文摘
我们描述两例妊娠子宫破裂的后腹腔镜肌瘤切除术和分析所有的病原学的因素在这种情况下根据近期文献,首先关注手术,切除肌瘤的特点。怀孕的子宫破裂2例腹腔镜肌瘤切除术后发生在36岁和18周妊娠,分别。两个女人经历了腹腔镜多个肌瘤切除术和子宫破裂发生沿着峡肌瘤切除术疤痕,尽管遵守所有最近技术之前的腹腔镜手术建议多个肌瘤切除术一直完全遵守。在我们的情况下,我们确定了地峡的本地化,切除肌瘤的大小(≥4厘米),和个人特点的愈合过程尽可能的“一个真正的并发症的危险因素。“需要更大规模的研究和健壮的病例对照分析得出可靠的结论;应特别注意当执行腹腔镜肌瘤切除术妇女计划后怀孕。
1。介绍
妊娠是一种罕见的子宫破裂,并经常灾难性并发症发病率高的胎儿和产妇的发病率和死亡率。子宫破裂的速度,增加子宫手术史的患者,如剖腹产和腹部或腹腔镜肌瘤切除术,但它也可以发生在本地的女性,无疤痕的子宫。腹腔镜adenomyomectomies被广泛用于治疗或减轻异常子宫出血等症状,痛经、盆腔和下腹疼痛或不适,膀胱易怒、肠功能障碍,subfertility,妊娠并发症,妊娠丢失1,2]。怀孕后腹腔镜肌瘤切除术的自然历史原因还不是很清楚。被假定子宫破裂后腹腔镜肌瘤切除术是治疗不佳的结果,再加上一些地区的相对贫穷的vascularisation子宫,诱发这些网站后弱疤痕形成某些类型的电外科学(3]。与腹部肌瘤切除术相比,腹腔镜手术与术后疼痛少,住院时间短,和更快的恢复时间4,5]。经常报道腹腔镜手术并发症通常出现由于未能充分缝合子宫肌层的缺陷,可怜的止血和随后的血肿形成或过度使用单极或双极电外科学,因此devascularization子宫肌层,它可以干扰子宫肌层的伤口愈合,增加破裂的风险6]。子宫破裂是指一个完整的分离所有的子宫层(7)和上覆的内脏腹膜和往往是临床上重要的阵发性疼痛,子宫出血,胎儿窘迫,甚至突出或胎儿的驱逐和/或胎盘进入腹腔。它需要需要提示剖腹产,子宫修复,或子宫切除术。从诊断交付的时候,通常只10-37分钟消逝在临床上有意义的胎儿的发病率是不可避免的。胎儿的发病率就会发生灾难性的出血,胎儿缺氧,或两者兼而有之。子宫破裂的诊断是由临床观察,可以证实了超声成像。几个病原学的因素已确定,这里我们报告两例子宫破裂的经验之前的腹腔镜肌瘤切除术后,专注于手术的特点和类型,本地化和肌瘤的大小。在这方面,美国新分类的肌瘤,穆萨2015(形态子宫超声评估;(8,9)介绍了定义和规范我们成像的子宫肌瘤,可能有助于更好的关联肌瘤腹腔镜检查之前的定位和特点,减少怀孕破裂的风险。我们认为肌瘤根据这个分类的网站G0 =有梗的腔内;校内的G1 =黏膜下< 50%;G2 =黏膜下校内≥50%;校内的G3 = 100%,但与子宫内膜;G4 =校内的;G5 =浆膜下校内≥50%;校内的G6 =浆膜下< 50%;七国集团(G7) =浆膜下有梗的;G8 =其他(如颈、寄生虫)。
2。例演示
在过去的五年里我们的临床和手术活动3800剖腹产手术(CS)和57例(1.5%)进行剖腹产手术腹腔镜肌瘤切除术。我们只报告2例(3.5%),子宫破裂发生在这些57 CS后腹腔镜肌瘤切除术。第一例是一名31岁的女人对位0/0/1/0住院突然发作的腹痛第34周妊娠(10]。她经历了腹腔镜多个肌瘤切除术2年前,当不同类型的肌瘤切除:一个校内的——(IM) G4肌瘤子宫后壁的平均直径5厘米(直径),一个IM-G5了地峡的肌瘤(直径3厘米),一个IM-G4眼底(直径3厘米),浆膜下——(SS) G6右墙(直径2厘米),和两IM-G4子宫前壁(直径2厘米每一个)。在第一个临床检查,发现深腹部疼痛,排尿困难,积极的佐丹奴的右边的迹象。她的血压132/66毫米汞柱,心率77次/分钟。她是无热的而不是苍白。在cardiotocographic评价胎儿还活着。没有明显的子宫收缩,虽然病人痛苦的呻吟。