管理怀孕在智利的一个患者先天性缺陷因子七世和Glanzmann血小板机能不全的变体

文摘

遗传性血液病患者罕见在产科实践但出现长时间出血即使轻微侵入性程序。他们需要一个综合的方法与产科和血液管理的情况,包括新生儿管理可能影响胎儿。我们现在怀孕的情况下结合第七因子缺乏和Glanzmann患者的血小板机能不全,成功的产科和血液管理的情况,并回顾文献。

1。介绍

产科管理协议遗传性血液病患者不同的可能需要全身治疗止血剂的支持,例如,因素集中,等离子体,和去氨加压素治疗期间患者的遗传性血液病。产科手术与术后出血,通常是自限性。然而,在一种遗传性出血性疾病,患者相对较小的侵入性程序可能导致长时间出血。这大出血病人和医生来说都是痛苦的,可以延迟完成过程中,妥协伤口愈合,使感染。

我们报告的情况下一个21岁的孕妇因素七世的先天不足和Glanzmann血小板机能不全,一种血小板功能障碍的疾病。

七世缺乏先天性因素,亚历山大等人于1951年第一次描述了(1)是一种常染色体隐性状态,产生严重不足的纯合体和中度缺没有杂合子的出血倾向,估计有1 500000年白种人[发病率2]。严重的因子缺七因子VII,水平不能可靠地确定临床表现。第七因子缺乏症患者通常无症状,但可能在入侵过程中出血。严重出血倾向于发生在第七个人因素活动水平正常的2%或更少。其他临床表现包括自发性鼻出血,皮下出血,生殖泌尿系和胃肠道出血、关节积血,常见的表现,但偶尔会导致致命的出血(3]。

Glanzmann的血小板机能不全在1918年被首次发现4)和描述为一种遗传疾病,血小板正常大小没有传播在一个表面上,未能支持血栓收缩(5]。血小板聚集的缺陷是直接相关的缺陷膜糖蛋白IIb-IIIA,要么缺席在GPIIb-IIIa I型(< 5%)和II型(5 - 20% GPIIb-IIIa)或变体(基于典型的血小板功能异常尽管血小板GPIIb-IIIa浓度正常的50 - 100%)(6]。它是一种常染色体隐性疾病异常引起的血小板膜糖蛋白GPIIb-IIIa导致缺失或减少血小板聚集。临床过程变量,可能在同一个病人是不可预知的。凝固收缩也导致延迟伤口愈合的影响。Glanzmann血小板机能不全的发生在生命早期的迹象,包括容易擦伤,鼻出血,月经过多,产后出血,手术出血可危及生命(7,8]。杂合子与血小板的正常浓度一半GPIIb-IIIa没有血小板功能异常和临床上显著的出血(8]。

2。临床病例

一位21岁的智利妇女的产科妊娠8周。她曾在14岁被诊断先天性缺陷的因素七世和Glanzmann血小板机能不全的家庭的历史和月经过多的评价。她的父母都有一个正常的凝血酶原时间,出血时间的两个兄弟和一个妹妹。她剩下的妹妹有一个延长凝血酶原时间,第七因子水平的6%,37%的出血时间11分钟30秒(正常范围2 - 8分钟),并被诊断为复发性鼻出血和月经过多的结果。

病人的血液测试显示凝血酶原时间(PT)的39%(正常范围70 - 100%)第七因子水平的5%(正常50 - 100%),血栓形成质时间34秒(正常范围23-39秒),血小板计数213000 /毫米³与正常形态、和出血时间9分钟,30秒(正常范围2 - 8分钟)。血小板聚集研究显示减少聚合与肾上腺素(15%正常),ADP(17%正常),和胶原蛋白正常(10%)和正常与瑞斯西丁素聚合。然而,GPIIb-IIIa表达式在血小板由流式细胞术是48%。这是符合Glanzmann的血小板机能不全的变异类型,与GPIIb-IIIa表达式的聚合和接近正常水平。

