子宫破裂与剖腹产疤痕异位妊娠，宫内节制的生存

抽象的

背景．异质妊娠是一种与宫内节内和异位胎儿的多重妊娠。剖腹产瘢痕异位妊娠是胎儿植入以前的血症术部位。已知的剖宫产瘢痕异位妊娠并发症是子宫破裂，这可能导致发病率和死亡率。案件．28岁的G5P3105在10周的10周，发现二核衍生妊娠具有破裂的子宫，具有驱逐剖腹瘢痕妊娠和宫内胎儿的保留。子宫修复后，胎儿遗传率达到活力达到活力，以胎盘突然脱落。结论．剖宫产宫外孕的安全处理需要早期超声诊断。早期发现，管理可以集中在预防产妇子宫破裂和危及生命的出血的发病率。

1.介绍

其中一种最罕见的多胎妊娠是异位妊娠，这是一种情况，其中一个胎儿宫内，另一个是异位。这大约发生在3万例怀孕中有1例[1］．最常见的异位是位于输卵管。然而，它也可能发生在子宫外的任何其他部位，包括剖宫产疤痕。剖腹产瘢痕妊娠也不常见，仅占所有宫外孕的6% [2，3.］．剖腹产瘢痕异位妊娠特异性的并发症包括前三个或第二三月的子宫破裂。剖宫产的发生率在过去50年中繁殖7倍，又导致了相关并发症的增加[4，5］．与剖宫产史有关的发病率往往来自与异常引入或子宫破裂有关的出血。这些并发症通常被认为是在三个三个月的发生。我们在宫内节制术中存活的第一个三个月的剖宫产疤痕异位妊娠的剖宫产瘢痕异位妊娠的子宫破裂的病例。

2.案例报告

28岁，G5P3105，孕10周零2天，二胎双胎妊娠，因剧烈持续腹痛就诊于急症室，腹痛定位于左下腹。对系统的审查是负面的。患者的病史与此无关，尽管她的产科史对之前的一对双胞胎(两对双胞胎都是自然受孕的)和四次低横断面剖宫产史有重要意义。体检时，病人的生命体征显示血压97/61，每次检查都是稳定的。心率、呼吸频率和体温均在正常范围内。她的腹部触诊时有压痛，但无腹胀、保护或反弹。急诊内科医生FAST(超声聚焦评估创伤)扫描腹膜内液体呈阳性。无菌镜检查血阴性，宫颈封闭。她的血红蛋白8.8 g/dL，红细胞压积22.3%，由一个月前的12.7 g/dL和38.8%下降。经体格检查及超声检查，怀疑有内出血，输血3单位红细胞，就诊妇科。

在演讲到妇科团队中，患者的生命体征稳定，她的疼痛很好地控制了麻醉药物。进行了超声检查，证明了两种宫内胎儿的心脏活性和双B胎盘背后的小亚单晶出血。从外部医院的超声波确实注意到子宫内胎儿低（图1）.由于疼痛是单侧的，腹膜内的液体被怀疑是卵巢囊肿破裂的血液希望能自行消退。最初我们选择保守治疗，以避免在怀孕的前三个月进行手术干预，她入院进行观察和连续的腹部检查。然而，到下午三点左右，病人报告疼痛加重，实验室工作显示血红蛋白显著下降。决定继续进行诊断性腹腔出血腹腔镜检查。

在进入手术室之前，我们通过经腹超声确认了双胞胎的胎儿心脏活动。病人被置于全身麻醉下，我们继续进行诊断性腹腔镜检查。腹腔积血900毫升。双侧卵巢检查显示双侧单纯性囊肿，未见破裂，未见活动性出血。然而，在骨盆前部探查时，发现胎儿部分通过子宫前下部突出。我们立即进行剖腹探查，发现子宫沿剖宫术瘢痕处破裂，在前子宫留下5厘米的缺损。取出的胎儿被切除，但绒毛膜组织仍附着在子宫内膜上。为了挽救剩余的胎儿，子宫切开术采用单层薇乔线连续锁闭修补，止血效果良好。术中再输2单位红细胞，患者生命体征保持稳定。手术结束后，经阴道超声检查并确认剩余宫内胎儿，可见心脏活动。