子宫颈被关闭,没有证据表明阴道出血。我们进行了结论:二维超声显示一个活着宫内podalic胎儿与正常多普勒flowmetry,羊水过少,和最小的腹腔内液体;病人抱怨增加痛苦的左侧腹部,在超声显示vascularised区域的静脉和动脉流似乎与脐带的连续性,并有相同的超声特征(图1(一))。这vascularised地区以外的左墙子宫和可能的先兆子宫破裂(图1 (b))。违反似乎是2厘米长在左边墙的子宫,在前面的腹腔镜肌瘤切除术创伤。连续cardiotocographic评估显示正常胎儿心跳和子宫收缩的缺席,但腹部不适的病人继续抱怨,开始呕吐。紧急剖腹手术。手术结果包括违反运行水平在整个子宫前壁(图1 (c)),中等数量的腹腔积血,胎儿已经这样面临的左肩是腹腔。与胎盘婴儿是活着,不需要紧急手术。眼泪已经修复和腹腔积血排出。患者取得满意的临床进展,出院回家有一个健康的婴儿术后第五天;新生儿随访是常规。
(一)
(b)
(c)
第二例是一位37岁的女性,para 0/0/0/0,在18周妊娠,称为妊娠终止由于胎儿异常。她也经历了腹腔镜多个肌瘤切除术3年前,当两种类型的肌瘤切除:IM-G5离开地峡的肌瘤(4厘米)(图2(一个))和一个SS-G6肌瘤眼底(5厘米)。
(一)
(b)
堕胎与阴道诱导前列腺素栓剂。第三个栓剂的管理三个小时后,病人开始抱怨深,持续的腹痛。检查,腹部是温柔、宫颈扩张2厘米,有阴道出血的证据。她的血压80/50毫米汞柱,心率120次/分钟。因为增加的疼痛,而不是与胎儿驱逐,和恶化的临床条件下,我们进行了结论:二维超声显示,在腹膜腔内,形成疝的羊膜囊和胎儿通过沿着以前的地峡的腹腔镜子宫壁肌瘤切除术疤痕(图2 (b))。
治疗团队决定进行全身麻醉下剖腹手术。整个伸出包含胎儿的羊膜囊通过子宫峡违反和大约800毫升发现腹腔积血和排水。羊水是清晰和无气味;胎盘位于底部和删除。泪水在两层修复,病人出院4天后。
在这两种情况下,前面的腹腔镜肌瘤切除术记录与外科医生一起检查。没有错误的手术技术相关子宫关闭:多个层缝合(三层)被执行,该电外科学(双极凝血)是温和,没有大出血,进入子宫内膜腔被避免。此外,两个病人遭受没有术后并发症如血肿、感染,这可能会干扰正确的伤口愈合。遵守所有最近技术手术建议已被观察到。
在剩余的55例CS前一个肌瘤切除术后,曾受到任何并发症在怀孕后,先前的肌瘤是单身20例具有以下特点:4 G2(3平均直径> 4厘米;任何情况下的地峡的网站);6 G3(2平均直径> 4厘米,1地峡的肌瘤直径2厘米);5 G4平均直径> 4厘米(4,任何情况下的地峡的肌瘤);和5 G5(所有直径> 5厘米和任何情况下的地峡的肌瘤)。在其他35例不同大小的多个肌瘤各站点,只有在一种情况下肌瘤,平均直径为1.5厘米,本地化地峡的地区。没有统计上显著的结论可以得出由于小样本大小。
3所示。讨论
怀孕的子宫破裂是一种危及生命的并发症中遇到产科实践。尽管它可能发生在一个无疤痕的子宫,子宫破裂的最常见原因是分裂的前一个剖腹产的疤痕。几个病原学的因素可能是子宫破裂负责,包括以前剖腹产或laparotomic /腹腔镜adenomyomectomy,创伤,子宫overdistension,子宫异常、胎盘percreta,绒毛膜癌(11,12]。子宫破裂意味着子宫肌肉组织的缺陷,与胎儿部分的外渗和intra-amniotic内容进入腹膜腔(13,14]。很难做出现实的评估腹腔镜肌瘤切除术后子宫破裂的速度。最近的一些研究,包括大量的病例报道腹腔镜肌瘤切除术的疗效:在一项多中心研究中,Sizzi等人2050年评估操作和报告1 386名妊娠破裂;Malzoni等人982年评估操作和报告没有子宫破裂(1]。在我们的经验中似乎有更高的患病率子宫破裂之前后腹腔镜肌瘤切除术(3%),但我们必须记住,两种情况之一发生在妊娠终止的感应,在高危状态。系列仍然是一个现实的估计太小的风险。
