文摘
怀孕的影响胰肾联合移植受者在以前曾被描述,但经验是有限的。我们描述的情况下胰肾联合移植对三十五岁女性曾经历了1型糖尿病mellitus-complicated肾病。集成多学科小组包括移植团队、肾脏、内分泌学家,产科医生在怀孕期间密切关注进展。血糖和糖化血红蛋白仍在正常范围内,在任何时候,她不需要胰岛素治疗。她经历了恶化肾功能指标,并进行了一个简单,选择性剖腹产thirty-week妊娠。她发表了男性1.18公斤的婴儿,适合妊娠年龄、低体温和呼吸窘迫,这需要插管和通风和eleven-week留在特别的照顾宝宝。在18跟踪婴儿显示正常发展,要么没有恶化移植物的功能。
1。介绍
第一次怀孕的胰肾联合移植(SPKT)的接受者是在1986年报道的(1]。全球越来越多的育龄妇女进行移植,包括SPKT。大多数的数据从怀孕在肾移植患者移植受者来自。在SPKT接受者,骨盆内的两个器官可能带来额外的风险。有母亲和新生儿的风险2,3[可]包括流产、早产、胎儿畸形4),孕产妇肾功能恶化,先兆子痫,感染,和pancreas-graft胰腺炎引起的正常交付5]。
糖尿病是成人患者的肾功能衰竭的主要原因,在选择情况下,胰腺移植自1980年代中期(6]。胰腺移植肾病(有有益的影响7自主神经病变(),8),和周围神经病变9)可能导致改善生活质量(10]。肾功能损害,如继发于糖尿病肾病发生,可能导致性腺的不足与合成不孕。SPKT可以恢复生育能力在糖尿病患者和终末期肾病(11,因此,可以实现成功的妊娠结果(12,13]。
相比,肾移植受者,SPKT接受者有类似的自发流产率和治疗堕胎,但较高的早产、低出生体重、高血压、感染、子痫前症、急性排斥反应和移植物损失在晚年14]。如果怀孕计划,如果风险减少移植后移植物功能至少一年没有拒绝的证据;与正常血压和稳定的免疫抑制剂量(15]。我们目前的计划怀孕的病人。
2。例描述
一个三十五岁女性复杂的病史在6周的妊娠。她有1型糖尿病诊断十岁,由视网膜病变复杂,双边白内障手术,肾病(需要肾脏替代治疗)。六年以前,她接受了SPKT胰腺同种异体移植物在右髂窝款项和肾移植在左髂窝。捐赠巨细胞病毒是积极的,我们的病人是负面的。人类白细胞抗原(HLA)失配没有抗原错配一个HLA-B不匹配,两个HLA-DR不匹配。诱导免疫抑制治疗移植术后状态包括antithymocyte球蛋白和他克莫司,霉酚酸酯和氢化波尼松规定除了标准抗病毒(更昔洛韦)和抗真菌(氟康唑)治疗。复苏移植得平淡无奇,她很快实现normoglycaemia和良好的移植肾的功能,与血清肌酐92更易与L术后第八天。
由于高风险的这些情况下,怀孕计划,在前概念咨询、治疗方法进行了优化。由于胎儿致畸性的风险,霉酚酸酯硫唑嘌呤。怀孕前进一步的免疫抑制剂量稳定。有证据的好功能肾和胰腺移植与血清肌酐146更易/ L与空腹血糖4.1更易/ L。当她有多囊性卵巢综合征长期闭经,她参加了生育服务和所需的激素支持实现怀孕。重组FSH是用来刺激排卵,怀孕单例实现第六周期的治疗。孕酮凝胶(8%)使用直到妊娠14周。在整个怀孕期间,移植团队以及她的肾脏内分泌学家,产科医生有特殊的兴趣高危妊娠密切关注她的进步。
尽管血压正常的孕前,在怀孕九周,她高收缩压和舒张压读数家里监控,确认临床评估。她被诊断出患有妊娠高血压和拉贝洛尔开始治疗,这是uptitrated在怀孕。在11周的妊娠阴道出血发生瞬变,自发地解决。对胎儿健康进行多次扫描,没有注意到胎儿异常包括羊水、胎盘正常结构和功能。眼科检查怀孕期间指出,糖尿病性视网膜病变并没有恶化。他克莫司剂量调整的基础上密切监测槽水平在整个怀孕、强的松和用药剂量保持稳定。他克莫司含量稳定在6 - 10的怀孕和公认的目标范围内。血糖监测、空腹血糖和串行糖化血红蛋白(HbA1c)水平在怀孕期间都在正常范围内。胰岛素治疗是不需要在任何阶段之前,期间或之后怀孕。
