文摘
剖腹产疤痕妊娠(CSP)是一种罕见的事件;但是由于其发病率一直在增加增加剖腹产手术。大多数情况下目前的迹象或症状,需要手术,这常常导致子宫切除术。CSP的复发是少见的只有几个病例报告。这是一份报告的剖腹产疤痕复发异位妊娠(RCSP)只有系统性甲氨蝶呤及时诊断和管理。这是一个30岁的女人,历史的两个剖腹产手术,后跟一个CSP之前,在怀孕5周,3天的首次产前访问。经阴道超声显示RCSP。她的血清beta-human绒毛膜促性腺激素(βhcg水平54295 IU / L。第一个CSP,在稍后的阶段被诊断,治疗子宫动脉栓塞和系统性甲氨蝶呤导致决议在10周内完成。目前异位处理两个剂量的全身甲氨蝶呤;她的血清β人类绒毛膜促性腺在7周内达到检测不到的水平。因此,CSP前史的患者应仔细监控与经阴道超声在随后的妊娠RCSP允许早期诊断,可以保守治疗。
1。介绍
剖腹产疤痕妊娠(CSP)仍然是一个罕见的疾病,尽管增加发病率在过去的二十年里,一直认为剖腹产的比例增加,频繁使用阴道超声波在怀孕的前三个1]。CSP代表6%的宫外孕在至少一个剖腹产的女性2,3]。有几个报告病例的CSP颈围,达成成功的交付,主要要求剖腹产子宫切除术(4]。后期诊断CSP可以关联到毁灭性的后遗症,如子宫破裂,出血,子宫切除术的必要性和孕产妇死亡。结果是依赖于时间的诊断和干预的类型。
复发的发生率CSP (RCSP)是未知的,但估计的CSP(比5,6]。报告病例的手术(超声引导下抽吸和疏散)管理,intragestational囊注射甲氨蝶呤,或组合系统性甲氨蝶呤intragestational囊注射甲氨蝶呤和氯化钾(氯化钾)[5,7,8]。这是一份报告的RCSP成功只有系统性甲氨蝶呤治疗。
2。病例报告
一个30岁的女人G5P2113(2项交货,1早产,1 CSP和3生活孩子)提出了产前护理在怀孕5周,3天。病人无症状。她的阴道分娩两个剖腹产手术然后CSP紧随其后。第一次剖腹产在31周的妊娠由于阴道出血的发生前置胎盘的设置。病人接受了第二次剖腹产试验失败后的劳动。她以前CSP在13周的妊娠诊断β人类绒毛膜促性腺144337 IU / L。她是治疗子宫动脉栓塞(UAE)和一个系统性甲氨蝶呤的注入。血清β促性趋势直到10周内达到检测不到的水平。
访问期间,阴道超声波显示CSP测量4周,意味着囊直径(图4天1)。卵黄囊也可视化测量3.7毫米(图1)。在检查,病人的生命体征都在正常范围内。她的腹部是软,无痛性,而不是膨胀。没有阴道出血,宫颈封闭在窥器检查。病人随后被送往医院进行进一步的管理。
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最初的实验室测试结果显示血清β人类绒毛膜促性腺54295 IU / L。血红蛋白、白细胞计数、血小板计数,肌酐,肝功能酶在参考范围内。咨询关于她的病人的治疗方案后,她当选为推进一个肌内(IM)单剂量的甲氨蝶呤90毫克(50毫克/米2)。病人出院回家严格的预防措施和建议回到急诊室如果她发展任何迹象或症状的异位妊娠破裂。血清βhcg水平4天7天69466 IU / L和64963 IU / L,分别。因此,第二个剂量的IM甲氨蝶呤是管理。血清βhcg水平适当下降从50042 IU / L 4天到7天35381 IU / L。病人与正常生命体征仍无症状。β人类绒毛膜促性腺在7周内每周监控直到成为探测不到。
3所示。讨论
CSP是一个难能可贵的形式与异位妊娠的发病率从1/2216到1/800的怀孕(1]。剖腹产疤痕的具体病理生理学异位是未知的;然而最常见的理论的发展是一个疤痕缺损或微观裂开二级纤维化和贫困形成血管导致受损伤口愈合(2]。Maymon等人表明,与单个noninverted运行修复子宫切口缝合可能影响术后康复,随后产生更多的疤痕缺陷相比,双层关闭(9]。此外,一些调查人员提出,更多的剖腹产手术可能带来的风险更高纤维化和异常的治疗,因此高发病率的CSP (2]。Vervoort等人提出了四种可能的假说的发展子宫瘢痕缺陷:(1)低(颈)子宫切口的位置,(2)关闭子宫壁不足,(3)手术可能引起粘连形成的活动,和(4)的危险因素可能阻碍伤口愈合(10]。之前我们的病人有两个剖腹产与子宫切口与单层缝合修复,这可能增加了CSP风险。