子宫破裂腹腔镜肌瘤切除术后并发症的手术之一。这取决于伤口愈合,会受到各种因素的影响,如方法和工具用于子宫切口,不成功的止血和关闭的子宫肌层的缺陷15),局部组织破坏的程度,潜在的感染或子宫肌层内血肿形成,天然气气腹腹腔镜手术,,最后,愈合过程的个人特征与生长因子的生产或过量的胶原蛋白沉积6]。细致的关闭肌瘤切除术后的子宫肌层的床上可以通过腹腔镜检查是很困难的,所以可能干扰疤痕的完整性(3]。怀孕期间子宫破裂似乎更频繁地发生由于腹腔镜比laparotomic肌瘤切除术(2- - - - - -16),尽管这一发现是非常有限的,因为它取决于几个报告病例(如我们的提交情况下)和近期文献中引发了争论。后腹部子宫肌瘤的伤疤是相似的正常子宫肌层厚度,而腹腔镜手术后他们紧张,比正常的子宫肌层更简约,更薄。这些差异可能是由于使用缝合达到止血在腹部肌瘤切除术,腹腔镜肌瘤切除术和双极凝血。在后者,产生的热损伤的子宫肌层诱发结缔组织的增生,在怀孕期间不能进行改造(6]。Malvasi等人神经肽P物质和评估——血管活性肠肽的pseudocapsule子宫肌瘤。因为这些神经肽可能影响伤口愈合,子宫肌层的功能在随后的妊娠,pseudocapsule神经血管束应该谨慎对待,避免破坏性的实践,比如一个凝固的广泛使用(1]。子宫伤口愈合使用磁共振成像的研究表明子宫愈合过程的完成12周后腹部肌瘤切除术在缺乏血肿和水肿形成子宫肌层(6]。腹腔镜肌瘤切除术创伤的研究发现74%的女性血肿手术后的一天,可能由于子宫关闭缺陷只有一层的缝合线。专家意见建议术中减少随后的妊娠子宫破裂的策略包括多层子宫关闭,避免进入子宫内膜腔,避免过度减少devascularization电外科学,防止血肿形成,可能会影响伤口的力量(17,18]。在我们的经验中两种情况没有外科腹腔镜因素与子宫破裂的风险。
肌瘤的大小和数量,是否进入子宫内膜腔,也被视为潜在的影响因素在随后的妊娠子宫破裂的风险。七所描述子宫破裂Pistofidis et al .,最大肌瘤直径为4.4厘米,而在5例≤5厘米。六个单个肌瘤患者。只有一个病人有一个校内肌瘤,而所有其他人浆膜下和/或有花梗的肌瘤。帕克等人进行的研究中描述的19例子宫破裂,切割肌瘤的最大直径范围从1到11厘米(意思是,4.5厘米)6]。两个小肌瘤(1.2厘米)被移除在女人和1肌瘤在所有其他人。有梗的浆膜下的肌瘤被4个女人,浆膜下肌瘤5,校内肌瘤10 [6]。在我们的报告病例,(> 4厘米)大小,地峡的本地化和子宫肌层的墙的参与程度(> 50%,IM myoma-G5) [9似乎是子宫破裂的危险因素。穆萨分类(8]可以考虑更好的分类肌瘤adenomyomectomy之前,更好地预测在随后的妊娠子宫破裂的风险,有关网站和肌瘤的大小。然而,由于有限的证据,这些因素仍是争论的话题17]。
总之,尽管有证据表明,腹腔镜肌瘤切除术与显著的优点,有一个问题仍然有待解决:这是过程与后续子宫破裂而开放的风险更高(通过剖腹手术)肌瘤切除术?应避免过度使用透热为止血和多个层缝合应该做才能修复子宫肌层的缺陷在校内和浆膜下肌瘤的情况下。子宫破裂的情况下尽管遵守所有的最近技术在先前的腹腔镜手术建议多个肌瘤切除术突显了这一点。需要更大规模的研究来更好的理解是否子宫破裂后腹腔镜肌瘤切除术是一个过程或一个“真实”的并发症可能“玩忽职守”。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关这篇文章的出版。
确认
作者要感谢研究调查员和外科医生,进行腹腔镜adenomyomectomy和紧急剖腹手术在上述情况下,包括o·塞西,s . Santamato s Bettocchi, f . Caradonna。