文摘
既存的主动脉疾病会加重怀孕期间生理血流动力学变化发展。大型学术机构、血管炎的病人远程历史面对第二个三个月怀孕增加主动脉扩张和主动脉瓣闭锁不全。广泛的产科讨论包含产妇心脏风险继续妊娠和胎儿从母体心脏干预风险。这个病人需要终止妊娠,以避免进一步加快手术并发症和主动脉瓣修复。
1。介绍
严格的产前护理孕妇与潜在的心脏疾病是必要的。刘易斯和Drife报道心脏病是第二个最常见的孕产妇死亡原因在英国从2000年到2002年(1]。最近的证据显示主动脉夹层的固有风险从怀孕前即使没有心脏的历史(2]。女性与已知恶化主动脉扩张或主动脉瓣闭锁不全是患心脏衰竭,破裂,或怀孕期间主动脉夹层1]。
怀孕期间生理血流动力学变化可以使心血管疾病。通常情况下,随着胎龄的增加,心输出量和血管内卷继续上升。既存的主动脉疾病患者,这些变化增加动脉瘤形成或解剖的风险。在劳动、心输出量进一步提升,其余主动脉(中断的可能性3]。因此,一些病人进行早期终止妊娠或剖腹产(取决于病人的情况下或偏好),以防止进一步的风险。
2。情况下
一个32岁的经产妇送给很大学术机构提供子宫内怀孕。她小时候被诊断为结节性多动脉炎,治疗与甾体和非甾体类抗炎药物。在她十几岁的时候,她没有她疾病的复发。然而,在她怀孕之前3年在此之前指数表示,病人胸痛mid-trimester后期开发的。当时的评估显示主动脉瓣闭锁不全和主动脉扩张。她是故意由早产剖腹产在30周避免血液动力学应该怀孕继续恶化。病人被放在产后口服避孕药但又发现怀孕了。
而接受护理的产妇胎儿医学专家在外部机构怀孕,MRI显示主动脉扩张,恶化进展从基线到4厘米5.1厘米。涉及的扩张不仅主动脉根,但也对肺动脉流出道的水平,和一个15厘米的降主动脉(图1)。另外经胸廓的超声心动图显示新的温和的心室功能正常的主动脉瓣闭锁不全,正常的心房大小和正常二尖瓣。病人开发逐步恶化胸痛和呼吸困难症状,她与她的日常生活活动。也被诊断患有高血压后,她开始在β-受体阻滞药。由于她的心脏地位下降和对急性主动脉夹层或破裂,她被称为我们的医疗中心进行进一步细致谨慎评估妊娠。
(一)
(b)
病人和她的丈夫被广泛建议继续妊娠的风险与终止妊娠(上)通过引产术或扩张和疏散(d和e),与随后的主动脉瓣修复。心胸外科麻醉学、心脏病和服务参与讨论与病人和她的产科医生。一个普遍的共识是进行d和e堕胎心胸外科手术室中可以应该病人术中心脏呼吸困难的经验。
第一天在医院,病人收到一封intrafetal地高辛注入和宫颈渗透扩张器放置。在医院的第二天,她收到了经验性抗生素治疗自发性细菌性心内膜炎预防和被送往手术室。一般气管内麻醉在类似的方式管理非孕患者动脉瘤。β-受体阻滞药、静脉注射液,narcotic-based慢诱导麻醉进行维持血流动力学稳定,防止突然低血压或反射性心动过速4]。侵入性线被放置在病人睡着了和血液制品是在房间里开始之前。与心胸团队待命时呼吸困难,常规超声指导下执行d和e。
术后,病人被心脏监测。她开发了一个孤立的,瞬态集胸痛后数小时内操作,解决自发没有心电图变化。钙通道阻滞剂被添加到方案优化她血压。病人在医院4天出院回家。放电之前,她又建议使用更有效的和长期的避孕方法,包括宫内节育器,以防止未来的怀孕。
在随后的几个月后,d和e,病人接受了两个独立的操作来取代她的升、降主动脉和插入一个机械主动脉瓣。她术后并发乳糜胸的复杂化发展,脾裂伤,结肠炎梭状芽胞杆菌。主动脉的病理报告显示烧毁的主动脉炎支持前诊断为血管炎(图2)。
(一)
(b)
3所示。评论
