产后治疗腰椎间盘突出的前因的胎盘植入子宫壁

文摘

近年来,胎盘增生和相关并发症的发生率显著增加。作者报道的情况下孕妇在怀孕5月的早破膜。插入胎盘低。进化标志是自发的工作其次是胎儿的驱逐。胎盘的交付是出血和不完整的。超声检测显示胎盘片段集成在子宫肌层的厚度。保守治疗与甲氨蝶呤发表几天后MRI显示前子宫囊充满了血凝块与盆腔积液。然后进行剖腹手术来切除囊和连衣裙的片段。后续是平淡无奇的。

1。介绍

胎盘增生或异常附着胎盘仍令人担忧任何产科医生尽管进展方面的诊断和管理期间,分娩和产后的一段时期。因为急剧增加的发病率在过去的几十年里,一起上升的利率和剖腹产手术孕产妇morbid-mortality率仍然很高,更需要警惕。此外,救援子宫有一个重要的心理影响,主要是因为早期的永久丧失生育能力。这就是为什么有一种倾向,将尽可能选择保守治疗。

许多作者(1,2)报道,在孤立的情况下或有限的系列,不同子宫保护的技术。这种治疗的可行性和成功往往仍然不可预知,使患者可能造成的各种精神障碍的诊断和管理问题的情况报告。这种情况下由一个不寻常的并发症在怀孕的第二个三个月胎盘增生诊断以及突出的表现为前子宫保守管理。

2。观察

一个26岁的女人,第四平价姿态两秒钟堕胎(G4 P1 A2),是指我们医院24小时胎膜早破的历史。她在22周的妊娠正常怀孕。她剖腹产之前的历史将在34周重度子痫前期的闭经(WA)三年前,自发流产,medication-induced终止怀孕没有并发症。除此之外,她没有其他重要过去的病史。

入院时,临床检查显示一个明确的羊水流,飘飘然的子宫收缩模式,和一个一厘米扩张和50%子宫颈抹去。一个超声检查发现一个正在进行的可行的怀孕,anamnios和低洼前胎盘与多个缺损(图1)。绒毛膜羊膜炎的生物学研究结果暗示了CRP在55.9毫克/毫升,白细胞16850 /毫米³这是为什么处方的抗生素治疗是合理的。

胎儿的进化,驱逐后4小时的完整保留胎盘尽管催产素注入已经6个小时没有任何出血。胎儿的重量是560克。病人然后转移到手术室子宫修订在全身麻醉下。这是由于异常胎盘附着困难和出血。最初的血液损失约为1200毫升。控制出血,需要注入Sulprostone除了4红细胞和新鲜冷冻血浆袋。超声波立即执行postabortion显示只有3厘米峡和回声图像保留胎盘植入(图的暗示2)。因此,基于甲氨蝶呤治疗建议没有出血。

考虑到病人的良好的最初的进化,她出院5日与超声波控制计划在大约十天。峡地区的超声显示肿胀疝囊的形式包含一个异构回声图像沿长轴7厘米。没有相关的腹腔积液。进一步探索盆腔MRI证实先前的子宫疝,内容透露,暗示他是一个有组织的血肿。它还导致了怀疑子宫疤痕裂开的可能损失物质在这个级别(图3)。流产后,子宫内胎盘快两个小时,没有交付。因此,剖腹手术是决定切除这个囊以及冗余的胎盘植入的片段和修复,如果可能的话,这个脆弱的区域。否则,子宫全切术将最终的解决方案。

外科探索显示颅内地峡的疝的口袋里,被腹膜覆盖和由多个扩张静脉(图遍历4)。进行横向帝王剖腹术打开疝囊使我们轻松分离vesicouterine腹膜和疏散血肿(图5)。囊的墙壁被切除的内分泌物胎盘片段,然后进行hysterorrhaphy毫不费力地通过单独的点(图6)。

后续跟进得平淡无奇没有任何异常出血。盆腔超声检查是正常的,无关紧要的βhcg水平。切除标本的组织病理学检查证实胎盘的内分泌物特征。子宫输卵管造影进行6个月后显示正常没有isthmocele子宫腔。

3所示。讨论

我们的案例说明胎盘植入的片段的进步继续保留在原处分娩后在怀孕的第二个三个月子宫瘢痕的尽管与甲氨蝶呤治疗。这片段是一个前的起源和地峡的子宫sacculoform赘生物。

在最近几十年里已经有胎盘增生的发生率上升及其变体(内分泌物和percreta)与全球越来越多的剖腹产(3,4):目前估计之间的1/2500 (5)和1/500 (6交付。

文献中所描述的一些风险因素,最重要的是剖腹产疤痕和刮除术3]。这两个因素是出现在我们的病人。

尽管其发病率低,胎盘植入仍然是最害怕在产科并发症的主要原因之一是孕产妇和胎儿/新生儿发病率和死亡率[7,8]。

这种并发症的理想管理仍不确定(尽管已经取得了许多进步2]。理想情况下,应该做产前诊断医学成像高危妇女,使卫生保健提供者更有效地计划交货,减少发病率。不幸的是,在许多情况下,特别是在怀孕第一或第二期,只在账户诊断胎盘剥离不寻常的阻力的时候子宫修订(9,10]。

一般来说,推荐的管理由剖腹产子宫切除术或子宫切除术后保留计划一旦诊断胎儿的交付,在存在多学科和经验丰富的团队11]。然而,在最近的文献,罗西等人发现,这个过程虽然激进,与53%的产妇发病率和3%的孕产妇死亡率(12]。