患者在术后期间仍然稳定，因为她的胎儿预测，我们可以通过门诊监测来管理。她在母体或胎儿死亡的后续子宫破裂的风险上广泛地劝告。此外，由于胎盘如何继续运作的不确定性，患者是对剩余的胎儿的严重预后劝告。超声，每2周最初进行一次，然后随着妊娠的频率越来越多地完成。超声证明，通过超声证明了可能的胎盘ACCRETA以及来自保留绒毛膜组织面积的亚单片机出血的证据。胎盘前面位于下子宫细胞和血清术瘢痕上。由于患者接近的活力，这是我们机构在妊娠年龄的23周，妇产科有关于交付规划的讨论。达成的最终计划是为了递送的任何指示进行重复剖腹产，并为可能的胎盘可能胎盘和/或保留的胎盘在血清术瘢痕中进行准备。

通过她怀孕的剩余时间，她经历了多次阴道出血，需要在胎龄的16,20和21周内长期监测的录取，此时她被录取到交货之前。患者接受了雌滴体的过程，以改善胎儿肺成熟，第一次给药在22周，6天。在23周，1天患者患有腹痛的剧烈恶化，具有大型血栓的阴道出血。决定进行紧急剖宫产。进行了古典子宫切口，胎儿的递送约300ml血液。胎盘随胎儿递送。从前下子宫段中除去剩余的胎盘。进行Banjo刮宫，以确保除去所有剩余产物，并且子宫仍然以适当的色调留下止血，因此未指出剖腹切离术。子宫切口闭合，并注意到良好的止血。术后时期因急性血失血缺血性贫血而复杂，她需要另一种输血; however, she recovered well and was discharged home in good condition on postoperative day three.

胎儿出生时重423克。她的APGARs在1分钟时为4,5分钟时为9,10分钟时为9。静脉血气(动脉血气标本不足)pH为7.29,pCO₂为58.0 mEq/L，碱过量为−0.4 mmol/L。新生儿在新生儿重症监护室的停留时间异常;她没有发生脑室出血或坏死性小肠结肠炎，尽管她有短暂的视网膜和肾脏问题，在出院时解决了。她被诊断出患有呼吸窘迫综合症现在正在接受阿达他齐的门诊治疗。她在41周后3天调整胎龄出院，体重2145克。

3.讨论

子宫破裂是一个彻底研究的风险怀孕与以往的剖宫产史。子宫瘢痕的存在是子宫裂开的一个强烈的危险因素，它被定义为瘢痕通过子宫肌层分离，保留完整的子宫内膜腔。子宫破裂意味着子宫内膜完全开口，使宫内内容物排出，增加腹腔内出血的风险[6，7］．随着剖宫产的历史，子宫破裂的其他危险因素包括颅骨切除，肌瘤切除术和原始子宫穿孔[8］．

低位横切剖宫产术后，子宫破裂的绝对风险为0.68%;然而，多次剖宫产后风险增加至1.85% [9］．有经子宫底垂直切口病史者，其风险高达11.5% [9］．近几十年来，剖腹产的发生率有所上升，从1965年的4.5%上升到1991年的22.6%，到2013年上升到32.6% [4，5］．剖腹产的增加不可避免地导致相关并发症的增加，包括出血、输血、胎盘异常、肠和膀胱损伤、ICU住院和子宫破裂。

子宫破裂最常见的处理方法是立即分娩活胎或终止妊娠，无论是否进行子宫切除术[6］．有四次或四次以上剖宫产史者，如本例，有1/40的机会需要剖宫产子宫切除术，通常因胎盘异常引起出血[10］．与剖腹产率增加相关的是，胎盘增生率从1950年的3万分之一增加到2002年的533分之一。所有剖宫产4次的患者中，有2%的胎盘增生[4，8］．

在文献回顾中，大多数关于子宫破裂的研究都发生在妊娠中期或晚期，通常是在分娩期间。然而，也有少数报告的妊娠前三个月破裂的病例[4，7，8］．第一例报道的病例是在1982年，一个11周的胎儿在妊娠囊内被子宫外排出[4］．一个显着的案例报告描述了在胎儿年龄的13周内含有双胞胎妊娠的子宫的阴囊破裂。在这种情况下，在30周内成功修复了双胞胎的缺陷和生存[8］．我们的案例当然不同于我们无法拯救被驱逐的双胞胎。

