁层腹膜脏层没有以前的附件，以生殖道。而次级腹腔妊娠是输卵管流产或宫内妊娠的破裂进入腹膜腔的结果。一般而言，异位妊娠的最常见的部位是输卵管，因为它占异位本地化的97％。然而，后死路似乎是原发性腹腔妊娠的最常见的部位[2]。宫外孕是一种严重的产科急症，需要特别医疗照顾其孕产妇死亡率可以达到20％[3]。的高死亡率可以归因于密集出血引起通过从其插入分离的胎盘组织[4]。在各种非特异性症状，常变硬诊断。患者的笙歌通常介于急性腹痛和阴道出血到轻微的疼痛和乳房不适[五]。在腹腔妊娠的诊断关键是摆在首位的临床高度怀疑。另外，之间的相关性ββ-HCG水平和放射学成像方法是至关重要的，以实现诊断。在这里，我们提出了以前误诊为流产不全，被数医源性子宫穿孔复杂的S形腹腔妊娠的罕见情况。据我们所知，这是文学的第三个S形怀孕并率先达到18周的胎龄。

2.病例报告

一个41岁的女人G1P0被提到我们医院的急诊科，因为严重的阴道出血。由于病人呈昏迷状态，她的病史，从她的陪同妹妹服用。该患者的病史是18周的闭经和积极的妊娠试验显著，除了便秘和不全流产的误诊。由于错误的诊断的结果，外部产科医生进行刮宫（d＆amp; C），在射孔子宫结束了。Upon the clinical examination, the patient looked pale, her pulse was weak, her heart rate was 140 beats per minute, and her blood pressure was 80/40 mmHg. The transabdominal ultrasonography showed an empty heteromorphic uterus and excessive amount of free intra-abdominal fluid. Therefore the diagnosis of a perforated uterus was confirmed, and a ruptured ectopic pregnancy was suspected. The patient was moved immediately to the operating room to perform an emergent exploratory laparotomy and resuscitated with 6 full-blood units and 5 plasma units. A Pfannenstiel incision was made; the abdominal muscles and fascia were dissected. Upon reaching the peritoneal cavity, a big amount of blood clots was taken out and a fetus with his placenta inserted exclusively into the sigmoid colon were observed. The uterus was perforated in different locations on the contralateral side of the placental insertion. In addition, ileal and appendicular injuries were also observed. So the diagnosis of an abdominal pregnancy was achieved intraoperatively. The fetus was taken out, and the internal iliac arteries were ligated to reduce the hemorrhage. A hysterectomy was done due to the multiple large defects of the uterine wall. Regarding the wide placental insertion on the sigmoid colon and the potential risk of inducing additional hemorrhage by dissecting it, a sigmoidectomy was considered as the ultimate management. Therefore, the incision was dilated longitudinally superior to the umbilicus, and the sigmoid colon was resected (Figure1）。降结肠分离，和皮肤造瘘制成。

最后，肠道损伤皮肤缝合前修复。手术进行了7个小时。病人的生命体征恢复到正常范围的手术后，她在随访期间的八天是稳定的。切除标本的病理检查显示正常绒毛侵入乙状结肠壁的存在（图2）。然而，由于d＆C，当在显微镜下检查子宫内膜不完全明显。子宫内膜残余显示，在子宫内膜腺体阿斯反应。

3.讨论

发生腹腔妊娠当从卵巢，输卵管和interligamentous空间腹膜腔远内孕植入物。受精卵似乎能够完全植入到顶叶或内脏腹膜，偶尔到子宫内膜异位症的岛屿[6]。腹部宫外孕被细分为初级和次级。初级腹腔妊娠情况发生在胚泡植入物直接进入腹膜腔，而不以前附着物子宫或输卵管。而次级腹腔妊娠是输卵管流产或宫内妊娠与在腹部随后注入破裂的结果。1942年，Studdiford创建三个标准这两种类型的妊娠，分别是“1）两个卵巢和管是没有近期或远期输卵管损伤的任何证据正常之间进行区分。2）不存在的uteroperitoneal瘘的任何证据。3）排他地涉及腹膜表面和足够早地妊娠的存在消除初级输卵管着床的可能性” [7]。显然，诊断使用上述标准的主要腹腔妊娠是基于消除了先前的输卵管或卵巢妊娠的机会。然而，这些标准仍然有分类腹腔妊娠它的局限性。如注意到的，前两个标准倾向于以确定通过肉眼检查子宫输卵管和有效性。宏观检查带有低的诊断价值，因为它可能无法检测的先例主要输卵管着床。此外，主输卵管妊娠的微观证据即使当管表现正常严重报道于文献[6]。因此，调查输卵管和子宫有效性最自信的方法是病理检查。然而，这并不完全近日接受，因为一般的意图，现在倾向于尽可能保留生育的产妇;使子宫和管的病理检查不可用。

