文摘
羊水栓塞(AFE)的第二大原因孕产妇死亡率在美国的发病率1:15200年出生。与安全相关的病死率和围产期死亡率是13 - 30%和9 - 44%,分别。这种罕见但严重并发症很难诊断,因为许多早期的症状和体征是特异性的。加剧这一诊断挑战是一个缺乏有效的治疗方案,到目前为止大多是支持。我们报告的情况下一名26岁的妇女遭受怀疑AFE阿托品的小说疗法成功治疗,联合,Ketorolac(极好)。作者承认这种情况下不符合新标准提出,2016年克拉克,但觉得分享这个案例报告是很重要的,因为戏剧性的病人应对提供支持性疗法提出病例报告。我们希望这种情况下报告将促使进一步研究这部小说用阿托品治疗安全的方法,联合,Ketorolac。
1。介绍
羊水栓塞(AFE)是一种罕见的、不可预测的,和潜在的毁灭性的分娩的并发症,羊水,胎儿细胞,头发,或其他类型的碎片进入孕产妇肺循环,引起心血管崩溃(1,2]。AFE的发生率范围从1:15200:53800 (3- - - - - -5]。AFE第二大孕产妇死亡的直接原因是美国和欧洲的(3- - - - - -6]。Conde-Agudelo和罗梅罗发现总百分比孕产妇死亡由于AFE为13.7%,略高于之前的广泛持有的10% (5]。
早期识别和治疗开始的AFE增加病人生存的可能性(至关重要1,7]。这可能是一个挑战,因为AFE的诊断排除没有普遍的病理或血清学标记(1,8,9]。多角度(三通)可以用来确定心脏功能障碍由于肺动脉高压,但可能不是普及产科单位(7,10]。AFE传统临床诊断,早期一个女人在分娩膜破裂,由三个症状:急性呼吸窘迫、心血管虚脱,凝血病(3- - - - - -5,8,9,11]。其他症状包括低血压、从嘴起泡,胎儿心率异常,意识丧失,出血,子宫弛缓,癫痫活动(8,12]。然而,诊断排除,AFE三合会既不敏感也不具体,应考虑其他诊断排除。克拉克最近提出了AFE病例报告诊断标准,以防止在报告,但产妇胎儿医学学会(SMFM)继续支持当前临床诊断(11,13]。
与更大的理解病理生理学AFE,显示潜在的新疗法(4,5]。铜等人报道,antithromboxane antiserotonin和vagolytic疗法”是恢复病人的流通机制,导致成功的复苏(14]。我们提出一个类似的26岁的女人疑似AFE成功管理与传统疗法和阿托品的新颖的方案,联合,Ketorolac(极好)4,14]。
2。病历
G2P1001, 26岁的西班牙裔女性在妊娠38周的1/7复杂化肥胖41 (BMI)和妊娠期糖尿病(GDM2)提交给急诊室抱怨气短大约8小时。在考试她指出发烧(102.2华氏度或39.0摄氏度),血压119/73毫米汞柱,孕产妇心动过速(每分钟144次(BPM))、呼吸急促(24次/分钟),氧饱和度为97%,和胎儿心动过速(211 BPM)。宫颈扩张宫颈考试是1厘米,百分之零抹杀,顶点表示胎儿长,后位置,完整的羊水膜(即。,长1厘米/ /后,顶点和完整)。尿液毒理学屏幕是负面的。静脉水化和病人开始发起的广谱抗生素经验性治疗脓毒症(哌拉西林/ Tazobactam,万古霉素)。病人接受统计主要低横向剖腹产由于不反应的追踪和胎儿心动过速以最小的可变性(类别2跟踪)与快速序列插管全麻气管插管麻醉下。总共有200毫克的异丙酚和100毫克的琥珀酰胆碱迅速注入,当时和血压80/40毫克Hg。尺寸7.0气管导管(ETT)被放置在直接喉镜检查管通过声带的清晰视图。插管是防止损伤的1级视图。气管内管录音,并确保在21厘米。 Bilateral breath sounds were obtained by auscultation and positive CO2每麻醉监测是用来确认位置。
病人提供一个婴儿和阿普加9和9的五分钟,分别与羊水胎粪。后立即交付前的婴儿和提取胎盘,病人的心率保持在每分钟140次(BPM),但病人的血氧饱和度下降到72%,血压降低到72/48毫米汞柱,end-tidal二氧化碳(ETCO2)根据麻醉监测从32下降到0毫米汞柱。正常参考范围ETCO2是35 - 45毫米汞柱。麻醉设备迅速检查确认没有设备泄漏或断开的苯肾上腺素IVP服用200微克的初始剂量和重复几次共计1800微克(见下表1总结)。妇产科的病人评估团队子宫切开术扩展,伤口,或者无法控制的出血(DIC)的暗示被发现是负的。
麻醉团队启动一切正常的安全协议在一分钟内列出的症状出现。完美的组成的0.2毫克,阿托品8毫克联合,15毫克Ketorolac都作为静脉推。在2 - 3分钟内病人的血氧饱和度和血压恢复到97%增加到138/68毫米汞柱,每监测二氧化碳返回32毫米汞柱,但心动过速保持心率大约140 BPM(见图2和表2)。病人的血氧饱和度、血压对麻醉的医疗管理团队与静脉输液,阿托品,联合,Ketorolac。病人对医疗管理、血压和血氧饱和度迅速改善。治疗子宫弛缓和术中出血,病人收到50单位的催产素和2剂Carboprost 3单位包装红细胞(PRBCs), 1单位新鲜冷冻血浆(FFP),和3500毫升静脉注射液体。她2000 ml估计失血(EBL)。