她以前没有拔牙或手术,没有历史的鼻出血,牙龈出血,或出血性事件。除了口头anticontraceptive,她没有服用药物。

怀孕是平淡无奇,没有发作出血和胎儿生长正常。选修引产术在39周计划,支持使用新鲜冷冻血浆(FFP)剂量的15毫升/公斤保持PT > 50%,血小板输血5单位/天的剂量维持出血时间在正常范围内。八小时口服氨甲环酸500毫克的剂量计划开始在天−1天+ 20产后。怀孕的,病人的凝血酶原时间46%,出血时间是9分钟,和FVII水平增加了9%,但血小板聚集的研究和表达GPIIb-IIIa没有重复。

病人进入劳动力在38周,5天。在劳动过程中,病人接受了紧急剖腹产手术由于怀疑胎儿窘迫。病人的生下了一个3.8公斤的女孩7和8的阿普加分数;婴儿有一个正常的凝血酶原和出血时间。子宫弛缓和出血手术复杂,管理与流体替换,hemocomponents,催产素,ergomovine,米索前列醇,carbetocin根据标准实践(9]。患者最终需要使用B-Lynch透壁的子宫压迫缝合方法,导致止血。

表1显示了每日FFP和血小板需求基于PT和出血时间。测试之前进行输血的FFP和/或血小板。有一个功能反应血小板输血的缩短出血时间,血小板输血后增量并不确定。临床上,没有明显出血后剖腹产的,她在6天出院。

门诊控制手术后10天是正常没有出血的迹象;PT是35%的出血时间9分钟,10秒。第二个控制在20天愈合伤口,但没有外部出血的迹象,盆腔超声显示没有集合。PT和出血时间延长和通常的范围为病人。总共25 u de血小板和14的FFP被用作profilaxis,在进一步手术2 u红细胞,2 u FFP 5 u的血小板输血。

3所示。讨论

第七因子缺乏症患者应怀疑延长凝血酶原时间和正常的血栓形成质时间和第七因子的诊断确认具体的分析。病人服用口服抗凝血剂和/或维生素K缺乏应该排除根据病史和在第七因子不足未能改善凝血酶原时间与维生素K .据报道,许多外科手术患者缺乏因子VII耐受性良好,可能没有执行替代疗法,如剖腹产手术,扁桃腺切除术,包皮环切术10]。有人提出,应该如果需要使用替代疗法。没有推荐级别要求剖腹产,我们建议一个初始50%的水平应该达到第七因子半衰期较短的2 - 4小时。替代疗法可以新鲜冷冻血浆的形式但携带体积过载的风险是否需要重复输血。特定要素第七集中可用,但成本是智利的一个限制性因素,即一个特定的剂量是根据重量和七缺陷程度的因素。但是,与血友病患者在一个特定水平的FVIII与出血严重程度这不是真的第七因子缺乏和替代疗法在临床的基础上,给出该短半衰期的第七因子可能需要频繁。女性缺FVII杂合的,有一个显著增加FVII水平在怀孕期间和产后出血原因可能低于预期[11]。在严重FVII缺乏症患者,在我们的案例中,这种提高可能是有限的。Kulkarni et al。12)审查是否FVII预防应该在交付使用。他们分析了62名女性与FVII不足和94名活产1953年和2011年之间。女性接受剖腹产的2.9倍接受预防与阴道分娩相比。与预防产后出血发生在10%的交付与那些没有的13%。5.5%的孕前平均血清FVII水平两组之间的相似和作者得出结论,预防是不必要的。然而,他们建议如果需要重组FVIIa应该可用。

目前的指南建议剂量的90μ手术(g / kg重复每2小时后13]。剖腹产下一个成功交付使用重组FVIIa报道,使用剂量为20μ克/公斤手术前30分钟,然后每三个小时在手术后48小时。由于血栓形成的风险使用重组FVIIa报道,他们每天与伊诺肝素预防血栓形成使用4000 UI皮下注射手术后6小时开始5天(14]。

血小板功能障碍的治疗如Glanzmann与血小板输血的血小板机能不全,这在临床的基础上给出了。然而,重复血小板输血,开发anti-GPIIb / iii a抗体和/或anti-HLA抗体导致血小板耐火度的发展。在这些患者中,重组因子VIIa剂量的90μ克/公斤似乎是一个有效的和相对安全的治疗出血和手术预防(15]。FVIIa输液后,有改善凝块结构,提高抗蛋白水解作用[14和认为协同作用与血小板激活16]。在智利,HLA匹配血小板并不可用,因此HLA抗体的检测不是这些患者的定期评估。同样,没有anti-GPIIb-IIIa抗体的检测,和反应血小板输血是基于出血时间。