的Studdiford标准另一个限制是胎龄的不可靠性到初级和次级腹部怀孕之间进行区分。当卵子开始其有丝分裂活动，其营养需求增加。因此，通过显影胎盘的分离丢失胎盘血供应可能伤害胚胎，并导致其死亡，这是不方便与达到二次腹部植入[8]。在此基础上，我们认为，完整的输卵管妊娠流产后继发植入应该在早期胎龄和违背Studdiford的第三个标准也发生了。考虑胎盘血供的保留在不全流产是重要因素有些作者为实现二次植入[6]。通过采取考虑到上述原因，不包括在调查由卡斯比和谢尔曼进行了描述，它的三种形式输卵管妊娠流产，强烈建议分类腹腔妊娠[8]。在我们的例子中，我们无法证实怀孕类型，我们无法输卵管隔离，由于被发现腹部内的粘连激烈。

在腹腔妊娠最常见的位置是后死路，输卵管系膜和网膜[2]。事实上，有几个原因，使乙状结肠当选的植入部位，如腹腔内的定位和可以在一些患者可以延长使得它更接近卵巢乙状结肠系膜的存在。然而，S形怀孕的少数可以通过乙状结肠可能不能满足孕营养需要相对较低的血管来解释。有趣的是，改变排便习惯，诸如增加排便频率[9]或便秘[10，11]被指出是排他性的腹腔妊娠，其中绒毛侵入S形墙。这可以或者通过引起增加碗蠕动植入或通过破坏肠肌丛（Auerbachian丛）造成局部肠梗阻和随后的盆梗阻炎性刺激进行说明。因此，这些症状可能是指具有S怀孕的患者不明地点的宫外孕。

然而，影像学检查方法和实验室妊娠试验之间的高相关性是至关重要的诊断腹腔妊娠。一般情况下，经阴道超声和腹超声是最有利的初始成像技术[12]。当。。。的时候ββ-HCG血清水平升高，用空子宫和附属器的存在，泛腹部超声扫描是可取的。偶尔，也可以用于计算机断层扫描。在紧急情况下，与自由腹内流体空子宫的存在，伴随着闭经或升高ββ-HCG血清水平的鉴别区上方，是执行剖腹探查的极大指示。无论是腹腔镜或开腹手术取决于手术医生的经验和病人的稳定性。值得注意的是，的消极ββ-HCG测试不能排除诊断由于异位妊娠的1％以上可能不具有升高的ββ-HCG水平[13]。

由于从植入部位大出血仍然是产妇死亡的主要原因[4]，许多学者已经应用令人印象深刻的止血技术来控制出血。电烧灼是控制出血的简单方法，但是，当所述胎盘插入是广阔的热损伤可引起到邻近器官。因此，在怀孕初期，内和周围的孕囊加压素注射是一个很好的技术切除孕[之后，以尽量减少出血14]。而在晚期阶段，施加明胶凝血酶矩阵[15]更适合，因为它避免副作用可能通过注入加压素的高剂量而引起的。然而，S形怀孕的早期发现最小化手术过程的风险，孕囊可以更容易地采用传统的手术方法[被删除9，11]。

4。结论

主要的腹腔妊娠是一种罕见的临床表现，可能在一生中会遇到一次，不过也要遇到它的时候，它应该坚决予以处理。尽管大多数患者出现非特异性的症状，如便秘排便改变生活习惯可能隐藏着S形怀孕后面。在超声检查和之间的良好的相关性ββ-HCG水平是至关重要的，以实现诊断。然而，整个腹部应该由任一超声或计算机断层造影扫描中scaned。管理应该是微创的，为了防止大出血，可能花费的病人她的生活精心策划的。在紧急情况下，执行剖腹探查或腹腔镜检查用较少创伤的止血技术相结合是有利的。最后，需要在d＆C时，应推迟到患者再次稳定。

缩略语

d＆C：	刮宫
ββ-HCG：	人绒毛膜促性腺激素β亚基。

同意

书面征得患者同意在报告她的情况之前进行。

利益冲突

所有作者宣称，他们没有利益冲突。

致谢

我们要感谢阿卜杜拉穆罕默德博士和阿利雅铝Aitouni博士提供的病理报告和图像。

参考

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