我们的病人有一个异位妊娠与剖腹产瘢痕异位，在子宫破裂之前没有被诊断出来。早期超声发现双胎A在子宫内低，有前胎盘。在回顾超声图像后，我们注意到覆盖在双胞胎A胎盘区域的子宫肌层非常薄，可能是子宫瘢痕的位置，尽管在我们的文献综述中看到的一些研究没有隆起。在我们手术的时候，由于统计上的不可能，剖腹产瘢痕异位妊娠的想法在我们的鉴别诊断中是相当低的。然而，如果对超声进行更严格的分析，我们可能会认为这种可能性更大。剖宫产瘢痕妊娠的发生率约为1800至2200例中1例，仅占所有异位妊娠的6% [2，3.］．由于子宫破裂和危及生命的腹膜内出血的风险增加，剖腹产瘢痕异位妊娠与减少妊娠进行管理。虽然没有建立的协议，但可接受的方法是具有全身或本地甲氨蝶呤管理或手术管理的医学管理，并具有扩张和曲线或操作腹腔镜检查[2］．我们的患者不是甲氨蝶呤的候选者，因为她没有血流动力学稳定，仍然是一个可行的胎儿。

异位妊娠甚至比剖腹产瘢痕异位甚至罕见，其中多种妊娠包括宫内妊娠和异位妊娠。异位妊娠在30,000次妊娠中发生约1，通常与位于输卵管中的异位物[1］．文献中有报道，描述了过型剖腹乳酸瘢痕妊娠。在我们审查的人中，通过抽吸或肝癌氯化钾的患者减少了剖腹产瘢痕异位，允许成功地递送正常的宫内妊娠[1］．在我们的病例中，异位妊娠是在子宫破裂和子宫瘢痕植入胎儿丢失后诊断出来的;然而，我们能够修复子宫缺陷，使宫内妊娠生长并成功分娩。

4。结论

由于有限的出版物详细说明了用于适当管理的议定书，因此证明了异质剖腹瘢痕怀孕的罕见性。以受控方式管理这种情况取决于剖腹瘢痕怀孕的早期诊断。我们的关键点是超声波检测的重要性，因此管理层可以专注于预防子宫破裂和危及生命的出血的母体发病率。由于早期诊断出异质妊娠，我们可能会降低孕产妇发病率。记住子宫破裂的风险增加至关重要，随着剖腹产的发病率。如果患有剖腹产病史的怀孕患者患有腹痛，甚至在妊娠早期，都应该怀疑子宫破裂。超声检查伴有临床怀疑，是诊断和成功管理异位剖腹瘢痕怀孕的关键。

附加分

凝结。剖宫产瘢痕异位妊娠的处理需要早期超声诊断，以防止产妇发病和死亡。教学点。（1）前三个月的超声成像对于检测剖宫产瘢痕异位妊娠并因此是预防相关发病率和死亡率的关键。特别是在患有剖宫产史的患者中，前下子宫段应通过在前三个月的超声检查。（2）子宫破裂与发病率较高，因此应怀疑有风险因素的任何患者。危险因素包括子宫瘢痕，大多数，子宫扩散（例如，多重妊娠）和劳动力增强的存在。

利益争夺

披露没有财政支持或其他援助。没有竞争利益。

参考

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2. K. Singh, a . Soni, S. Rana， "剖宫产术瘢痕中异位妊娠破裂1例报告"妇产科病例报告文章编号106892,3页，2012。查看在：出版商网站|谷歌学术
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5. 根据以前的剖宫产历史：2013年出生证明的新数据，2013年，2013年出生证明书的新数据，2013年，2013年，2013年出生证明的新数据国家生命统计报告，卷。64，不。4，pp。1-12,2015。查看在：谷歌学术
6. J. M. Palacios-Jaraquemada， Á。Fiorillo, F. von Petery, D. Colaci，和G. Leguizamón，《子宫肌层和胎盘破裂伴大量腹腔出血后子宫修复和成功妊娠》国际妇产科杂志，卷。116，没有。3，pp。456-460，2009。查看在：出版商网站|谷歌学术
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9. 怀孕的子宫破裂作者：Gerard G Nahum，http://reference.medscape.com/article/275854-overview#a4．
10. R. M. Silver，M. B. Landon，D.J.Rouse等，“与多重重复剖宫产相关的母体发病率”，产科和妇科，卷。107，没有。6，pp。1226-1232,2006。查看在：出版商网站|谷歌学术

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