CSP的临床表现类似于输卵管和子宫异位妊娠。阴道超声波非常有助于诊断CSP使用以下标准:(1)空子宫内膜腔和子宫颈管;(2)妊娠囊前子宫壁中标识;和(3)卓越的滋养层的/胎盘血流量(11]。鉴于之前CSP的历史,我们的病人接受了早期超声波确认RCSP的诊断。
妊娠植入在剖腹产疤痕分为两种类型12]。1型结果从怀孕到子宫腔的进展。这种特定类型导致可行的CSP(出生后诊断4,12]。2型结果深入植入羊膜囊与发展走向的伤疤在怀孕的前三个月子宫破裂。瓶等人已经确定了以下超声标准建立的诊断2型CSP:(1)之间的滋养层主要位于膀胱和子宫壁前,(2)没有胎儿在子宫腔部分可视化,和(3)子宫的矢状视图显示不连续造成的子宫前壁的羊膜囊(12]。我们的病人2型CSP,因此建议终止妊娠。
最近的证据表明,CSP是病态的前体附着胎盘(地图)4,13]。地图是一个产科并发症,胎盘侵入子宫肌层,可以导致显著的产妇发病率和死亡率。有人建议选择性剖腹产子宫没有删除胎盘减少产妇的发病率(14]。Timor-Tritsch等人报告了9例确诊的CSP在妊娠前三个月和导致活产但需要子宫切除由于地图(4]。有趣的是,CSP和地图组织病理学特征相似(13]。卡利等人最近提出了一种新的超声波信号“交叉标志”来预测地图开发的严重程度与csp中诊断妊娠前三个月(15]。根据目前的证据,前瞻性试验是必要的,以确定是否咨询患者CSP需要修改和准管理是否可以提供计划切除子宫。
CSP的管理一直建议与CSP的复发率8]。本Nagi等人报道的三个连续CSP;前两个CSP被吸入和疏散,而第三个是由一个剖腹手术完全切除疤痕,修复子宫壁(不足8]。这个修复后,患者有两个子宫内怀孕,子宫腔内植入在正常位置。作者建议,基于这种情况下,修复子宫缺陷可能会降低复发率的CSP (8]。然而,缺乏足够的证据的有益影响和/或潜在的与剖腹手术相关并发症,如粘连和可怜的疤痕愈合的可能性,是杜绝考虑修复缺陷作为CSP血液流动稳定患者的一线治疗。我们的病人管理保守两次,从而避免剖腹手术的必要性。
没有CSP或RCSP管理指南。除了吸引和疏散,保守的管理层对于RCSP intragestational报道政府的甲氨蝶呤或没有氯化钾和系统化的甲氨蝶呤(5,7,8]。一些研究建议对CSP的保守管理。沃什伯恩等人报道62%的失败率的单剂量治疗系统性甲氨蝶呤或intrasac氯化钾在CSP 8例(16]。桦树彼得森等人报道25%的患者( )与CSP系统性甲氨蝶呤治疗需要额外的治疗(17]。回顾1647年的CSP,患者144例559个成功治疗系统性甲氨蝶呤没有额外的治疗。更多的剖腹产手术之前,更高的奇偶性,降低胎龄,没有出血或胚胎心脏活动明显与成功应对系统性甲氨蝶呤(18]。我们的病人表现出所有这些因素,说明了系统的甲氨蝶呤可以成功治疗RCSP即使血清βhcg水平达到50.000 IU / L。因此,选择适合使用系统性甲氨蝶呤以及提供适当的咨询要求达到理想的结果。
只有一些小型研究调查CSP的生殖成功治疗结果(6,19]。Maymon等人回顾了18个女性治疗的记录CSP在2000年和2009年之间(19]。作者表明,7的8试图怀孕的患者自然怀孕,1人通过体外受精怀孕生/胞浆内精子注射。两个病人(25%)有RCSP剩下的六个由重复剖腹产手术(19]。同样,本Nagi等人之后的结果24女性治疗CSP在1999年和2005年之间(6]。研究结果可靠的多数(88%)自然怀孕的(主要是在一年的尝试),而只有1的21个病人RCSP [6]。同样,沃什伯恩等人管理23 CSP和报道48%记录随后的妊娠患者82%的活产率(16]。
剖腹产史的患者应仔细监控后续怀孕期间允许CSP的早期诊断。精心挑选的病人可以治疗不同的保守疗法。进一步的研究调查不同治疗方式的CSP对生育的影响,未来的胎座式,结果怀孕是必要的。
信息披露
本研究提出的海报在美国国会妇产科II区会议上,纽约,纽约,2016年10月22日。
的利益冲突
作者没有潜在的利益冲突披露。