出版以来的第一例由容易引起保守管理等人(1986年13离开原位胎盘和化疗结合甲氨蝶呤作为辅助治疗,许多团队(1,2,7,9)已执行保守管理保留子宫和随后的生育能力。几种方法已报告病例或有限系列没有两厢情愿的态度(1,2,9]。毫无疑问,目前保守趋势促进了进步在很多参数:控制选择性栓塞出血和血管结扎技术,输血和凝固因素,改进的复苏和医学成像允许越来越多的情况下,这种异常的产前诊断。事实上,前意识的存在,这种病理可以更好的规划和管理通过结合必要的物质和人力资源的平稳运行的治疗。

尽管医学成像用于产前诊断,发现提示胎盘植入并不总是显而易见的。在最近的一次和广泛的回顾167例胎盘增生病例,只有44%的人被怀疑在超声8]。在另一个系列中,只有24%14]。诊断似乎更困难的在怀孕的早期阶段,可能由于缺乏超声波信号。的确,对于余米等。15),诊断疑似只有在一种情况下在31日在怀孕中期。虽然在第二学期胎盘增生是罕见的,它也不例外。Rashbaum等人估计临床胎盘增生的患病率在0.04%在怀孕中期流产(16]。

超声诊断胎盘增生时怀疑至少有下列迹象之一:胎盘脱漏,闭塞的胎盘后的清晰的空间,中断的膀胱边界,andmyometrial厚度小于1毫米(17]。在我们的示例中只有第一个迹象解释为subchorionic血肿。

MRI不是第一目的筛选,但它是很大的帮助与超声波的存在技术困难(后胎盘,肥胖妇女,等等)或者一个额外的子宫lesional评估当胎盘percreta怀疑[17]。这是子宫形成疝的诊断的首选检查,同时指定其解剖结构及其内容(18]。

子宫形成疝是一种少见的和特定的妊娠并发症的削弱部分子宫转换成袋或疝囊壁中包含所有常见的子宫的层(19]。病例报道的文献包括子宫手术刮宫史、子宫畸形,或过度酶消化在滋养层注入(18,19]。胎盘增生之间的关联以及突出的子宫已经建议(19]。在大多数情况下,胎盘在囊和子宫肌层浸润[19]。囊的超声诊断有时是困难的和是未知的,直到交付,必须通过剖腹产,因为子宫破裂的风险高(18]。

在其他地方,胎盘植入的保留片段是延迟性的体现,与流产日期、异构的回声的子宫。这个区间不同2周为居家et al。20.Lim) 3年等。21]。

这个异常胎座式也易诱发,如我们所述观察、早产、胎膜早破(4,22]。在目前的情况下,可能植入卵子的老剖腹产的疤痕已经削弱了2刮除术是在原点的异常入侵子宫肌层,因此子宫形成疝。

介绍了几种治疗选择保守治疗文献[1,7,9]。他们包括外科治疗和辅助治疗。前者可以概括为试图系统地提取,只要有可能,最大的胎盘在交付或保持原位。每当需要病人的病情允许时,尤其是在一个稳定的血流动力学状态的情况下,放射性子宫动脉栓塞或双边下腹的动脉血管结扎可以帮助(23]。保持原位胎盘似乎与风险较低的产妇发病率和二级子宫切除术,但与更高的倾向败血症的风险(7]。

的辅助治疗是主要基于政府50毫克/米²身体表面剂量的甲氨蝶呤促进胎盘吸收或二次交付。胎盘timerequired完全自发吸收的中位数是13.5周(范围:4-60周)Sentilhes et al。8)审查。蒂默曼et al .,这个治疗失败的只有5个22例(9]。

总的来说,Sentilhes等人发现了一个保守治疗失败率为22%。在这些情况下进行子宫切除立即或次要的程度或复发出血或严重脓毒症(8]。

在我们的案例中,尽管甲氨蝶呤的处方,胎盘片段留在地方是子宫内膜炎和逐渐增加的来源在疝囊的体积可能由于出血施加的压力。一个开腹探查术进行18天担心即将到来的子宫破裂和控制感染。事实上的切除子宫内分泌物片段让我们修复薄弱区和控制感染。

其他作者可切除的患者完成一个进化的胎盘植入片段通过剖腹手术(24),子宫镜检查(25),或刮除术26]。最近Kent et al。27]表明囊的腹腔镜切除的可行性。

4所示。结论

滋养层的入侵子宫瘢痕妊娠植入的情况近年来一直在增加,由于增加产科伤疤。这种入侵可能导致削弱异常源的胎座式的地峡的地区,变得稀薄,异常胎盘的依从性。这些异常可能反过来负责产科并发症过早破裂引起的膜,晚期堕胎,严重的postabortion或产后出血、胎盘滞留。保留片段的胎盘植入后堕胎可能仍然缺乏最初症状,可能会导致过多的压力在一个已经变薄并削弱了区域,一个前隆起像疝囊。因此大规模的胎盘和嵌入式血液感染,可以复杂,破裂,出血。诊断系统超声指导下应该检查,除了空虚,子宫下段搜索的条件令人回味的子宫壁的厚度不均匀回声的形象。核磁共振成像是一种更精确的成像过程识别形成疝和它的内容。将此质量,可以采用两种方法在个案基础上根据病人的状态和损伤的影像学检查。第一个治疗模式是医学、基于注射甲氨蝶呤和定期监测,直到质量的退化。第二种是手术,针对提取的内分泌物片段性刮宫或更好的通过子宫镜检查或成就疝和其内容完整的下段重建紧随其后。 It seems that the latter solution is the safest and can be performed by laparotomy or laparoscopy. Arterial embolization may be associated with this treatment.

保守的管理由于胎盘增生子宫形成疝应被视为女性欲望的一线方法未来的生育能力。否则,子宫切除术可能是救命的终极解决方案所需的保守方法或者在失败的情况下引起的病变。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突interestregarding出版的。

引用

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