一旦稳定,她仍插管,被送往重症监护室(ICU)为进一步监控。术后胸部计算机断层扫描(CT)扫描,没有对比没有任何证据表明肺栓塞(PE),但没有证据显示bibasilar肺不张的明确的整合和/或肺炎。下肢多普勒超声显示深静脉血栓形成(DVT)的负面结果。术中及术后血液实验室工作也为阴性与PT DIC, PTT和印度卢比在正常范围之内。血培养、尿培养和痰培养拍摄,后来发现是负的。胸部x光显示没有完成急性病理。胎盘绒毛膜羊膜炎病理是负数,胎盘早剥,胎盘后的血肿。
病人在术后第一天拔管。抗生素是改用头孢唑林。病人仍无热的和无症状的生命体征稳定。病人和新生儿在术后恢复风平浪静,都是在术后第三天出院随访预约我们的诊所。
3所示。讨论
描述的情况是一个女人,没有已知的危险因素AFE(总结表3),向急诊室遇险与分娩后迅速分解(17,18]。AFE的临床诊断和鉴别诊断排除。与传统心血管病人管理支持和PRBCs FFP总局虽然麻醉团队提出可行的治疗。完美的治疗和去甲肾上腺素后不久,症状的病人经历了一个快速反转和稳定7,19]。
AFE一直被排除在紧急情况下的诊断(11]。最近,克拉克等人提出了诊断标准的科学研究,但这尚未广泛采用(13,20.]。孕产妇胎儿医学协会(SFMFM),继续支持AFE是一个临床诊断,强调维护心血管功能和血流动力学稳定(11]。在这种情况下,克拉克et al . 2016中概述的标准(见表4)不满足。主要的排除标准,从克拉克et al。年代提出的指导方针,发热入院时和在C节(13]。克拉克等人建议发烧病例被排除在外为了消除传染病引起的心血管崩溃在脓毒症/全身炎症反应综合征(SIRS) [13),但这个病人被发现有负面的血培养和没有感染源。我们承认克拉克的急需的普遍标准的建议报告研究病例,但看到这些标准的局限性在临床实践和案例演示。作者因此要感谢这个安全的典型表现。这支持临床诊断排除其他可能的诊断(见表5)。迅速恢复的肺和心血管系统的功能状态全等与雷顿的发现2013年同样描述了戏剧性的回归AFE[心血管功能使用一切正常4,14]。然而,增加了诊断的不确定性的大剂量苯肾上腺素在这种情况下使用。虽然不是极好的政权苯肾上腺素剂量的一部分用在这种情况下可能导致复苏和血流动力学稳定而非阿托品,联合,Ketorolac。
当前的建议产妇胎儿医学学会建议使用西地那非,多巴酚丁胺,药物吸入一氧化二氮,环前列腺素,去甲肾上腺素当安全管理(21]。拟交感神经药物有助于维持血压,但这些药物的作用机制并没有解决潜在的心室功能障碍的潜在机制。从历史上看,研究表明机械阻塞肺动脉高压为主要机制(7]。然而,最近的动物模型表明血清素和血栓素协同作用导致血小板功能障碍,血小板脱粒,肺动脉高压(14,21,22]。根据这些模型,肺动脉高压始于血清素5 -受体的刺激引起肺血管收缩(21,23]。血小板是裹入由于肺血管收缩和激活凝血恶烷(酸2)[14]。凝血恶烷引起额外的招聘和激活血小板,加重肺动脉高压与更多的5 -羟色胺的释放介质导致一个自我实现的循环(图1)[4,14,21]。Leanios等人提出这些相同的介质,而引起局部血管收缩,导致系统性迷走神经刺激导致系统性血管舒缩性音调下降(21]。最后,一些动物模型表明,消费发生凝血障碍由于血小板的激活,第三因子,因子X,羊水组织因子导致播散性血管内凝血(DIC)。然而矛盾的结果报告(5,7,9]。
一些作者提出心室功能障碍是次要的肺动脉高压引起的血清素和血栓素或全身性低血压引起的迷走神经刺激(1,11]。已经提出,阿托品联合可能阻止血清素和迷走神经刺激改善心血管功能而不是简单地提供心血管支持(11]。此外,完美的方案,而不是取代消费因素块凝血障碍的提出原因通过抑制凝血恶烷与Ketorolac [1,11)(见表6)。
4所示。总结
传统AFE的预后差,死亡率从13到44% (1,3]。当前推荐治疗AFE包括肺血管舒张、前列腺素、交感神经,和许多其他干预措施(5,10,15,21]。伴随着这些系统性介质,大量的血液制品,如FFP和PRBC迅速注入对抗DIC [1]。旁路和交换输血等管理方法,由心血管手术,也被报道在一些情况下(10,16,24- - - - - -27]。
作者承认这种情况不符合克拉克提出的安全标准(12]。AFE影响全球许多女性和孕产妇死亡率的重要因素,应努力找到有效的治疗方法。我们希望这种情况会促使未来调查小说治疗如一切正常,可以结合传统支持措施。
的利益冲突
作者没有报告任何潜在的利益冲突。
确认
作者要感谢朱迪斯·威尔金森小姐,医学图书馆员在林肯医疗和心理健康中心科学图书馆,提供参考的文章。