Siddiq et al。17)回顾了文献管理和结果在母亲怀孕Glanzmann血小板机能不全;他们发现了三个单中心病例系列和31个详细的案例报告40怀孕35岁女性。产前出血发生在50%的情况下,通常是轻微和黏膜与皮肤的。产后出血发生在34%,二次产后出血发生在24%,经常严重。治疗产后出血的预防和治疗不同,大多数女性收到了血小板输血,有或没有FVIIa重组。他们还报告说,产妇异源免疫血小板发生在73%的妊娠。

使用重组FVIIa已被成功地用于治疗产后出血,尤其是在那些女性在血小板输血未能逮捕出血,由于抗血小板抗体和/或难治性血小板输血(18]。

在我们的病人中,逻辑治疗结合第七因子缺乏和Glanzmann FVII重组血小板机能不全。然而,重组FVIIa的高成本是发展中国家禁止或者病人承担部分或全部的费用。这是使用组合的FFP的原因和血小板输血。我们使用PT监测对治疗的反应;FVII水平在我们医院的使用是不实际的。虽然可以测量FVII水平,样品被发送到另一个中心,结果是5个工作日,这意味着日常监测和治疗调整是不可能的。因此,工党是用作替代疗法的替代测量需求和出血时间同样用于血小板治疗。出血的出血时间预测一个人是否能在手术过程中;无异常出血的病史的病人,术前出血时间缺乏临床效益(19]。然而,它是有用的评估出血性疾病患者血小板功能(20.),在这种情况下,它被用来治疗血小板输血反应的迹象。

病人已经两次输血之前共有10单位血小板14岁,有一个好功能反应血小板输血就是明证的缩短出血时间。我们没有评估血小板输血后增量。使用HLA匹配血小板在智利是不可能的,因此可能是一个参数使用重组FVIIa防止异源免疫的风险。同样,不断监测的同种抗体滴度在怀孕期间是不可能的。

口服八小时氨甲环酸500毫克的剂量是根据使用建议(13]。全身麻醉是用于剖腹产区域麻醉是禁忌出血的风险。子宫收缩剂被使用在第三阶段的劳动推荐。作为重组FVIIa不是用于我们的病人,预防血栓形成是不习惯、出血的风险被认为是大于血栓形成。

压力是很重要的需要多学科的方法来管理这些病人,和刚出生的婴儿,可能会影响到血小板减少二次为继承母亲的同种抗体转移或Glanzmann血小板机能不全,血小板功能障碍除了血小板减少。鉴于Glanzmann普遍存在的异源免疫血小板机能不全和胎儿的严重后遗症,胎儿血小板减少症在所有女性应该考虑这种情况,不管之前血小板输血或可测量的同种抗体孕产妇等离子体(13]。孕产妇同种抗体滴定度上升,血小板refractiveness的发展,或前一个怀孕复杂化胎儿血小板减少所带来的风险增加的不良胎儿结局(18]。

正常怀孕与止血变化有关,所有导致维持胎盘功能和防止过度出血。怀孕期间,凝血因子的浓度第七,第八,第九,X,和十二和血管性血友病因子都大幅上升,伴随着相关增加血浆纤维蛋白原的浓度(21,22]。因子VII怀孕期间可能会增加高达10倍(21]。虽然在我们的例子中FVII水平只略微增加到9%,这可能是足以降低出血的风险。这些变化通常是逆转,五周后交货22]。

4所示。结论

我们提出一种罕见的成功管理的结合严重缺FVII和Glanzmann血小板机能不全,使用FFP和血小板输血作为预防措施,结合氨甲环酸和子宫收缩剂在第三阶段的劳动。密切监测止血的基本测试,PT,出血时间被用来确定替代疗法的必要性。

同意

病人提供了一个了解智利法律建立的书面同意。

利益冲突

作者报告没有利益冲突。

承认

作者要感谢太太安娜玛利亚Palazuelos帮助在写作本文。

引用

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