血清肌酐稳定之前,在整个怀孕怀孕但稳步增加。她经历了肾功能恶化在26周的妊娠和被监控。肌内倍他米松提高胎儿肺成熟度管理在此承认。肾指数是暂时性的稳定,但由于进一步恶化的交付计划30周,三天的妊娠。她接受了选择性剖腹产手术硬膜外麻醉下(Pfannenstiel切口),由当地产科医生协助下从原始移植外科医生监测移植。这个过程是简单的,没有观察到移植肾功能恶化。
她发表了男性婴儿7和9的阿普加分数五到十分钟,分别。出生体重是1.18公斤,适合孕龄胎儿出生体重百分位数。他体温过低的,并呼吸窘迫的证据,这需要插管和通风,并被特殊照顾婴儿单元,在那里他呆了11周。出院回家后,婴儿没有进一步的并发症。交货后,我们的病人经历了发展的高血压是暂时性的,需要添加氨氯地平三天。这后,她于不稳定血压,和所有降压药都停止了。18的观察,她没有证据表明高血压。
3所示。讨论
多胎妊娠在SPKT收件人已报告,包括那些需要辅助生殖技术(16),如在我们的案例中。总的来说,SPKTs觉得能够提供足够的代谢支持整个怀孕(17]。觉得这些怀孕的风险很高,需要密切监测与综合多学科从医疗保健专业人士(18,19)包括肾脏学、妇产科、内分泌学和儿科学(20.]。贪污的风险损失或不良妊娠结果是最高的在移植后第一年(15),病人应该在贪污的风险损失,建议产妇发病率和孕产妇死亡率。避孕的重要性,以便移植后,应强调在计划怀孕的11]。
移植排斥的风险之间的平衡和免疫抑制药物的潜在致畸效应必须被击中。重要的是,免疫抑制水平不足可能会导致急性同种异体移植物排斥反应(2]。环孢霉素是传统的经纪人的选择,但他克莫司等更新的代理现在经常使用的,就像在我们的案例中。Tacrolimus-based方案继续携带一个早产的风险,早产、低出生体重、IUGR类似于其他免疫抑制剂(21怀孕期间使用),但总体感觉是安全的(22,23]。霉酚酸酯是绝对禁忌在怀孕期间由于结构畸形的发生率高(24]。正是出于这个原因,我们的病人用药转变,这已被证明是nonteratogenic [25,26]。
怀孕会影响肝细胞色素P450系统合成血清他克莫司的波动水平(27),这可能导致怀孕(他克莫司的需求的增加28),频繁监测槽水平在怀孕期间进行适当调整剂量。他克莫司毒性可能导致血清肌酐水平升高和高血压29日),但这是在这种情况下没有看到在任何阶段。在产后,药物含量显著增加,继续密切监测是建议。跟踪期间,他克莫司需求迅速减少在我们的例子中,密切监测,她没有任何证据表明他克莫司的毒性。大多数报告病例SPKT仍normoglycaemic怀孕期间,和妊娠期糖尿病之前已经报道过了,尤其是在那些对他克莫司和强的松(30.]。在这种情况下,胰腺功能之前是正常的怀孕,在怀孕期间和产后时期。虽然在解剖学上移植不可能损害胎儿下降和阴道分娩,分娩的多数SPKT接受者剖腹产的比率(31日]。在我们的例子中,联合决定剖腹产下计划交付与一位经验丰富的移植外科医生可以在发生任何并发症,建议在国际准则(32]。
这种情况下强调在管理中遇到的困难怀孕SPKT收件人包括计划怀孕的需要,确保免疫抑制剂量稳定,监测移植肾功能和交货计划的重要性。尽管这次怀孕的多个在管理工作中遇到的问题,它是成功的整体良好的孕产妇和胎儿的结果,尽管早产。为了实现成功的妊娠结局,我们建议一个集成的、多学科小组包括内分泌学、肾脏学,产科,和移植外科医生共同管理此类案件。