这种情况下地址主动脉疾病的进展史的孕妇潜在的血管炎。大多数情况下怀孕的主动脉扩张涉及马凡氏综合征(MFS)。一项研究评估孕产妇和胎儿的结果与MFS 14孕妇,与连续随访超声心动图。两个女人需要手术矫正的动脉瘤和主动脉瓣替换;一个阴道分娩的几小时内,另一个产后8周。报告发现,女性主动脉扩张< 40毫米容忍怀孕与孕产妇和新生儿的结果好,而女性心脏代谢失调或主动脉扩张> 40毫米(在这个病人的情况下)应该被建议避免怀孕(5]。
而终止妊娠的d和e本身固有的麻醉和手术的风险,他们已经被证明是远低于足月妊娠的风险。例如,在美国,估计出生后孕产妇死亡率是7.06/100000比0.567/100000毕竟怀孕终止妊娠(6),后者增加到8.9/100000前> 21周(7]。相比之下,共同海损后死亡率选择性胸主动脉瓣修复任何普通患者约为3% (8]。这个病人,顶级的风险在很大程度上抵消怀孕的风险继续给她和主动脉扩张恶化症状。进一步降低风险在这种情况下,宫颈准备通过渗透扩张器插入天前过程减少发病率(特别是宫颈撕裂伤,子宫穿孔,不全流产)。Intrafetal地高辛注入促进皮质骨软化和更柔韧死亡胎儿组织促进完成疏散(9]。此外,超声指导过程中最大化d和e安全(9]。
尽管前列腺素可以作为替代的手段,存在风险与压力相关的劳动的先前存在的心脏病。在一个正常的怀孕,在收缩(心输出量增加到51%3)和一个额外的10 - 20立即产后(百分比10]。这些重大变化导致患者的主动脉压力已经恶化的扩张和不足,进一步损害的风险增加。因此,d和e患者人群仍然是一个更安全的选择。
研究表明,怀孕前应该进行手术修复在患者主动脉疾病,以防止过度的母亲和胎儿的风险。在怀孕期间使用心肺旁路,合成nonpulsatile产妇血液流动,使胎儿子宫胎盘机能不全,导致深低体温,增加早产的风险和交付(11]。孤立的情况下展示了成功的可能性,主动脉瓣和主动脉弓在怀孕早期修复。例如,一项研究详细怀孕Marfanoid女人接受了成功的主动脉瓣和拱修复在17周(由于主动脉扩张6.9厘米),能够提供一个健康足月的婴儿(12]。其他报告指出,如果心脏手术是怀孕期间表示,和产妇条件许可,最佳时间是胎儿生存所以剖腹产后可以并发地执行(11]。
与主动脉扩张恶化我们的病人在怀孕早期,有担心产妇条件可能不会容忍准管理,直到胎儿变得更加成熟。有一些讨论最好的外科干预。因为胎儿previable,我们认为预防主动脉支架放置或主动脉移植修复。另外,立即终止妊娠可能会减轻孕产妇妊娠风险进展。缺乏建立指导方针在当前文学,我们跟着病人偏好,然后第一个d和e。
决策的主要因素是迅速发展的主动脉疾病和潜在的迫在眉睫的心血管事件。病人决定她想继续怀孕,一个广泛的多学科方法需要解决的护理计划:敷衍了事的措施如主动脉支架位置加上透视和辐射对胎儿的风险与涉及心肺旁路手术校正与准管理只要可行。这些决定绝不是静态的,孕产妇和胎儿健康最终规定的保健计划。
怀孕会导致生理血流动力学变化,可能是危险的,甚至可以设置的禁忌既存的主动脉疾病。这些病人应该建议在有效和长期活跃生育控制选项来防止意外怀孕。这些病人和未来的胎儿的安全,产妇条件应该是优化的前概念。怀孕时,参数可以是必要的保护孕产妇健康和加快修复,鉴于怀孕自然会进步的潜在疾病,可能导致产妇死亡。怀孕期间可以接受手术的病人,他们这样做胎儿有重大关联的风险。最终,一个多学科的方法是必要的,以确定每个病人的愿望和适当的管理。
确认
作者感谢理查德•Shemin m . D .(心胸外科手术),迈克尔·什拜因m . D .(病理)和克里斯蒂娜Charles-Schoeman, m . D。m . s .(风湿病学),他们密切参与照顾这个病人。没有获得资助。